FISTULAS

GENITOURINARIAS,LESIONES
IATROGÉNICAS URETERALES Y
VESICALES
MR1 WILLIAM JAVIER CHUMIOQUE DELGADO
 FÍSTULAS GÉNITO-URINARIAS:

• Las fistulas genito-urinarias (FGU ) son

lesiones consistentes en la aparicion de una
comunicacion anómala (trayecto fistuloso)
entre el tracto urinario inferior de la mujer y el
tracto genital (vagina o cavidad uterina).
SEGUN SU TOPOGRAFIA, LAS FISTULA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN
LA MUJER SE PUEDEN CLASIFICAR DE LA SIGUIENTE FORMA:

1. Fístula vésico-vaginal FVV): Situacion en la cual se ha establecido

una comunicacion entre la vejiga y la vagina sin afectacion ni del
cuello vesical ni del esfinter uretral.

2. Fístula uretro-vésico-vaginal FUVV): Cuando la comunicacion con la

vagina afecta, ademas de a la vejiga, al cuello vesical y a la uretra,
viendose implicados los mecanismos esfinterianos. El compromiso de
la uretra puede ser parcial (porcion proximal) o total.

3. Fístula uretro-vaginal FUV): Se produce una comunicación entre la

uretra, distal al cuello vesical, y la vagina. Clinicamente se manifiesta
como una incontinencia post-miccional sin fugas constantes de orina.

4. Fístula vésico-uterina FVU): Comunicacion directa entre la vejiga y

la cavidad uterina con perdidas continuas a traves del orificio cervical.
Diferentes tipos de fístulas urogenitales
1 Uretrovaginal
2 Cervicovaginal transesfinteriana
3 Vesicovaginal trigonal
4 Vesicovaginal retrotrigonal.
 ETIOPATOGENIA:
La etiopatogenia es muy diferente en cada pais, dependiendo
sobre todo del grado de desarrollo socio-sanitario

1. PERÍODO EXPULSIVO DEL PARTO PROLONGADO POR DESPROPORCIÓN

FETO-PÉLVICA:

Es la causa fundamental en poblaciones con escaso desarrollo. La presion

mantenida por la cabeza fetal sobre las paredes de la vagina y vejiga,
consecuencia de una desproporcion feto-pelvica, van a condicionar una
isquemia tisular que puede causar lesiones de una gran amplitud. Algunos
estudios han demostrado la existencia de una serie de factores de riesgo para
padecer una FGU , los mas importantes son:

 mujeres de baja talla

 nivel educativo bajo
 estatus socioeconomico reducido
 edad precoz de la paciente en el momento
del embarazo
 numero de partos, etc.
2.-LESIÓN QUIRÚRGICA YATROGÉNICA DURANTE CIRUGÍA PÉLVICA:

En los paises con sistemas sanitarios

desarrollados la principal causa de las fistulas
vesico-vaginales es la lesion quirurgica
iatrogenica, representando aproximadamente
el 90% de los casos
Son dos los mecanismos que se han sugerido
como causantes de la aparicion de una FVV

la lesion inadvertida de la vejiga durante la cirugia. La

la formacion de areas de necrosis en la pared hemorragia profusa en el campo quirurgico incrementa
vesical de forma secundaria a la colocacion de de una manera significativa el riesgo de aparicion de
suturas o electrocoagulacion de la misma, una FVV debido a las maniobras que se realizan para el
circunstancias que pueden llegar a control del sangrado: coagulacion prolongada
comprometer localmente su vascularizacion colocacion de puntos hemostaticos a ciegas y abarcando
amplias zonas tisulares, etc.
Los procedimientos quirurgicos mas frecuentemente relacionados con la
aparicion de este tipo de lesiones son:

2.1.Histerectomía abdominal: Todavia sigue siendo la causa

mas frecuente de aparicion de una FVV (algunas estadisticas
estiman que es responsable de hasta el 70% de las mismas). Su
incidencia ha ido decreciendo progresivamente en los ultimos
anos, de manera que cada vez van adquiriendo mayor
protagonismo en la etiopatogenia de las FVV la histerectomia
vaginal o laparoscopica

2.2.Histerectomía vaginal. Algunas series

han demostrado la existencia de un
porcentaje de fistulas mas elevado cuando
la histerectomia se realiza por via vaginal o
laparoscopica con respecto a las pacientes
operadas por via abdominal.

2.3. Histerectomía laparoscópica

Los procedimientos quirurgicos mas frecuentemente relacionados con la
aparicion de este tipo de lesiones son:

2.4.Colporrafia y procedimientos de suspensión del

cuello vesical

2.5. Cirugía oncológica:Algunos autores consideran que

hasta el 10% de los procedimientos quirurgicos
ginecologicos por patologia oncologica pueden causar
una lesion vesical, que en caso de no ser advertida puede
dar lugar a una FVV.

2.6.Cirugía de divertículos uretrales: Este tipo de cirugia

constituye la causa mas importante de fistula uretro-
vaginal aislada.

2.7. Cirugía endoscópica vesical o uterina

3. Radioterapia pélvica: La aparicion de una FVV puede ser una
complicacion tardia de la radioterapia aplicada en la zona de la pelvis,
ademas si son sometidas a procedimientos quirurgicos pelvicos de
cualquier tipo, el riesgo de aparicion de una FVV se multiplica de una
manera importante

4. Causas congénitas: La FVV congenita es una entidad muy infrecuente

y de etiologia no claramente establecida. Se ha sugerido la posibilidad
de que se trate de un problema de fusion de la placa uretral y del
extremo caudal del conducto Mulleriano con el seno urogenital. En
cualquier caso se trata de una causa muy poco frecuente de FVV.

5. Erosión por cálculos vesicales, cuerpos extraños pesarios,

diafragmas, catéteres uretrales, etc.: Son muchos los casos publicados
de FVV secundaria a la erosion de la pared vesical y vaginal por calculos
vesicales, cuerpos extranos introducidos en vagina (pesarios, objetos
introducidos con intencion de estimulacion sexual, etc.)
6. Traumatismo pélvico o perineal: Los traumatismos pelvicos o
perineales (abiertos, cerrados, por objetos penetrantes o punzantes,
etc.) no son una causa frecuente de FVV. Este tipo de traumatismo
suelen causar importantes lesiones internas que van a requerir
habitualmente exploracion quirurgica o valoracion urologica inmediata,
lo que impide el desarrollo de una FVV.

7. Infiltración tumoral de la pared vaginal o vesical, endometriosis:

Los tumores de utero, recto, ovario,vejiga, etc. localmente avanzados
pueden ser causa de una FVV de dificil solucion. La endometriosis
tambien puede causar este tipo de lesiones.
 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Las sospecha clinica de una FVV se debe basar en la
MANIFESTACIONES CLÍNICAS presencia de alguno de los siguientes sintomas o signos:

Antecedente de cirugia pelvica, radioterapia, parto dificultoso o instrumental, tumor uroginecologico

localmente avanzado, etc. La mayoria de las FVV aparecen en el curso de las 2 primeras semanas despues
de la intervencion quirurgica o del parto distocico aunque se han publicado casos que no se han
manifestado hasta transcurridos varios meses e incluso anos desde el acontecimiento causal inicial.

Incontinencia total diurna y nocturna; incontinencia Postmiccional

Secrecion vaginal abundante y profusa.

Dolor abdominal intenso sin causa aparente: distension abdominal, ileo paralitico prolongado, etc.

Hematuria o sindrome miccional irritativo persistente

CISTOGRAFÍA:
La cistografia va establecer el diagnostico de certeza en la mayor parte de los casos de fistula vesico-
vaginal. Se deben de realizar siempre proyecciones laterales que permitan visualizar fistulas de pequeno
tamano. En casos de fistula ureteral o uretro-vaginal la cistografia puede ser por completo normal.
• Exploración vaginal: Ante la sospecha de una FGU debe realizarse una exploracion
vaginal cuidadosa. Nosotros habitualmente realizamos dicha
exploracionsimultaneamente con el estudio endoscopico de la vejiga. Se debe valorar
la localizacion y el tamano del orificio fistuloso. Para ello suele resultar muy util la
introduccion de algun colorante (como el azul de metileno) en la vejiga y comprobar
su salida.
• Al examen físico se puede evidenciar el drenaje contínuo de orina
por la vagina, dermatitis amoniacal, además de las incrustaciones
calcáreas en el vello púbico.

• En los casos que generan duda, se realiza inmediatamente una

prueba con colorante intravesical. En este caso se emplea el azul
de metileno diluido en solución fisiológica, el cual es infundido a
través de un catéter Foley uretral, hasta lograr la repleción vesical,
mientras se procura observar el drenaje al examen con el espéculo

• Cuando las fístulas son puntiformes, puede no existir un drenaje

inmediato de la solución azulada por la vagina. Se procede
entonces a realizar el taponamiento vaginal con compresas de
gasa, solicitando a la paciente que camine por algunos minutos,
prosiguiendo con el retiro de las gasas y la observación de las
mismas
Cistoscopia:
Con el estudio endoscopico de la vejiga se pretende comprobar:

• El tamano y la localizacion de la fistula. No debe olvidarse valorar siempre el

conducto uretral y descartar su posible implicacion.

• Confirmar o descartar la afectacion de alguno de los ureteres (en algunos casos

de duda puede ser necesario realizar una pielografia retrograda con esa
finalidad)

• En caso de FGU secundaria a patologia tumoral puede ser necesaria la

realizacion de una biopsia de los bordes del orificio fistuloso, con idea de
descartar la existencia de una infiltracion neoplasica de dichos margenes.

• Introducir algun colorante en la vejiga para comprobar la salida del mismo por
vagina o por el orificio cervical externo.
Urografía IV:
Es recomendable la • Ureteroscopia; pielografía
realizacion de una urografia IV retrógrada:
para descartar la posible Debe descartarse siempre la
existencia de una lesion existencia de lesiones
ureteral asociada. En algunos asociadas del tracto urinario
casos esta puede ser sustituida superior.
por una pielografia retrograda
 TRATAMIENTO:
La corrección de una FGU debe dar solución a
todos los problemas que presente la paciente y
por tanto debería asegurar:
• El cierre de la comunicación genito-urinaria.
• Asegurar la continencia urinaria postquirúrgica.
• Mantener una adecuada capacidad vesical y
vaginal (que permita unas relaciones sexuales
satisfactorias).
PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS (DRENAJE VESICAL
PROLONGADO):
En algunos casos en los que se cumplan las siguientes
condiciones:

• Fistula vesico vaginal

• Patologia inicial no maligna

• No existen antecedentes de radioterapia

• Pequeno tamano ( < 1 cm de diametro)

• Poco tiempo de evolucion

Puede ser posible su resolucion mediante la colocacion

de una sonda vesical que se mantenga durante 3-4 semanas
 Procedimientos quirúrgicos
CONTROVERSIAS RESPECTO AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Momento de la reparación quirúrgica

Tradicionalmente se consideraba necesario esperar entre 2- 6 meses antes de proceder a la correccion

quirurgica de una FVV. De esta manera se pretendia dar tiempo para que remitiera la inflamacion
tisular y se delimitara claramente el trayecto fistuloso y la fibrosis periferica del tejido sano.

Estudios recientes han demostrado que dicha delimitacion es practicamente completa a las 3-6
semanas, obteniendose identicos resultados cuando la correccion se realiza de forma temprana (en las
primeras 3-6 semanas) o tardia (despues de al menos 3 meses de espera).

Actualmente la mayor parte de los autores (incluyendo nuestra opinion) consideramos que se debe
realizar una correccion inmediata, lo antes posible despues de realizado el diagnostico y completado el
estudio preoperatorio.

Hay dos excepciones a este planteamiento: los casos de FVV post-radioterapia, en los que la reparacion
deberia demorarse al menos 12 meses tras haber finalizado el tratamiento para poder plantear una
cirugia con garantias; y los casos de FVV secundaria a la erosion por cuerpos extranos en vagina, en los
que se deberia esperar 2-3 meses.
 Elección de la vía quirúrgica de acceso

• El consenso general respecto a la eleccion de la via de abordaje es el de optar por

un acceso vaginal siempre que sea posible. Las contraindicacionesvpara realizar
dicho abordaje serian:

 Escasa familiarización del cirujano con la vía vaginal.

 Acceso vaginal dificultoso por estenosis, colpocleisis, etc.

 Existencia de patologia intra-abdominal asociada: afectación uretral,

necesidad de reimplantación del uréter, etc.

 -FVV complejas que requieran un campo quirúrgico amplio (en nuestra

opinión, casi todas las FVV recidivadas son solucionadas con mayores
garantías a través de un acceso abdominal).

 En algunos casos de FVV muy complejas puede ser necesario incluso el

realizar un acceso combinado vaginal-abdominal.
 LESIONES IATROGÉNICAS
URETERALES Y VESICALES

MR1 WILLIAM JAVIER CHUMIOQUE DELGADO

La mayoría de las lesiones iatrogénicas del
tracto urinario inferior ocurren durante
cirugías ginecológicas, proctológicas,
urológicas y videolaparoscópicas.

Frecuentemente su reconocimiento no ocurre en el

período perioperatorio, sin embargo, en el
postoperatorio inmediato los signos sugestivos son:
anuria, oliguria, fiebre, escalofríos y dolor en el
flanco correspondiente a la lesión.

Durante las cirugías ginecológicas, el lugar

más frecuentemente afectado por lesiones
iatrogénicas es el uréter distal. Las lesiones pueden
ser completas, parciales, por ligadura o pinzamiento
LESIONES URETERALES
 1. ETIOPATOGENIA:
1.1. Causas de las lesiones ureterales:

Las lesiones ureterales yatrogenicas pueden producirse en el curso de

cualquier cirugia abdominal o retroperitoneal. La intima relacion del ureter
con el peritoneo, los organos abdominales, retroperitoneales y genitales le
confieren una gran vulnerabilidad

Algunos procedimientos plantean un mayor riesgo en este sentido,

especialmente la cirugia del cancer colorrectal, la cirugia vascular por
aneurismas, la cirugia urologica endoscopica y la cirugi uroginecologica.
Este ultimo tipo de intervencion es responsable de mas del 65% de las
lesiones ureterales yatrogenicas
 LOS PRINCIPALES PROCEDIMIENTOS CAUSANTES DE ESTE TIPO DE LESION
SON LOS SIGUIENTES:

• Es la causa más frecuente de lesión ureteral, representando aproximadamente hasta el 60% sobre el total
• No parecen existir diferencias significativas en cuanto a la incidencia de yatrogenia sobre el uréter entre
Histerectomía simple ambas vías de abordaje. Esta incidencia se encuentra entre el 0’2- 0’4% (1 de cada 250-500 intervenciones)
por vía abdominal o
vaginal):

• Como consecuencia del progresivo incremento en el número de histerectomías laparoscópicas o asistidas

por laparoscopia, en algunos centros este tipo de cirugía ha pasado a ocupar el primer lugar entre las
causas de yatrogenia ureteral. En algunas series se ha demostrado un riesgo significativamente mayor de
lesión ureteral en las histerectomías laparoscópicas (1’39%) en comparación de la histerectomía tradicional
Histerectomía
(0’04%).
laparoscópica

• Se estima que la incidencia de lesión de alguno de los uréteres en estos procedimientos es de entre el 3’6
y el 10%, si bien en muchos casos se trata de resecciones deliberadas condicionadas por el crecimiento del
propio tumor, que atrapa y engloba al uréter, haciendo necesaria su resección.
Histerectomía radical:
 1. ETIOPATOGENIA:
1.1. Causas de las lesiones ureterales:

• Es también una cirugía de riesgo por la proximidad del uréter, que puede quedar
Cirugía sobre englobado o adherido a este tipo de masas.
masas
anexiales

Suspensión
retropúbica del • Los puntos de tracción pueden provocar un acodamiento o atrapamiento del uréter,
cuello vesical causando su estenosis.
Marshall-
Marchetti-
rantz; Burch,
etc.):

• Prácticamente en cualquier cirugía vaginal anterior es posible que se produzca un

atrapamiento del uréter. Este riesgo se incrementa cuanto mayor sea la disección
Cirugía que se realice del suelo vesical, como ocurre en los grandes cistoceles
vaginal:

• Las cesáreas, especialmente la cesárea urgente, es también una causa habitual de

lesión ureteral, si bien su incidencia es muy inferior a la de los procedimientos
Cesárea: ginecológicos
MECANISMOS DE LESIÓN URETERAL YATROGÉNICA

La mayor parte de las lesiones ureterales se producen como consecuencia de las

maniobras realizadas para controlar un sangrado del campo quirurgico sin tener
identificado y visualizado con precision el vaso causal.
MECANISMOS DE LESIÓN URETERAL YATROGÉNICA
 MECANISMOS DE LESIÓN URETERAL YATROGÉNICA

• La ligadura ureteral puede ser total o parcial

Ligadura
inadvertida del
uréter:

• por una brida fibrosa cicatricial o por puntos de traccion. El acodamiento ureteral provoca
Acodamiento o generalmente una obstruccion parcial.
angulación del
uréter

• que puede ser total o parcial

Laceración o
sección del

• Producido generalmente por la colocacion inadvertida de algun tipo de pinza comprimiendo las
paredes del ureter. Este tipo de lesion ocurre frecuentemente cuando se pretende controlar una
Pinzamiento o
aplastamiento
hemorragia mediante el clampaje a ciegas de una gran masa tisular
ureteral:
 MECANISMOS DE LESIÓN URETERAL YATROGÉNICA

• Generalmente por la coagulacion, intentando controlar el sangrado, sin una clara

Lesión de la
pared ureteral identificacion de la boquilla vascular y dano directo sobre la pared del ureter
por bisturí
eléctrico: :

• producida por denudacion o liberacion excesiva, aplastamiento, coagulacion con bisturi

• electrico en las proximidades del ureter, etc. Este tipo de lesion suele producir una
Devascularizació necrosis de la pared ureteral dificilmente advertida durante el acto quirurgico ya que la
n y necrosis isquemia tardara 10-15dias en ponerse de manifiesto.
secundaria del
uréter:

• Este de lesion es mas frecuente como complicacion de la cirugia urologica endoscopica.

Tambien puede producirse durante la colocacion inadecuada de un separador, al realizar
Avulsión del una traccion excesiva del ureter, etc.
uréter:

• Por hematoma postquirúrgico, edema, etc.

Compresión
extrínseca:
 FACTORES DE RIESGO
• Dependientes de la patología inicial que condicione la cirugía:
Patología tumoral de la pelvis o el retroperitoneo:
Patología inflamatoria de cualquier etiología:
Prolapsos pélvicos importantes que distorsionan la anatomia del ureter terminal.
• Dependientes del procedimiento quirúrgico:
La cirugía vaginal
La cirugía radical
La hemorragia profusa durante el procedimiento
• Dependientes de factores locales asociados:
Radioterapia previa
Antecedentes de procedimientos quirúrgicos
Miomas uterinos voluminosos
• Dependientes de las condiciones generales del paciente:
Obesidad de la paciente-
Anomalías congénitas uroginecológicas o pélvicas.
 PATOCRONIA DE LAS LESIONES URETERALES

La lesión La orina extravasada puede

yatrogénica acumularse en el espacio La orina extravasada produce una
provoca retroperitoneal, formando un intensa reacción inflamatoria que a
habitualmente urinoma, o abrirse camino hacia la largo plazo causará una estenosis del
una solución de cavidad intraperitoneal peritonitis uréter. La infección de la colección
continuidad en urinosa), la vagina fístula urinaria extravasada puede
la pared del uréterovaginal), el útero fístula sobreinfectarse y formar así un
uréter con urétero-uterina), el intestino fístula absceso que requerirá su drenaje
extravasación urétero-intestinal) o incluso hasta la urgente.
de orina. piel fístula urétero-cutánea).

El predominio de uno u otro componente

(extravasado, obstruccion, urinoma, absceso)
condicionara el cuadro clinico y la evolucion de
las pacientes.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS; FORMAS DE PRESENTACIÓN:

DIAGNÓSTICO INTRAOPERATORIO:

Unicamente se detectan intraoperatoriamente 1/3 de las lesiones

ureterales yatrogenicas.

La identificación de las lesiones en el intraoperatorio es facilitada por la

inyección de índigo carmín o azul de metileno en el lúmen del uréter.. El
extravasamiento del contraste en el campo operatorio sugiere lesión
ureteral.

Las lesiones que vayan a condicionar una devascularizacion del ureter no

podran ser detectadas en el campo quirurgico ya que tardan en
manifestarse entre 1 y 2 semanas.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS; FORMAS DE PRESENTACIÓN:

DIAGNÓSTICO POSTQUIRÚRGICO:
La forma de presentacion clinica de una lesion ureteral en el postoperatorio
va a ser habitualmente inespecifica y tardia. Los principales sintomas que
deben hacer sospechar esta posibilidad seran:
.
• Dolor en el flanco secundario a la obstruccion del TU S. El dolor puede irradiarse por el trayecto
ureteral e ir acompanado de nauseas y vomitos. Sintomas de irritacion peritoneal por la
extravasacion urinaria

• Distension abdominal, nauseas, vomitos: causada por la paralisis intestinal persistente y la

posible colección liquida acumulada.

• Fiebre, malestar general, signos de irritacion peritoneal (ascitis urinosa),

etc.
• Drenaje de orina por vagina, utero, piel, etc. lo cual no suele ocurrir hasta el 5-18 dia del
postoperatorio. En muchas ocasiones no se ha sospechado la existencia de un extravasado hasta
este momento, habiendo transcurrido todo el proceso de una forma asintomatica o larvada
 MANDIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA PACIENTE
CON LESIONES URETERALES YATROGÉNICAS:IFESTACIONES CLÍNICAS; FORMAS DE PRESENTACIÓN:

En todas las pacientes en las que se sospeche una lesion ureteral

yatrogenica tras cirugia uroginecologica sera obligado realizar
una evaluacion completa de todo el tracto urinario

• Funcionamiento de ambas
unidades renales

• Integridad del tracto urinario

superior (TU S) bilateral

• Lateralidad y nivel de la lesion

ureteral

• Tamano del orificio fistuloso

• Posibles lesiones asociadas

• En el post-operatorio, el diagnóstico es hecho por urografía excretorao pielografía. La
inyección intravenosa del colorante seguida de excreción bilateral por los uréteres, verificada
en la cistoscopia, comprueba el funcionamiento renal y la integridad de los uréteres

Figura 2. Cistoscopia para confirmación

de la salida del colorante por los meatos
ureterales
• En los casos donde no hay posibilidad de reparación inmediata,
pueden ser usados catéteres ureterales, nefrostomía y sonda
de demora, dependiendo del lugar de la lesión .

Figura 3. Catéter doble J con

un extremo dentro de la pelvis
renal y el otro en la vejiga
 ECOGRAFÍA:

• La utilidad de la ecografia en el reconocimiento de las lesiones

ureterales es escasa. Sin embargo continua siendo la primera
exploracion radiologica que se realiza a una paciente que presenta
cualquier anomalia en el postoperatorio. Esto se debe a la inocuidad
y accesibilidad de las exploraciones ecograficas.
• El estudio sonografico unicamente nos va a permitir valorar la
existencia de una coleccion liquida (urinoma) asi como de una
dilatacion de la via urinaria afectada y la posible atrofia secundaria
del parenquima renal. Se ha propuesto la realizacion rutinaria de un
estudio
 UROGRAFÍA IV:

Ante la sospecha de una lesion

ureteral posiblemente sea la
urografia IV la primera
exploracion que deba solicitarse.
Mediante la urografia se puede
dar respuesta a todos lo
interrogantes anteriormente
planteados pudiendo resultar
suficiente este estudio para
planificar la solucion quirurgica
definitiva Sin embargo se trata de
una prueba con un no
desdenable porcentaje de falsos
positivos y sobre todo falsos
negativos

Atrapamiento ureteral
 PIELOGRAFÍA RETRÓGRADA ANTERÓGRADA

Se puede aprovechar el intento de colocacion de un cateter ureteral

para realizar una exploracion radiologica retrograda que ademas
facilite la colocacion del cateter.

A pesar de disponer de una urografia IV representativa, nunca se tendran

imagenes fiables de la porcion de ureter distal a la lesion yatrogenica. Este
conocimiento resulta de especial importancia en las estenosis del tercio
superior y medio asi como en los casos en que se plantee la posibilidad de una
anastomosis termino-terminal o en un transuretero-ureterostomia.

Siempre que la urografia no proporcione imágenes fiables de todo

el tracto urinario superior bilateral, sera obligado recurrir a una
pielografia retrograda.

Incluso puede ser necesaria una pielografia combinada retrograda

(por medio de un cateter ureteral) y anterograda (a traves de una
NPC) en casos de anulacion funcional renal
 CISTOSCOPIA

Mediante la cistoscopia, realizada en el momento del intento de

cateterismo ureteral y pielografia retrograda, se pretende descartar
la existencia de lesiones vesicales asociadas asi como evaluar la
capacidad para emplear la pared vesical en la reparacion definitiva.
 TRATAMIENTOY MANEJO
DE LAS LESIONES URETERALES

RECONOCIMIENTO INMEDIATO INTRAOPERATORIO:

El reconocimiento intraoperatorio
de las lesiones ureterales permite
la correccion inmediata de la
lesion producida.Por desgracia
esta eventualidad no ocurre mas
que en 1/3 de los casos, como ya
se ha comentado previamente.

Si se sospecha un posible dano

ureteral puede ser necesario
administrar azul de metileno o
indigo carmin ademas de
furosemida por via intravenosa.

la correccion inmediata no
garantiza la resolucion definitiva
del problema aunque si ofrece un
elevado porcentaje de exito
fundamentalmente debido a que
la distorsion e inflamacion
tisulares van a ser minimos
RECONOCIMIENTO INMEDIATO INTRAOPERATORIO:

La actitud quirurgica va a depender

de multiples factores:nivel de la
lesion ureteral, mecanismo y tipo
de lesion, severidad de la misma,
etc.

En general es posible adoptar actitudes

mas conservadoras debido a que el dano
tisular y la inflamacion secundaria suelen
ser menores y la viabilidad, por tanto,
mayor. En muchas ocasiones es suficiente
la retirada de las suturas que atrapen o
acoden el ureter, la ureterolisis, la sutura
primaria de una laceracion o seccion
parcial del mismo, etc.

Suele ser recomendable

la colocacion de un
cateter (por uretra o por
cistostomia) que intube
la zona lesionada
 RECONOCIMIENTO TARDÍO

La primera consideracion que debe tenerse en cuenta a la hora de proceder al tratamiento diferido
de una lesion ureteral yatrogenica es el valorar el momento mas adecuado para su correccion

Tras el diagnostico de una lesion ureteral se debe asegurar un adecuado drenaje de la unidad renal
afecta

En caso de infeccion local, se debe retrasar el tratamiento quirurgico definitivo hasta que dicha
infeccion se encuentre controlada.

En la mayor parte de los casos no creemos que exista ninguna causa para justificar la demora en la
solucion quirurgica del problema.

El viejo axioma que proponia retrasar el tratamiento quirurgico definitivo durante 3-6 meses para
conseguir la reduccion de la inflamacion y el edema tisular, disminuir el tamano del orificio
fistuloso, etc. no parece que pueda seguir manteniendose en la actualidad si se tienen en cuenta
los excelentes resultados conseguidos con las reparaciones precoces en manos experimentadas
 A LA HORA DE SELECCIONAR LA TECNICA QUIRURGICA QUE SE VA A EMPLEAR PARA
SOLUCIONAR UNA DETERMINADA LESION URETERAL SE DEBEN TENER EN CUENTA LOS
SIGUIENTES PRINCIPIOS::

Elegir la tecnica mas sencilla que ofrezca garantias para solucionar el problema.

Los procedimientos endourologicos seran de primera eleccion siempre que sea posible su
utilizacion En pacientes seleccionados, las tecnicas endourologicas ofrecen unos porcentajes de
exito absolutamente superponibles a las tecnicas quirurgicas abiertas.

Recurriendo a la reimplantacion ureteral directa o a la construccion de una vejiga psoica es

posible solucionar entre el 80-90% de las lesiones ureterales yatrogenicas

Se debe eliminar todo el segmento ureteral cuya viabilidad plantee alguna duda.

Cualquier sutura que se realice en la via urinaria debe ser estanca y carecer de tension
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ENDOSCÓPICAS:

.
• Habitualmente debe considerarse como un procedimiento
temporal hasta la correccion quirurgica definitiva. Sin
embargo, en aquellos casos en los que exista una buena
continuidad ureteral, ausencia de estenosis, angulacion,
compresion o fistula de pequeno tamano, puede ser un
procedimiento definitivo.
• El cateter se deja hasta comprobar el cierre definitivo del
orificio fistuloso. Posteriormente puede sustituirse por un
Doble J (mas confortable para la paciente) que se mantenga
dos o tres meses para evitar la estenosis cicatricial.
 NEFROSTOMÍA PERCUTÁNEA:
La colocacion de una NPC es siempre una solucion temporal mientras se
espera y planifica la cirugia definitiva. Se debe recurrir a esta opcion en
las siguientes situaciones:
Siempre que no sea posible colocar un cateter ureteral
retrogradamente y se vaya a demorar el tratamiento quirurgico
definitivo. Cuando el diagnostico de lesion ureteral se demora algun
tiempo, habitualmente se produce una estenosis en el ureter que
condiciona una dilatacion proximal de la via urinaria a la vez que
impide el paso de una guia por via retrograda. En estas condiciones la
mejor opcion sera la colocacion de una NPC

En casos de estenosis ureteral de mas de 4 semanas de

evolucion es prudente la colocacion temporal de una
NPC y evaluar la capacidad de recuperacion funcional de
la unidad renal.

Algunos grupos prefieren recurrir inicialmente, sin intentos de

cateterismo ureteral previo, a la colocacion de una NPC como
forma de derivacion urinaria transitoria. Incluso se ha propuesto
su utilizacion como procedimiento unico hasta el cierre
espontaneo de las fistulas ureterales .
 OCLUSIÓN URETERAL::
• Como solucion paliativa para algunos casos de fistula ureteral se ha propuesto
la colocacion de una NPC y oclusion ureteral asociada. De esta forma se
interrumpe el flujo de orina a traves del conducto ureteral con lo que se evita
la salida de la orina y se facilita la cicatrizacion y el cierre del orificio fistuloso

COLOCACIÓN DE STENT URETERAL

La colocacion de un “stent” ureteral autoexpandible puede resolver estenosis

ureterales yatrogenicas en pacientes seleccionados (Figura 10). Los datos publicados
por algunos autores asi lo reconocen. Las mujeres susceptibles de someterse a esta
forma de tratamiento serian:
• Pacientes no candidatas a cirugia abierta: edad avanzada, riesgo quirurgico
elevado, campo quirurgico complejo, etc.
• Es imprescindible haber podido colocar un cateter ureteral previamente
• Que no exista un extravasado de orina importante
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ABIERTAS

URÉTERO-NEOCISTOSTOMÍA:

• Es el procedimiento de eleccion siempre que sea posible la reimplantacion

directa en vejiga sin tension en la anastomosis
• En algunos casos es preciso realizar una diseccion y liberacion del ureter
que permita aproximar su extremo distal a la vejiga. Existen multiples
tecnicas descritas para la reimplantacion ureteral directa en la vejiga.
• En general es preferible recurrir a procedimientos que impidan el reflujo
vesico-ureteral. Los mas utilizados son:

• Reimplantacion en puno de camisa

• Reimplatacion segun tecnica de Paquin
• Reimplantacion segun tecnica de Le Duc
• Reimplantacion laparoscopica del ureter con tecnica
antirreflujo de Lich-Gregoir
 URÉTERO-NEOCISTOSTOMÍA:

Figura 11a: Urétero-neocistostomía. a) Reimplantación según

técnica de LeDuc. b) reimplantación en puño de camisa
 URÉTERO-NEOCISTOSTOMÍA:

Preparación del puño de camisa ureteral para

la reimplantación
 El procedimiento se debe iniciar mediante una
liberacion VEJIGA PSOICA
de la vejiga en el lado contrario a la lesion del
ureter. tecnica descrita por Turner-Warwick y por Worth. Desde
• Se trata de una sencilla
Para conseguir una amplia movilizacion vesical
entonces es la tecnica preferida, combinada con la reimplantacion ureteral, por
puede
la mayor parte de los cirujanos para resolver las lesiones del ureter distal
ser necesario incluso la seccion de la arteria
vesical superior
El
Para procedimiento
conseguir
Posteriormente se una
realiza seincision
amplia
una debe
circular sobre lavesical
movilizacion cara anterior
puedede laser
vejiga con
iniciar mediante
la concavidad dirigida haciaunael ureter danado.
necesario incluso
Se tracciona de lade
liberacion
arteria vesicaldel lala aproximandola
vejiga,
superior
seccion de la
vejiga
y de laenhastael
hacia el extremo ureter lesionado,
lado
porcion
conseguircontrario
superior dela la
fijarla con algunos lesion
pediculo
puntos al
tendon del musculo psoas.
contralateral.
del ureter.

La
cisto
stom
y de la porcion superior del pediculo
ia se
cierr contralateral.
a
con
una
Posteriormente se realiza una incision circular
sutu
ra
sobre la
longi
tudi cara anterior de la vejiga con la concavidad
nal y
final
men
dirigida hacia
te se
reim
el ureter danado. Se tracciona de la vejiga,
plan
ta el aproximandola
uret
er
empl
hacia el extremo del ureter lesionado, hasta
eand
o
conseguir fijarla
algu
na con algunos puntos al tendon del musculo
de
las
tecni
psoas.
cas
ante
La cistostomia se cierra con una sutura
rior
men longitudinal y finalmente
te
desc
ritas
se reimplanta el ureter empleando alguna de
las tecnicas anteriormente descritas
 VEJIGA PSOICA

Construcción vejiga psoica

VEJIGA PSOICA

Liberación de las
paredes de la vejiga,
dejando fija solamente
la región del trígono,
permitiendo la
movilización y fijación
a la fascia del músculo
psoas, algunos
centímetros
superiormente a
los vasos iliacos
VEJIGA PSOICA
 COLGAJO DE BOARI-OC ERBLAD

• Se trata de un procedimiento que debe emplearse fundamentalmente

cuando el extremo ureteral sano se encuentre por encima del cruce de los
vasos iliacos Por debajo de este nivel suele ser suficiente la vejiga psoica y
reimplantacion ureteral
COLGAJO
VEJIGA
DE BOARI-OC
PSOICA ERBLAD

Colgajo
periotoneal

Catéter
ureteral
 ANASTOMOSIS TÉRMINO-TERMINAL

• Se trata de una opcion recomendable sobre todo para solucionar lesiones

advertidas intraoperatoriamente, lesiones limpias, secciones parciales o
totales, etc. Cuando ha pasado algun tiempo, la inflamacion y lesiones
tisulares hacen que la anastomosis termino-terminal (T-T) directa tenga un
elevado riesgo de complicaciones.
 TRANSURÉTERO-URETEROSTOMÍA:
• La anastomosis transuretero-ureteral puede solucionar lesiones localizadas en el tercio medio o
superior del ureter. Se han publicado series en las que se reconocen excelentes resultados con
esta tecnica. Sin embargo la mayor parte de los grupos son reacios a su utilizacion debido a que
se compromete la via urinaria contralateral, que debe estar indemne, pudiendo causarse una
lesion bilateral muy comprometida
TRANSURÉTERO-URETEROSTOMÍA:
VEJIGA PSOICA
 LESIÓN VESICAL

• LESIÓN VESICAL
• El lugar más frecuente de lesión vesical es la
cúpula. La lesión de la base de la vejiga ocurre
principalmente a la hora de la disección entre la
vejiga y el cuello del útero durante la
histerectomía. La vejiga es cerrada en dos planos.
• El primer plano incorporando la mucosa y la
muscular (Catgut simple 2-0) y el segundo la
muscular y la serosa (Catgut cromado 3-0).
 Etiología

 La causa más frecuente de lesión vesical son los traumatismos cerrados o

contusos abdomino-pélvicos (70-95%), destacando en orden de frecuencia
los producidos por accidentes de tráfico, seguidos de los accidentes laborales.

 Menos frecuentes en nuestro medio, aunque constituyen el 15-30% de los

casos de lesión vesical en países en conflicto bélico o con entornos sociales
violentos, son las lesiones penetrantes por arma de fuego, arma blanca o
empalamiento, en las que exist comunicación con el medio externo y por lo
tanto mayor riesgo de contaminación microbiológica.

 Otro tipo de traumatismo penetrante vesical mucho más frecuente en

nuestro entorno es el yatrógeno, producido la mayoría de veces durante
intervenciones ginecológicas y obstétricas, o durante cirugías endoscópicas
urológicas de próstata o vejiga 2-4.
 Etiología
• Traumatismo: causa más frecuente de rotura vesical (90%).
• Trauma iatrógeno: habitualmente durante cirugías
abdominales infraumbilicales.
- Cirugía abdominal o pélvica (85%): las más frecuentes
ginecológicas (52-61%), urológicas (12-39%) y de cirugía
general (9-26%).
- Cirugía vaginal anterior (9%).
- Laparoscopia (6%).
• Son factores de riesgo la conducción de vehículo de motor
bajo la influencia del alcohol (distensión vesical) y las técnicas
de cirugía de la incontinencia (incrementa 4 veces el RR).
 Etiopatogenia

Los traumatismos vesicales se pueden clasifica según el mecanismo de producción en:

Yatrógenos
Aunque no muy frecuentes, pueden aparecer durante cirugías ginecológicas y
colorrectales, pero sobre todo durante cirugías endoscópicas de vejiga, cuando se ha
creado una sobredistensión vesical o cuando la capacidad vesical está disminuida.

Abiertos o penetrantes
Son aquellos en la que hay alguna vía de comunicación con el exterior y están producidos
por arma de fuego o arma blanca. Son los menos frecuentes en nuestro medio. Se asocian
muchas veces con lesiones graves de los principales vasos sanguíneos pelvianos y de
órganos abdominales vecinos, describiéndose en estos casos una alta tasa de mortalidad
que puede llegar a ser del 12%. Este tipo de traumatismo puede producir lesiones tanto
intra como extraperitoneales y en ocasiones mixtas.

Cerrados
Son los menos frecuentes. Causados por traumatismo abdominal directo cuando la vejiga
está llena o por movimiento de aceleración-desaceleración brusco traducido en un
aumento de la presión abdominal
 CLÍNICA

• La más frecuente es hematuria (82%) y distensión con

dolor hipogástrico (62%). La presencia de hematuria
macroscópica y fractura pélvica es indicación de
cistografía inmediata.
Dolor abdominal bajo. Relacionado con el traumatismo
previo y la existencia de lesiones asociadas o no.
Hematoma en genitales y periné. Por difusión del
sangrado perivesical a través del canal inguinal o del
orificio obturador
 Otros síntomas: imposibilidad miccional o hematoma
perineo-escrotal por extravasación.
 DIAGNÓSTICO
• Cistografía:
procedimiento estándar. Estudio radiológico más exacto (85-100%) para la identificación de
rotura vesical. Requiere placas en vacío, de llenado y post-vaciado en distintas posiciones. Se
realiza con infusión de 350 mL de contraste diluido con repleción por gravedad. Si hay sospecha
de lesión uretral concomitante es necesaria una uretrografía previa a la cistografía.
Dependiendo del tipo de lesión:
- Rotura intraperitoneal: extravasación que dibuja las asas intestinales.
- Rotura extraperitoneal: extravasación en llama o fuera de los límites pélvicos.

• Cistografía por TC: sensibilidad del 95% y especificidad del 100%. Debe realizarse mediante
infusión retrógrada de contraste (350 mL). Permite evaluar las lesiones asociadas.

• UIV: detecta el 15% de las lesiones vesicales (escasa presión vesical para demostrar
laceraciones de pequeño tamaño). No es una exploración adecuada en el traumatismo vesical.
La vejiga en lágrima es signo de hematoma pélvico.

• Cistoscopia: útil en el trauma iatrógeno, para detectar lesiones insospechadas (85%

exactitud). Debe ser usada en procedimientos ginecológicos mayores y cirugías anti-
incontinencia.
 TRATAMIENTO
• Rotura extraperitoneal:
drenaje vesical mediante catéter de Foley. Sólo está indicada la exploración quirúrgica si la
rotura afecta al cuello vesical, trígono o hay presencia de lesiones asociadas (vagina o recto).
Si no se soluciona se debe colocar un drenaje percutáneo. En caso de hematuria son
preferibles las sondas grandes (22-24 F) durante al menos 2 semanas.

• Rotura intraperitoneal cerrada o cualquier traumatismo penetrante: requiere exploración

quirúrgica y reparación.

• Lesión iatrógena (cirugía endoscópica): si la perforación es limpia y única, se coloca una

sonda de Foley y un drenaje intraperitoneal, que suele resolver el problema.

• Los antimicrobianos de amplio espectro previenen la infección del hematoma.

• Técnica quirúrgica:
- Incisión media infraumbilical y exploración de la cavidad peritoneal por perineotomía.
- Apertura de la cara anterior vesical y exploración del interior vesical y cierre en tres capas de
la rotura con Poliglactin (VICRYL) o Ácido Poliglicólico (DEXON
- Adecuado drenaje vesical mediante sonda suprapúbica o uretral. Drenaje 48 h.
• GRACIAS