ENFERMEDAD

ULCEROSA PÉPTICA
 DEFINICIÓN
 Son defectos focales de la mucosa gástrica o duodenal que
se extienden hasta la submucosa o hasta una capa más
profunda.

 Pueden ser agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio

entre la acción ácido péptico y la mucosa.
  
Aspectos fisiopatológicos y etiológicos

 Varios factores, la gran mayoría se debe a infección por H.

pylori o uso de AINE o ambos.
 Otras anomalías que la causan son: Sx de Zollinger-Ellison
(gastrinoma); hiperfunción o hiperplasia de células G del
antro; mastocitosis sistémica; traumatismos; quemaduras
(Cushing); estrés fisiológico intenso (Curling); tabaquismo;
alcoholismo y tensión psicológica.
 Infección por H. pylori

90% de los pacientes con ulceras duodenales y 70-90% con

úlceras gástricas

Mecanismos mediante los que H. pylori daña la mucosa gástrica

Efectos locales
Síntesis de toxinas
vac A
cag A

Efectos sobre la respuesta inmunitaria

Síntesis de citocinas
Síntesis de IL-8
Reclutamiento de células inflamatorias
Liberación de mediadores inflamatorios
Producción de Ig
Efecto sobre la secreción de ácido
Hipergastrinemia que podría incrementar la masa de células parietales
Hipoclorhidria inicial
Hiperclorhidria subsecuente
Elevación de niveles séricos de gastrina
Reducción de los niveles de somatostatina en antro gástrico
Incremento de niveles de N-metilhistamina en fondo gástrico

Efectos sobre la secreción duodenal de bicarbonato

Reducción de la secreción de pacientes infectados por H. pylori

Pacientes con úlcera duodenal secretan más ácido

que los que tienen úlcera gástrica
  Tipo I de Jonson. – Es la más común, se localiza en la incisura
angular de la curvatura <, en proximidad al sitio de unión
entre el antro y el cuerpo del estómago. Estos pacientes casi
siempre tienen secreción de ácido normal o disminuida.
 Tipo II. – Relacionada con la enfermedad ulcerosa duodenal
activa o latente.
 Tipo III. – Se ubica proximal al píloro.
La II y la III se relacionan con secreción de ácido elevada.
 Tipo IV. – Cerca de la unión gastroesofágica y se relaciona con
producción de ácido normal o disminuida. I y IV tienen
debilitadas las defensas de la mucosa.
 Tipo V Inducida por medicamentos
 Los factores que contribuyen a un riesgo mayor de
complicaciones GI por AINE son:
 Edad >60 años
 Cuadro GI previo
 Dosis altas de AINE
AINE en la enfermedad ulcerosa péptica
 Uso concomitante de esteroides o Tx anticoagulante
 Tabaquismo, estrés y otros factores

 El tabaquismo incrementa la secreción de ácido gástrico y

el reflujo duodenogástrico. Disminuye la producción
gastroduodenal de prostaglandinas y la producción
pancratoduodenal de bicarbonato.
 El uso de cocaína pura (crack) se ha relacionado con el
padecimiento de úlceras pépticas yuxtapilóricas con
propensión a la perforación.
 Manifestaciones clínicas
 En el 90% dolor abdominal de tipo quemante en el epigastrio
que no se irradia.
 Otros signos y síntomas son naúseas, distensión, pérdida
ponderal, prueba positiva de sangre oculta en heces y
anemia.
 En la ulcera duodenal. – (2 veces más común en hombres que
en mujeres) el dolor se presenta 2 a 3 horas después de una
comida y durante la noche.

 Úlcera gástrica. – (los pacientes son 10 años mayores que

aquellos con úlcera duodenal). El dolor es más común
durante el consumo de alimentos y es menos probable que
despierte a los pacientes durante la noche.
 DIAGNÓSTICO
 Pacientes mayores de 45 años con síntomas se deben someter
a endoscopía de tubo digestivo superior, al igual que los que
presenten síntomas de alarma sin que importe la edad.

 Todas las úlceras gástricas se deben someter a biopsia, al igual

que la gastritis de cualquier distribución, para descartar
infección.

 Para descartar gastrónoma realizar determinaciones de la

gastrina basal en suero.
 Complicaciones

 Las más comunes: sangrado, perforación ,

obstrucción y tenebración
 SANGRADO
 La úlcera péptica sangrante se presenta con melena o
hematemesis, o ambas.
 DX: La aspiración nasogástrica confirma el Dx de hemorragia GI
superior.
 La endoscopía para diagnosticar la causa del sangrado y
determinar la necesidad de TX hemostático.
 Las modalidades endoscópicas más comunes para hemostasia
son la inyección de adrenalina y electrocoagulación.
 La persistencia del sangrado o su recurrencia tras el TX
endoscópico es una indicación para la intervención quirúrgica.
 PERFORACIÓN
DX: Se presenta como un abdomen agudo.
 A la exploración hay resistencia involuntaria y signo de rebote.
En la Rx de tórax se encuentra aire libre en el 80% de los
pacientes.
 En primer lugar sobreviene una peritonitis química por efecto
de las secreciones gástricas o duodenales, o ambas, pero pocas
horas después se transforman en una peritonitis infecciosa.
TX: Una vez establecido el Dx se reanima con soluciones
isotónicas y se le conduce al quirófano.
 OBSTRUCCIÓN
 Se presenta en menos de 5%.
 Se debe a enfermedad duodenal o prepilórica y puede ser
aguda (por inflamación o disfunción peristáltica) o crónica (por
cicatrización).
CC: Vómito de contenido gastro biliar. Puede cursar con alcalosis
metabólica intensa hipopotasémica e hipoclorémica.
Dolor generalizado, mal localizado, cólico, intermitente. Puede
haber pérdida ponderal intensa.
DX: se confirma con endoscopía.
TX: aspiración nasogástrica, solución IV, restitución de electrolitos
y medicación antisecreción.
 Tx médico

 Dejar de fumar, evitar el consumo de alcohol y AINE.

 Si la prueba inicial para H. pylori resulta negativa, tratar con
bloqueadores de receptores de H2 o inhibidores de la bomba
de protones.
 El sucralfato y misoprostol podrían ser efectivos.
 El Tx antisecretor se suspende después de 3 meses si el
estímulo ulcerógeno se elimina.
Regímenes de Tx para infección por H. pylori
Terapia triple con bismuto
Bismuto, 2 tab, a 4 veces al día
Metronidazol, 250 mg, 3 veces al día
Tetraciclina, 500 mg, 4 veces al día

Terapia triple con IBP (inhibidores de la bomba de protones)

IBP, 2 veces al día
Amoxicilina, 1000 mg, 2 veces al día
Claritromicina, 500 mg, 2 veces al día
O
Metronidazol, 500 mg, 2 veces al día

Terapia cuádruple
IBP, 2 veces al día
Bismuto, 2 tab, a 4 veces al día
Metronidazol, 250 mg, 3 veces al día
Tetraciclina, 500 mg, 4 veces al día
 Tx quirúrgico

 Indicaciones:
 Sangrado. - Causa más frecuente de muerte relacionada
con úlcera.
 Perforación
 Obstrucción
 Falta de respuesta al Tx (12 semanas)
 Falta de cicatrización
 CAUSAS DE FALLA AL TRATAMIENTO MÉDICO

1. Cáncer

2. H. Pylori Peristente

Organismos resistentes

Falta de apego al tratamiento

3. Uso de AINES o A.A.

4. Transtornos de la motilidad

5. Sx Zollinger -Ellison
 Vagotomía superselectiva (VSS)

 Conocida como vagotomía de células parietales o

vagotomía gástrica proximal.
 Consiste en seccionar la inervación vagal de los dos
tercios proximales del estómago.
 Disminuye la secreción total de ácido gástrico entre 65 y
75%
 El vaciamiento de sólidos se mantiene normal, y el de
líquidos puede estar normal o incrementarse debido a la
disminución de la distensibilidad gástrica por pérdida de
los reflejos de relajación receptiva y adaptación.
 Vagotomía y drenaje (V + D)

 La piloroplastía que se realiza con mayor frecuencia es la tipo

Heineke-Mikulicz, que cierra una incisión transpilórica
longitudinal en sentido transverso.
 Otras técnicas útiles son las piloroplastías de Finney y de
Jaboulay. Estas técnicas más extensa o complican la resección
gástrica distal subsecuente o incrementan su riesgo.
 Desventaja: efectos colaterales característicos (10% de los
pacientes sobreviene vaciamiento gástrico acelerado, diarrea
o ambos).
 Vagotomía y antrectomía (v + A)

 Ventajas. – tasa extremadamente baja de recurrencia de

úlcera y la posibilidad de aplicarla a muchos pacientes
afectados de enfermedad ulcero péptica complicada.
 Desventajas. – tasa de mortalidad ligeramente mayor en
comparación con VSS y V + D.
 Después de la antrectomía se podría reestablecer la
continuidad GI con una gastroduodenostomía tipo Billroth I o
una gastroyeyunostomía en asa tipo Billroth II.
 La intervención en Y de Roux es excelente para evitar que el
contenido duodenal entre al estómago y esófago.
 Gastrectomía distal
 La gastrectomía distal sin vagotomía es el procedimiento
tradicional de elección para tratar la úlcera gástrica tipo I.

La reconstrucción se puede realizar con las técnicas de Billroth I

(preferida) o Billroth II.

En úlceras tipo II y III o cuando hay un mayor riesgo de

recurrencia ulcerosa se realiza vagotomía troncal adicional.
Opciones quirúrgicas p/Tx de la enfermedad ulcerosa
duodenal y gástrica
Indicación Duodenal Gástrica
Sangrado 1. sutura hemostática 1. Sutura hemostática y
biopsia
2. sutura hemostática, V + D 2. Sutura hemostática,
biopsia y V + D
3. V + A 3. Gastrectomía distal
Perforación 1. Parche 1. Biopsia y parche
2. Parche, VSS 2. Excisión en cuña, V + D
3, parche, V + D 3. Gastrectomía distal
Obstrucción 1. VSS + GY 1. Biopsia; VSS + GY
2. V + A 2. Gastrectomía distal
No tratable 1. VSS 1. VSS y excisión en cuña
/no cicatriza
2. V + D 2. Gastrectomía distal
3. V + A  
 Bibliografía
 John L. Cameron. Current Surgical Therapy. 9th edition. Ed.
Mosby. Chapter: The Stomach pg. 81-88. Baltimore
Maryland. 2008.
 
 F. CHARLES BRUNICARDI, et. Schwartz Principios de cirugía.
Volumen Il. Octava edición. Editorial McGraw-Hill. México,
2006.