HISTORIA CLINICA NEONATAL

JOSE DURAN PICON

MED PEDIATRA HUEM
 ES UN DOCUMENTO
PERSONALIZADO SOBRE EL ESTADO
DE SALUD DE UN PACIENTE RECIEN
NACIDO, SE TRATA DE UN MODELO
DE RESGITRO DE DATOS DONDE SE
RECOGE TODA LA INFORMACION
POSIBLE DE MANERA ESQUEMATICA
ADEMAS DE LOS DATOS CLINICOS QUE
TENGAN RELACION CON SITUACION ACTUAL
DEL PACIENTE SE INCORPORAN LOS DATOS DE
ANTECDENTES FAMILIARES , LOS HABITOS DE
ESTOS Y TODO AQUELLO VINCULADO CON LA
SALUD BIOPISCOSOCIAL
INCLUYE EL PROCESO EVOLUTIVO,
TRATAMIENTOS Y REAHABILITACION, ADEMAS
INCLUYE DOCUMENTOS, PROCEDIMIENTOS

LA HISTORIA CLNICA ES UN DOCUMENTO

VALIDO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO Y
LEGAL.
PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

IDENTIFICACION : - nombre, edad, genero, fecha de

nacimiento,número de identificación
ANAMNESIS : Es la información surgida de la entrevista
clínica proporcionada por la madre del RN
EXPLORACION FISICA : A través de la inspección,
palpación , percusión y aoscutación del RN
ANTECEDENTES

ES IMPORTANTE EVALUAR EN El INTERROGATORIO

TODOS AQUELLOS FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR
EN LA EVOLUCIOON DEL NEONATO, LOS CUALES SE
DIVIDEN EN:

* Pregestacionales
* Prenatales
* Intranatales
* Posnatales
PREGESTACIONALES
* PADRES Y HERMANOS

• ESCOLARIDAD Y CONDICION SOCIOECONOMICA DE LOS PADRES

• HABITACION O VIVIENDA
• ESTADO NUTRICIONAL DE LA MADRE
• ANTECEDENTES DE TABAQUISMO, ALCOHOLISMO U OTRAS
SUSTANCIAS
• ANTECEDENTES PATOLOGICOS
• ANTECEDENTES GINECO OBSTETRAS, ENFERMEDADES
TRANSMISION SEXUAL
•
PRENATALES

GRUPO Y RH DE LOS PADRES

CONTROL PRENATAL
ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO
OLIGOAMNIOS O POLIHIDRAMNIOS
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
FARMACOS DURANTE EL EMBARAZO
REPORTES DE ECOGRAFIAS DEL FETO
INTRANATALES

LUGAR DE NACIMIENTO
RPM
PROLAPSO DEL CORDON, PLACENTA PREVIA
TIPO DE PARTO, DURACION, SI FUE INSTRUMENTADO,
ANALGESIA Y ANESTESIA
CONDICIOINES Y CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO
AMNIOTICO Y LA PLACENTA
 POSNATALES

APGAR
SILVERMAN
CAPURRO
ALIMENTACION DEL RN
INMUNIZACIONES
EXPLORACION FISICA
OTROS DATOS COMPLEMENTARIOS
EXPLORACION FISICA

INSPECCION GENERAL
 Color de la piel
 Facies
 Movimientos anormales
 Lesiones dérmicas
 Postura
 Tipo de respiración
 Signos abdominales
INDICES ANTROPOMETRICOS
Peso
Talla
Perímetro cefálico
Perímetro torácico
Perímetro abdominal
CABEZA
Cefalohematomas, caputsucedaneos, tamaño y tono de las fontanelas, separación de
los huesos del cráneo
OJOS
Conjuntivitis, dacriocistitis, cataratas, reflejos, hiperterolismo, cinequias de
parpados
OREJAS
Implantacion baja de pabellones auricular, exploración de conducto auditivo.
NARIZ
Aleteo nasal, obstrucción, secreciones, permeabilidad
BOCA
Labio leporino, paladar hendido, lengua, micrognatia, presencia de dientes
CUELLO
Anomalias del músculo esternocleidomastoideo, tumoraciones
TORAX
Fractura de clavículas, forma del toráx, hipertrofia de las mama y secreciones
Pezones supernumerarios, masas o tumoraciones, aoscultación pulmonar y
cardica
ABDOMEN
Distención abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia, cordón umblical,
hernias,masas.
PELVIS
Luxación congénita de cadera
GENITALES
Configuración, labios mayores y menores, sinequias de los labios.
hipertrofia de clítoris, crecimiento peneano, hipospadias,
hidroceles, criptorquidea, permeablidad anal,
EXTREMIDADES
Simetría, movilidad, tono y fuerza muscular ( paralasis del nervio
braquial ), sindactilia, polidactilia , fracturas, pie equino varo,
pliegues y surcos
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Reflejos primario, reflejo de moro, aprensión , de
búsqueda, de succión, marcha, babinski , reflejo
tónico del cuello, reflejo de galant
GRACIAS .