ANESTESIA PARA LESIONES

VASCULARES
CEREBRALES
Marcoantonio BARRIENTOSPOLANCO
MR ANETESIOLOGÍA
HNHU
 ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE ANEURISMAS
CEREBRALES

1. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LOS ANEURISMAS

CEREBRALES.

Los aneurismas son dilataciones

vasculares anormales, en las que el vaso
original ha perdido sus capas elásticas.

En general los aneurismas cerebrales se ubican

en áreas de bifurcación de los troncos
arteriales principales.
Se clasifican según su forma en saculares (los
más comunes), fusiformes y multilobulados.

La HSAa, representa el 5% de todos los

accidentes cerebrovasculares.

Estudios muestran una incidencia de 1 a 5% de

aneurismas en la población general y más de
90% son menores de 10 mm.
Aumento de la PIC, cefalea, meningismo
y grados variables de compromiso
neurológico.

Se recomienda tener un alto índice de

sospecha y confirmar el diagnóstico con
TACc sin contraste (sensibilidad cercana al
100%, en las primeras 72 horas).
3. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS.
La tendencia actual es hacer el clipaje o
embolización temprana de los aneurismas (antes
de 72 horas), lo que busca impedir el
resangrado al excluir el aneurisma de la
circulación.
4. Complicaciones
sistémicas

5. Tratamiento de exclusión para aneurismas cerebrales.

Principios del siglo XX se describen los primeros casos de

tratamiento quirúrgico y clipaje de un aneurisma intracerebral
y del tratamiento endovascular puro para un aneurisma
cerebral.
Debe considerarse preferir cirugía de clipaje en pacientes con
hematomas intraparenquimatosos grandes (> 50 mL) y
aneuris- mas de la arteria cerebral media, así como se
considerará tratamiento endovascular para pacientes mayores
de 70 años, pacientes con mal estado clínico y aneurismas del
ápex de la arteria basilar.
La valoración preanestésica documentará el tiempo de
evolución de la HSAa, el grado clínico y estado neurológico
actual, la magnitud del sangrado valorado en la tomografía
cerebral y la presencia de cualquier complicación relacionada
con la HSAa.

Se valorarán las comorbilidades previas, el estado físico

general, fármacos de uso actual y otros antecedentes de
relevancia.
6.2 Manejo intraoperatorio e inducción
anestésica.

Una de las metas generales del tratamiento incluye el

mantenimiento de la estabilidad hemodinámica, evitando
cambios mayores de la presión transmural (PTM), que de
aumentarse favorecen la ruptura del mismo. La PTM es
homóloga al valor de PPC.
6.3 Manejo del edema cerebral durante el
transoperatorio
6.4 Mantenimiento anestésico

La anestesia balanceada en la que se utilizan dosis sub MAC

de anestésicos inhalados y opioides es confiable.

El perfil farmacológico cambia con cada uno de los gases y los

efectos vasodilatadores directos son mayores y en orden
decreciente con desflurano, menores con isoflurano y el
menos vasodilatador es el sevoflurano. Por esto no se
recomienda el uso de desflurano en neuroanestesia aún a
dosis sub MAC.
El propofol tiene un efecto reductor del consumo de
oxígeno cerebral regional. No presenta efecto
vasodilatador directo. Los opioides en general presentan
mínimos efectos sobre el FSC y consumo metabólico
cerebral de oxígeno. Bajo estas condiciones, la TIVA
permite condiciones quirúrgicas bastante cercanas al
ideal.

Parece ser apropiado mantener

niveles de hematocrito entre el
30 a 35% en pacientes con HSAa.

Es aconsejable utilizar relajantes neuromusculares desde

la inducción.
6.5 MONITORIZACIÓN PERIOPERATORIA.
Se iniciará con el uso de monitoreo básico y
mínimamente invasiva

6.7 MONITORIZACIÓN
6.6 MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA
INVASIVA Electroencefalografía continua
Presión arterial Saturación del bulbo de la
invasiva. Catéter yugular Presión tisular de
Gasometría arterial intermitente
venoso central oxígeno (PtiO2)
Espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS)
Presión intracraneal
Doppler transcraneal
Potenciales
evocados
6.8 Uso del clipaje temporal y manejo de la
ruptura intraoperatoria de un aneurisma cerebral

Comúnmente se acompaña de un aumento abrupto de la

tensión arterial y sangrado masivo local. La utilización de bolos
de inductores como tiopental o propofol para reducir la
tensión arterial y disminuir al mínimo el consumo cerebral
regional de oxígeno, comprimir la arteria carótida ipsilateral o
la aplicación de bolos de 1 a 2 mg/k de adenosina, pueden
ayudar a este objetivo.
7. DESPERTAR
POSTOPERATORIO.

8. APROXIMACIÓN ANESTÉSICA PARA LA EXCLUSIÓN

DE ANEURISMAS CEREBRALES POR VÍA
ENDOVASCULAR
8.1 Evaluación pre anestésica

Es importante valorar las características radiológicas de la

lesión a tratar.

En general, en pacientes que tengan en el preoperatorio un TP

o TPTa mayor a 1.5 veces el control (por uso de HNF o
dicumarínicos) o plaquetas inferior a 50,000 se postergará el
procedimiento hasta corregir estas alteraciones.
8.2 Tipo de
anestesia

Las intervenciones pueden hacerse con paciente bajo

diversos
grados de sedación, así como con anestesia general.

Las combinaciones posibles incluyen varios grupos de

medicamentos como propofol (TCI), opioides de acción corta
o ultra corta y dexmedetomidina.
8.4 Monitorización intraoperatoria
La magnitud del procedimiento implica la necesidad de la
utilización una monitorización anestésica
de
mente idéntica afundamental-
la de los procedimientos abiertos
8.5 Inducción de la anestesia
Se tendrán fundamentalmente las mismas directrices que
para
la inducción en cirugía abierta
8.6 Mantenimiento de la anestesia.
La anestesia se mantendrá con una combinación de
medicamentos que altere poco o mejore las condiciones
de perfusión cerebral como la anestesia endovenosa total
con propofol y remifentanil o la balanceada con sevorano
o isofurano más remifentanil a dosis sub MAC del gas.
Mantener la antigoagulación en los rangos apropiados
es absolutamente necesario pues la complicación más común
de los procedimientos neurointervencionistas es con mucho la
presentación de fenómenos tromboembólicos arteriales.

8.7 Tratamiento de las complicaciones durante

el procedimiento endovascular
En casos de complicación oclusiva se procede a aumentar la
tensión arterial, como ya se ha descrito y bloquear la res-
puesta agregante plaquetaria con inhibidores de glucoproteína
IIb/IIIa por vía endovenosa como el abciximab (bolo de 0.25
mg/k, seguido de infusión continua a 0.125 mg/k/m, con un
máximo de 10 mg por minuto) o tirofiban.
ANESTESIA PARA MALFORMACIONES VASCULARES
CEREBRALES

Definición

Las malformaciones vasculares, son alteraciones del desarrollo

de algunos de los vasos sanguíneos del sistema nervioso
central, incluyen una serie de lesiones vasculares con
diferentes características patológicas, manifestaciones clínicas,
tratamientos y pronóstico, entre las que están las
malformaciones arteriovenosas, angiomas venosos,
telangiectasias capilares y fistulas arteriovenosas.
Malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV).
1. Características y etiología de las
malformaciones
arteriovenosas cerebrales (MAV).
Esta estructura, genera una derivación sanguínea
de baja resistencia y alto fujo que produce
disminución de la presión de perfusión cerebral del
tejido sano a su alrededor (fenómeno de robo),
con una disminución de la presión intraluminal en
las arterias nutricias y elevación de la presión en el
componente venoso que predispone a un riesgo
de ruptura de la MAV.
En condiciones patológicas de hiper o hipotensión crónica se
desplazará la curva a la derecha o a la izquierda para adaptarse
a la condición causal; sin embargo si la alteración de perfusión
es muy severa se excederán los límites de la autoregulación
con el riesgo de isquemia o hiperperfusión del tejido cerebral
afectado.
4. Manifestaciones clínicas y Diagnóstico

Generalmente las malformaciones arteriovenosas cerebrales

que son sintomáticas lo son entre la segunda y la cuarta
década de la vida, aunque pueden presentarse como un ictus
hemorrágico en la niñez.

En general, las MAV se manifiestan de 4 maneras que son la

hemorragia intracraneal, convulsiones, cefalea o por un
déficit neurológico focal.
Tratamiento
Se confirma que el resultado clínico de pacientes asintomáticos
con una MAV es mejor con tratamiento médico exclusivo que
con cualquier intervención quirúrgica.
Para lesiones que han sangrado o son sintomáticas por otra
causa está generalmente indicado llevar a tratamiento según la
clasificación de Spetzler-Martin de la MAV
MANEJO ANESTÉSICO.
Las metas generales del tratamiento incluyen el mantenimiento
de la estabilidad hemodinámica, mantener al paciente lo más
cerca posible de la homeostasia, ofrecer condiciones favorables
para la cirugía y proveer protección cerebral para minimizar
las consecuencias de posibles fenómenos isquémicos.

CONSIDERACIONES PRE QUIRÚRGICAS

La valoración pre anestésica documentará el estado actual del
paciente, historia de la MAV, características de la
mal- formación, compromiso de zonas
elocuentes, tratamiento elegido, se valorará si ya ha
sido intervenida (procedimiento endovascular previo),
antecedentes médicos y medicamentos usados.
INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
El manejo de la vía aérea tendrá por objetivo mantener
normoxemia y normocapnia en forma estricta, puesto que la
hipoxemia e hipercapnia causan aumento de la PIC,
asegurando la vía aérea con la intubación orotraqueal.

Los relajantes musculares no despolarizantes no tienen

efecto sobre la PIC o el flujo sanguíneo cerebral.

Una vez se asegura la vía aérea, se procede a colocar el

monitoreo invasivo y recomendamos el uso del bloqueo de
cuero cabelludo para el tratamiento anestésico
intraoperatorio.

En cuanto a la técnica anestésica, puede ser usada tanto

la anestesia general balanceada como la endovenosa
total (TIVA) con propofol y opioides.
MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL TRANSOPERATORIO
La terapia hiperosmolar con solución salina hipertónica o
manitol se administrará con el propósito de reducir el agua
cerebral, minimizar el edema regional y mejorar las
condiciones de exposición quirúrgica.

La restricción hídrica ha sido utilizada en pacientes

neuroquirúrgicos para evitar edema y tensión cerebral.
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS EN EL POSTOPERATORIO
La aparición de un nuevo défcit neurológico, posterior al
tratamiento endovascular o quirúrgico de MAVc, con una nueva
hemorragia o infarto cerebral concomitante está ampliamente
descrito en la literatura