DR.

CRISTIAN PALOMINO VASQUEZ

CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
2018

CANCER DE TIROIDES
 HISTORIA

Emil Theodore Kocher

1872: Primera tiroidectomía
1901: 2000 tiroidectomias.
1901: Mortalidad bajo al 4,5

Premio Nobel: 1909

ANATOMIA

-5
cm
-Fascia -20
-Lig. Berry Gr
-Relaciones
C Cricoides
V Carotidea
Anillos
Traqueales

Clin Q NA. 1993.4.771-

ANATOMIA

Mùsculos
Pretiroideos

Clin Q NA. 1993.4.771-

789
 ANATOMIA
IRRIGACION:

A. TIROIDEA SUPERIOR
- C. Externa
- Recorrido
-
Posterolateralmente
al N L Superior

A. TIROIDEA INFERIOR

A. IMA
-1.5%

Clin Q NA. 1993.4.771-

789
 ANATOMIA

A.Tiroidea Inferior
●Origen
●Recorrido
●Relaciòn con
NLR
70%
Posterior

Clin Q NA. 1993.4.771-

789
 ANATOMIA
DRENAJE VENOSO:

- Venas capsulares

- Vena T. Superior

- Vena T. Media

- Vena T. Inferior

Clin Q NA. 1993.4.771-

789
 ANATOMIA
DRENAJE LINFATICO
●Intraglandular
●Extraglandular
●Superior
●Medio e Inferior
●Istmo

●Zona primaria : Compartimento central (grupo VI)

● Zonas secundaria. Grupo II, III, IV y V
 ANATOMIA
NLR NLR
DERECHO IZQUIERDO
Origen
Origen
Trayect
Trayecto
o:
Surco
TE
No Recurrente:
0.8%

N.L
Superior
 EPIDEMIOLOGIA
●1% de Neoplasias Malignas
●0.5% Hombres
●1.5% Mujeres Rel: 2.5 a
1
●En USA: (SEER)
●Aumento en la Incidencia: Duplicado (1973)
●Aumento de 7% x año, 20700, c/año
●Ca Papilar. (2.7 a 7.7 / 100,000)
●Muertes en 2003: 1300
 EPIDEMIOLOGIA
●SEER 1996-2000 / 2003
EDAD AL <45ª 45-50ª 55-64ª 65-74ª >75ª
DX
% 47% 21% 3% 1% 1%

HOMBRES MUJERES
1 en
INCIDENCIA EDAD MEDIA INCIDENCIA EDAD MEDIA
333

3.6 51ª 9.9 45ª 1 en

119

Goekler LA. The Oncologyst.

2003.8;541
 EPIDEMIOLOGIA
Incidencia
Hombres
Incidencia Mujeres
8 Mortalidad
Hombres
Mortalidad Mujeres
6

Tasa por
100,000
0 1 4 5 6
5 5 5 5
Globocan 2000. International Agency for Research on Cancer World Health
Epidemiologia de Cancer de
tiroides (30 años)
EDAD Y SEXO

Nodulos benignos más frecuente en

mujeres 20 a 40 años.

5 a 10 % de nodulos son malignos

Varones adultos , tienen más riesgo
de conversión de N. Benigno a
maligno.
 EVALUACION CLINICA DE
NODULO TIROIDEO
●Consistencia
●Tamaño < 4cm.
●Multinodular (3%) o Nodulo solitario (5 a 11%)
●Movilidad.
●Examen cervical por adenopatías metast.
CLASIFICACION DE TUMORES
MALIGNOS DE TIROIDES
 CLASIFICACION DE LOS TUMORES MALIGNOS
DE TIROIDES

●CA PAPILAR ●CA MEDULAR

-Folicular ●OTROS CANCERES
-Esclerosante difusa
-C. Altas.
º CA FOLICULAR
●Minimamente invasivo
●Invasión macroscopica.
º CA ANAPLASICO
●C. Gigantes
●C. pequeñas
 PATOLOGIA

5 5
20 % %
%

>90
70 %
%
 CANCER PAPILAR

●80-90% confinado a la tiroides.

●Indolente
●Historia Natural de enfermedad prolongada
●10% desarrollara metàstasis a distancia en
algùn punto de su evoluciòn
CA PAPILAR
●Patologia: estructuras
papilares, cpos
Psammoma, necrosis,
hemorragia
●No capsulado
●Variantes:
10-15%
● Folicular
● V Esclerosante difusa
● Células altas
(presencia de cèlulas
oxfìlicas)
● Cèlulas columnares
 CANCER PAPILAR

●Enf. Multifocal:
● 80%
●Teorias: de novo, vs mets intraglandulares
●30% uno o màs focos microscòpicos.
●Recurrencia 5-20% si se realizó una
hemitiroidectomia.
●Misma sobrevida
●Mayor recurrencia

Carling T. World J Surg. 2007;

31:916-923
 CANCER PAPILAR OCULTO

●5-35%
●Asociada a: BOCIO
●Masculino = Femenino
●2mm DIAMETRO
●No encapsulados

Yamamoto Y. Cancer .1990;

CANCER FOLICULAR
●Segundo mas frecuente
●Peor pronostico
●Enfermedad Multifocal:
RARA
●Enf. metastásica:
●Hueso
●Forma de presentaciòn
●Peor pronostico: 29%
sobrevida a 10 años
●Pulmonares
●SNC
● Hepáticas

Carling T. World J Surg. 2007;

31:916-923
 CA FOLICULAR

●PATOLOGIA
●Lesiones solitarias, encapsuladas, indistinguibles de
neoplasias benignas:

●Anàlisis patologìa: invasiòn capsular, vascular

●Papel limitado de BAAF.
●Estudio transoperatorio: 5% de lesiones reportadas como
benignas seran malignas.

Tielens ET. Cancer 1994;

73:424-31
Ca Cels Hürthle
(cels Oxifìlicas)
●OMS: Subtipo de Ca folicular
●<5% de los TT diferenciados

●Comportamiento biològico

● 30-50% de enfermedad ganglionar, vs 5-10%

de enf ganglionar con Ca folicular

●Controversial
Cerling T. World J Surg. 2007;
31:916-923
Hanief MR. World J Surg Oncol. 2004, 2;
27: 1-9
CA ANAPLASICO
●<5%
●Mujeres ancianas
●Crecimiento agresivo,
ràpido: disfagia, SVCS,
asfixia.
●Metàstasis a distancia
●Antecedente de
enfermedad tiroidea
●80% historia de bocio
●“Presentaciòn clìnica final
de la desdiferenciaciòn de un
cancer diferenciado de largo
tiempo de evolución.

Cerling T. World J Surg. 2007;

31:916-923
 BIOLOGIA MOLECULAR
Ca
BRA
F Ca Papilar Ca Papilar
RAS Papilar poco
NTR
Oculto Diferenciado
K p5
RET
myc
RAS 3
PAX8-PPAR PAX-PPAR
g g P5
Adenom
Cel. fos Ca 3 Ca
a
Folicular Folicular ANAPLASICO
Folicular
Normal
RA
S
my Adenoma P5
c
Cel 3
fos Ca C
Hurthle
Hurthle
CA MEDULAR
●<5%
●Sobrevida a 5ª 25-75%
●Celulas C:
●Cresta Neural
●APUD ; sistema
neuroendòcrino difuso
●Neuropeptido, hormonas,
neurotransmisores
●Esporadico 90%
●Familiar 10%
●MEN IIa IIb
●Carcinoma Medular
Familiar Aislado (FMTC)

Green LK. Cancer 1989; 63:1810-

Machens
1815 A. Arch Surg. 2007. 142;
CUADRO CLINICO
●SINTOMATICOS ●ASINTOMATICOS
●Paràlisis cordal ●Nòdulo tiroideo
●Sx Horner ●5% poblaciòn tiene un
●Sìntomas sistèmicos nòdulo
●Desplazamiento de la ●Palpaciòn: 4-8%
vìa aerea ●Hallazgo US: 13-67%
●20-50% adenopatìas + ●38% reduce y
desaparece
espontàneamente

Sanders EM. World J Surg. 2007;

31:934-945
NODULOS DE ALTO RIESGO
●Antecedente de radiacion (20-50%)
●Chernovyl antes de los 14 años de edad.
●Clinica:
●Crecimiento ràpido de la tiroides.
●Ronquera
●Paràlisis cordal Linfadenopatìa ipsilateral
●No movible
●Edad
●Masculino
●Caracteristicas US

Meei J Y. The Oncologist. 2008;

13:105-112
BAAF

●Presiciòn para malignidad: 97%

●Presiciòn para Benignidad: 99%

●SENSIBILIDAD 94%
●ESPECIFICIDAD 98%

●Falsos Negativos: 1-11%

●Falsos Positivos: <5%

Yang . Cancer. 2007; 111:

Yassa
306-15L. Cancer 2007;
Meei J Y. The Oncologist. 2008;
111:508-16
Sistema Bethesda de informe
citologico de baaf tiroides
 ESTUDIOS DE EXTENSION

●LABORATORIO
●TG : No recomendada como estudio inicial
● PFT (TSH)
●Calcitonina: CA MEDULAR
●Anticuerpos
●Examen Genètico: Mutaciòn del protooncogen RET

Siddiqui M. Cancer; 2008: 114:27-33

Masood.A . Cancer. 2007. 114; Meei J Y. The Oncologist. 2008;
27-33 13:105-112
ESTUDIOS DE EXTENSION
●US:
● Cambia el manejo en un 44%.
●Microcalcificaciones,
● Multifocalidad
●Flujo central por Doppler
●Adenopatìas

●Sòlido: (87% de ca papilar)

●Mixto (7%)
●Predominantemente quistico (6%)

Meei J Y. The Oncologist. 2008;

Ultrasonografia de tiroides
 GAMMAGRAFIA
●Imágenes radionuclidos:
● Iodo 131
●Tc99
● Tetrofosmin

Hiperfuncionantes (calientes) 5% ------ 5%,

Hipofuncionantes (frìos) 85% -----15%.

Poca o Nula utilidad

Meei J Y. The Oncologist. 2008;

13:105-112
 PRONOSTICO

●Basado en la edad, sexo y los hallazgos

intraoperatorios.

●AMES (Lahey Clinic)

●AGES (Mayo Clinic)
●GAMES (Sloan Kettering Cancer Center)
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
PRONOSTICO
●Grupo de Riesgo Bajo. ●Grupo de Riesgo Alto.
Varones < 40 a. ●Varones > 40 a.
●Mujere >50ª.
Mujeres < 50 a..
●Carcinoma Folicualr.
Cualquier CTD.

ºGrupo de Riesgo Intermedio.

Varones > 40 a.
Mujeres>50 a.
Carcinoma papilar
 ESTADIFICACION

●El rol de la estadificaciòn:

●Permite emitir un pronòstico
●Guiar decisiones acerca de Tto adyuvante
●Identificar grupo de riesgo que necesitaran un
seguimiento mas estrecho
●Propiciar una comunicaciòn màs precisa entre los
medicos
●El resto identifica otros factores de riesgo, tambien
importantes, en mayor o menor grado.

Siddiqui M. Cancer; 2008:

AJCC
●T
●Bien diferenciado
●T1 < 2cm
●T2 2 – 4cm
●T3 >4cm limitados a la tiroides o extension minima
extratiroidea.
●T4a Cualquier con T con extensiòn mas alla de la càpsula ,
invade TCS, laringe, traquea, esòfago, NLR
●T4b T invade la fascia prevertebral, la carotida o vasos
mediastinales.

●Anaplásico
●T4a
●Intratiroideo, resecable
●T4b
●Extratiroideo, irresecable

AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002

 AJCC

●N
●N1a Nivel IV
●N1b Unilaterales, bilaterales, contralaterales,
medias-tinales

●M
●M1 Metàstasis a distancia

AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition

2002
 AJCC ESTADIOS
Menor de Mayor de
45a 45ª

EC I Cualquier T, N, M0 T1 N0 M0

EC II Cualquier T, N, M1 T2 N0 M0

EC III T1-T2 N1a M0

T3 N0-N1 M0
EC IVa T1-T3 N1b M0
T4a N0-N1b M0
EC IVb T4b N1a-N1b M0

EC IVc
DESVENTAJAS
T.. N…. M1
….

AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition

AJCC

CA ANAPLASICO

●EC IVa
●T4a, cualquier N, M0
●EC IVb
●T4b, cualquier N, M0
●EC IVc
●Cualquier T, cualquier N, M1

AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition

2002
AJCC
●CA MEDULAR

●EC I T1 N0 M0
●EC II T2 N0 M0
●EC III T3 N0 M0
T1-T3 N1a M0
●EC IV A T4a N0 M0
T1-4 N1b M0
●EC IVB T4b N… M0

●EC IV C T… N… M1

AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002

 MANEJO DEL CANCER DE TIROIDES

●TRATAMIENTO QUIRURGICO.

●LOBECTOMIA E ITSMECTOMIA
●TIROIDECTOMIA CASI TOTAL
●TIROIDECTOMIA TOTAL
- Mayores de 40 a. CDT.
●Nódulo con Historia de Irradiación.
●Enfermedad bilateral
Seguimiento
●Bajo riesgo
●PFT
●TG & ACs
●VPP 94%
●US cervical

●TG + US : VPN 99%

●Alto riesgo
●TG y Acs
●US Cervical
●Rastreo Iodo 131

Cooper. Thyroid .2006. 16;

SEGUIMIENTO
●Estimulaciòn de TSH:
●Suspensiòn de T4
●Reemplazo con T3
●rTSH

●TIROGLOBULINA
●Con supresiòn de TSH: <1 ng/ml VPN 91%
●Sin supresiòn de TSH:
●Punto de corte : >2ng/mL Descartar
enfermedad
●Anticuerpos
● 25% pts. Ca Tiroides
● 10 % poblaciòn en general.
●Medir TG cada 6 meses con anticuerpos

Cooper. Thyroid .2006. 16;

 PET CT
INTERROGANTES:

Suspensiòn T4

Flip-Flop

Hexoquinasa I

Hooft. J Clin Endocrin. 2005;90:328-

334
●GRACIAS…..