INSULINAS

DRA. TANIA L. BATALLAR GOMEZ

ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
 Objetivos

Conocer la evidencia clínica más reciente en Diabetes

Mellitus tipo 2 en las áreas de:

Uso óptimo de terapias disponibles en DM 2 para incrementar el

número de pacientes en meta de control

A través de la revisión de casos clínicos estandarizados

 Objetivos del tratamiento en
diabetes

Llevar una vida sana y normal

Evitar síntomas de la diabetes
Evitar complicaciones de la enfermedad
 La diabetes mellitus ha alcanzado
proporciones epidémicas en el mundo
MAP 2.1

Prevalence (%) estimates of diabetes (20-79 years), 2010

El reto de diabetes mellitus en México

<1/10 pacientes con DM 2

controlados en México

ENSANUT 2006. Villalpando S, et al.

Salud Pública de México, 2010
Es importante llegar a las metas de control en
Diabetes Mellitus porque…

ADA. Standards of care 2011. AACE 2007,

GPC SSA 093-08, México, 2008
 Control de la enfermedad
Mejor control = Prevención de:

Pie diabético Nefropatía diabética Retinopatía diabética

proliferativa
Un control glucémico adecuado
disminuye complicaciones
Los niveles de A1c reflejan las cifras de glucosa en los
últimos 3 meses

Nivel de A1c Nivel promedio de glucosa

(%) plasmática (mg/dl)
6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298
American Diabetes Association. Position Statement 2009. Valores ADAG
Adherencia al tratamiento?

En el paciente con descontrol

glucémico se debe evaluar el
apego a:
Alimentación adecuada
Actividad física y ejercicio
Medicamentos orales
Insulina
Identificar barreras para la
adherencia

DAWN. International Diabetes Monitor, 2007

Causas secundarias de hiperglucemia?

Existen factores que pueden afectar temporalmente el

control glucémico:
Infecciones no aparentes:
Enfermedad periodontal
Osteomielitis
Medicamentos:
Glucocorticoides
Eventos vasculares silentes

Leibovitz H. Therapy for diabetes mellitus and

related disorders.
4th edition. American Diabetes Association. 2004
UKPDS: Deterioro progresivo de la función
de la célula B
 La mayoría de las guías de DM 2 recomiendan insulina
basal de inicio

Sección 1: Terapias bien establecidas

Metformina Metformina +
Diagnóstico:
+ insulina basal insulina intensificada

Metformina
Metformina + SU

Monoterapia 2 Orales
3 orales
Sección 2: Terapias menos validadas
ó 2 orales + insulina?
Metformina + TZD
Metformina +
No hipoglucemia SU +
Edema/ Insuf cardíaca TZD
Pérdida ósea

Metformina + GLP-1
Metformina
No hipoglucemia
Pérdida de peso
+ insulina basal
Náusea y vómito

Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:1-11.

• Guías ADA/EASD 2008*

• ACE/AACE roadmap 2006. AACE 2007
• Guías IDF 2005
Eventualmente algunas personas con
diabetes, tendrán necesidad de aplicarse
insulina, si desean estar bien controladas o
llegar a metas de control. En otras será la
única manera de no tener síntomas.
 Insulina Nombre Inicio Pico Duración
* Insulinas análogas comercial de
acción
PRANDIAL (BOLO)
a. Ultrarápida
- Aspart* NovoRapid 5-15 min 30-90 min 4-5 hrs
- Lispro* Humalog 5-15 min 30-90 min 4-5 hrs
- Glulisina* Shorant 5-15 min 30-90 min 4-5 hrs

b. Rápida
- Regular Novolin R 30-60 min 2-4 hrs 6-8 hrs

BASAL
a. Larga
- Detemir* Levemir 2-4 hrs Sin picos 24 hrs
- Glargina* Lantus 2-4 hrs Sin picos 24 hrs

b. Intermedia
- NPH Novolin N 2-4 hrs 4-10 hrs 10-16 hrs

PREMEZCLA
- Aspart bifásica 70/30* NovoMix 30 5-15 min 30-90 min 10-16 hrs
- Lispro mix 75/25* Humalog Mix 25 5-15 min 30-90 min 10-16 hrs

- Insulina humana 70/30 Novolin 70/30 30-60 min 2-4 hrs min 10-16 hrs
Dosis de inicio de insulina basal
en DM 2
• Dosis:
– Tradicionalmente se han utilizado:
• 10-12 unidades a la hora de acostarse
• 0.15-0.2 UI/kg
– Bases: iniciar dosis bajas para
• Evaluar la respuesta en glucosa de ayunas
• Familiarizar al paciente con la técnica de inyección
• Evitar episodios de hipoglucemia temprananamente
 Racional para inicio con insulina basal

• Simplicidad:
– Inicio una vez al día
– Ajuste de dosis basado en glucosa de ayunas
• Seguridad:
– Bajo riesgo de hipoglucemia
– Minimiza ganancia de peso
• Efectividad

Holman R. New Engl J of Med. 2007

Cuál es la dosis promedio de insulina basal
que requieren los pacientes con DM 2?

0.5 unidades de
insulina basal
por kg por día!
Ejemplo: paciente de 80 kgs = 40 unidades al día
 Glucosa posprandial en mmol = U de I.A.R.
2

Glucosa en mmol = glucosa /18.

Ejemplo: Masculino de 80kg, glucemias postprandiales 220 mg/dl

220 = 12mmol 12mmol= 6 u de IAR

18 2

Guía Práctica para prescripción de insulina  American Diabetes Association, 2004,17

 Paciente 1. El paciente en terapia oral combinada que no
logra el control

• Don Carlos. 50ª. IMC 26

• DM 2 hace 8 años
• A1c 9.2%, GA 270 mg/dl en
glibenclamida y metformina

• Se decide iniciar insulina basal

análoga una vez al día a la
hora de acostarse

• Qué dosis de insulina

seleccionaría usted?
 Paciente 1. El paciente en terapia oral combinada que no
logra el control

• Don Carlos.
• A1c 9.2%, GA 270 mg/dl, en
glibenclamida y metformina

• Se decide iniciar insulina basal

10 unidades una vez al día a
la hora de acostarse
 Ejemplo: 154 -150- 200 = 504 /3 = 154

AYUNO ALGORITMO DEL MÉDICO ALGORITMO DEL PACIENTE

120 mg/Dl + 2 Unidades + 2 Unidades
140 mg/dL + 4 Unidades + 2 Unidades
180 mg/dL + 6 Unidades + 2 Unidades
Mayor de 180 mg/dL + 8 Unidades + 2 Unidades

Diabetes Care, volume 32, supplement 1, Junio 2009

• Masculino de 38 años. Padre portador de DM2. Tabaquismo
negativo. Consume bebidas alcohólicas 2 veces por mes 3-4 copas.
No realiza ejercicio. Niega enfermedades crónico-degenerativas.
Colecistectomía hace 6 años.
• Acude a consulta refiriendo 2 meses de evolución pérdida de peso
aproximadamente 15 kg, astenia, poliuria, polidipsia.
• E.F.: Talla 1.76, Peso 88 kg, TA 130/80
• Se realizó previamente estudios de laboratorio reportando: Glucosa
410 mg/dL, HbA1c 13.5%.
• El diagnostico es DM2 y dislipidemia mixta
• Se decide iniciar tratamiento con insulina NPH en dosis fraccionada
además de tratamiento no farmacológico.
• 1.- ¿Por qué se decidió iniciar tx con insulina en este
caso?
• Para reducir la glucotoxicidad al disminuir la glucemia
• Por tratarse de paciente con DM tipo 1
• Por antecedente de consumo de bebidas alcohólicas
• Por ser paciente menor de 40 años
• Por tratarse paciente con estilo de vida sedentario
• El paciente acude con registro de automonitoreo
mostrando glucemias de ayuno 240-280 y postprandiales
300-350 mg/dL. Se decide aumentar dosis de insulina
NPH y agregar dosis de insulina rápida regular para picos
postprandiales.
• 2.- ¿Cómo le indica al paciente la preparación de las
dosis de insulina?
• Explica que debe utilizar jeringas diferentes por que la
insulina NPH y regular no se pueden combinar
• Explica que puede utilizar una sola jeringa cargando
primero insulina NPH y después insulina regular.
• Explica que puede utilizar una sola jeringa cargando
primero insulina regular y después insulina NPH.
• Explica que debe aplicarse el 50% de la dosis de insulina
NPH + insulina regular antes del alimento y el 50% de la
dosis de NPH después del alimento .
• Explica que debe utilizar jeringas diferentes por que
insulinas distintas no pueden aplicarse en el mismo sitio.
• 3.- ¿Cuánto dura el pico máximo de acción
de insulina regular?
• 30 minutos
• 1 hora
• 1-2 horas
• 2-3 horas
• 4-6 horas
• El paciente le pregunta si puede cambiar insulina regular por insulina
lispro
• 4.- ¿Cuál es la diferencia entre insulina regular e insulina lispro?
• La insulina lispro tiene una vida media más larga que insulina regular
• La insulina lispro es de origen porcino y la regular de origen humano
• La insulina lispro tiene una inicio de acción lento sin pico y se utiliza
para dosis basal
• La insulina regular tiene un inicio de acción más rápido que insulina
lispro
• La insulina lispro tiene un inicio de acción más rápido que insulina
regular
 Herramientas prácticas en DM2
Iniciar A tiempo
Inicio de insulina (ej. basal) en pacientes que no logran el
control con antidiabéticos orales
Utilizar una Buena dosis
Ajuste de dosis adecuado en base a monitoreo
Decidir el Cambio a un regimen intensificado
Si el paciente en insulina basal 10 u en pm + antidiabéticos
orales no llega a las metas de A1c en 3-6 meses cambiar a:
Premezcla 2 ó 3 veces al día
Basal-bolo
Qué ofrece el uso óptimo de tratamiento con
insulinas (basal, basal-bolo ó premezclas) en
DM 2?

6 de cada 10 pacientes con DM

2 controlados

Blonde L et al., Diabetes Obesity & Metabolism. 2009; 11:623–31.

Holman R, et al. 4T study 3 year data. New Engl J of Med, 2007
Gracias……….

drataniabatallar@hotmail.comr