Obra/ Delegación: XXXXXX Fecha: XX /XX/ 201X

1. DATOS DEL ACCIDENTE

Nombre del accidentado:
Edad:
Profesión: Categoría:
Años en el puesto:
Actividad:
Empresa: Cobra Perú S.A. Empresa Colaboradora:
Fecha del accidente:
Lugar del accidente: Av. Salaverry / Av. Piura - Distrito de Chiclayo
Provincia/ País: Chiclayo- Perú
Hora: Hora de la jornada:
OOTT/ Delegación:
Cliente:
Mando:
Jefe de obra:
Testigos del accidente: Jornadas Perdidas:
2. DATOS DEL ACCIDENTADO
Parte del cuerpo lesionada:
Diagnóstico médico:
Centro médico que le atendió:
Requirió Hospitalización: Si No
FORMACIONES HABILITACIONES

Duración Fecha Tema Duración Fecha

Tema FECHA
(horas) Reciclaje (horas)
3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
3.1 Antecedentes
3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
3.2 Descripción del accidente
3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
3.3 Equipos de protección
EPP´s

EPP Fecha de Fecha última Fecha Características Norma

entrega reposición revisión
 3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
3.3 Equipos de protección

Protección colectiva

Protección Fecha de Fecha Características Norma

entrega Instalación

-
3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
3.4 Línea del tiempo (los pasos depende del análisis del accidente)

Mes
Mes hora

hora

Mes

hora

3
Febrero 09, 2015
14:30hrs

1 5
FIN

2 4 6

Mes
Mes
hora hora
4. Comisión de investigación
4.1 Componentes
5. ANALISIS CAUSA RAIZ

5.1 ÁRBOL DE CAUSAS (Los hitos o respuestas dependerá a los “porqués” del análisis

Evento No Deseado Causa Técnica

Hipótesis Aceptada Causa Humana
Hipótesis Descartadas Causa Organizativa
7. MEDIDAS PREVENTIVAS A APLICAR A RAÍZ DE ESTE ACCIDENTE

Item Que Quien Cuando Estatus

3….
8. FOTOGRAFIAS DEL ACCIDENTE (SIMULACIÓN)
8.1. FOTOGRAFIAS DEL ACCIDENTE (SIMULACIÓN).