TRASTORNOS DEPRESIVOS

QUINTO AÑO DE MEDICINA U. DE

TALCA
CONTENIDOS
 DEFINICION
 EPIDEMIOLOGIA
 CLASIFICACION
 CLINICA ( Evolucion , Factores de riesgo,
Comorbilidad)
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 NEUROBIOLOGIA
 TRATAMIENTO


Trastornos del humor

Trastornos Trastornos
depresivos Bipolares
DEPRESIÓN: DEFINICIÓN AMPLIA

<<Disminución global de las funciones

mentales normales, en cualquiera de las
etapas del ciclo vital>>

Síntomas:
 Ánimo: tristeza o irritabilidad
 Pensamiento: pensamiento ineficiente, auto-
crítica, falta de sentido de la vida, creencias
negativas, visión pesimista.
 Conducta: menor actividad o ineficiencia
Caso clínico

 Mujer de 30 años, casada, madre de dos

hijos, trabaja en una multitienda. Desde
hace meses, presenta cefalea crónica,
cansancio, irritabilidad; hace dos
semanas con insomnio de despertar
precoz, baja de peso. Ayer no pudo
levantarse y siente que la vida no tiene
sentido. Sus exámenes médicos son
normales
Caso Clínico

 Paciente varón de 65 años, diabético,

amputado de una extremidad por
gangrena. No logra controlar sus índices
metabólicos. Desde la amputación, se
presenta decaído, se aísla, señala no
querer vivir.
 EPIDEMIOLOGIA
<< Enfermedad altamente prevalente>>

 EEUU: depresión mayor 9,5% (Estudio

ECA ,1985)
 Europa: entre 9 a 16%
 Asia: Líbano 19%; Taiwán: 1,5% *

*Waissman M, Bland MB, Canino G, Faravelli C et al Cross-National

Epidemiology of Major Depression and Bipolar Disorder. JAMA 1996 276:
293-299
 PREVALENCIAS EN
CHILE
 “Episodio depresivo”: prevalencia semanal total en Santiago
de 5,5%; (2,7% para hombres y 8,0% para mujeres) (1)

 “Depresión mayor”: prevalencia de vida: 9% (6,4% hombres,

11,3% mujeres) (2)

 La Encuesta Nacional de Salud (ENS 2011) con datos 2009-

2010 estableció que, para personas de 15 años y más, la
prevalencia de sintomatología depresiva de último año fue de
17,2%, llegando a un 25,7% entre las mujeres. (3)

1.- Araya R, Rojas G, Fritsh R, Acuña J, Lewis G. Conmon Mental Disorders in Santiago, Chile: Prevalence and socio-demographic
correlates. Br J Psychiatry 2001; 178: 228-33.
2- Vicente B, Rioseco P, Valdivia S, Kohn R, Torres S. Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica (DSM-III-R/CIDI)
(ECPP). Rev Med Chile 2002; 130:527-536
3.- ENS 2011
Gráfico 1: Distribución de prevalencia
de sintomatología depresiva de últimos
años por región

Fuente: ENS 2011(7)

 
Prevalencia de síntomas de depresión en el
último año por grupos de edad y sexo.
Chile 2009-2010 ENS 2011

Edad Hombres Mujeres Total

7.6 21.7 14.4

15-24 (4.3-13.1) (16.4-28.2) (11.8-18.4)

11.0 27.9 19.4

25-44 (7.4-15.9) (22.8-33.5) (16.1-23.1)

7.7 30.1 19.2

45-64 (5.1-11.4) (25.2-35.5) (16.2-22.8)

4.1 16.9 11.2

+65 (2.0-8.2) (12.0- (8.1-15.1)
23.2)
8.5 25.7 17.2
Total (6.7-10.9) (23.0- (15.4-
28.8) 19.2)
EPIDEMIOLOGIA

 Es el doble de frecuente en mujeres que hombres

 Se presenta en la población en edad laboral (25 a 64
años)
 Entre 2008 y 2009, el mayor gasto en licencias médicas
se produjo por causas referidas a “trastornos mentales
y del comportamiento” ($33.087 millones de pesos en
2008 y $30.999 millones de pesos en 2009) *.
 El subsidio que más impacta en el gasto total es aquel
producto de las enfermedades psiquiátricas (20,7%) y
de éstas, un 59,3% es debido a episodios depresivos(*).

 *SUSESO. Licencias médicas – gasto por subsidio por incapacidad laboral., 2010
DISCAPACIDAD POR DEPRESIÓN EN
CHILE

 Los cuadros depresivos ocupan el segundo lugar

entre las principales causas de discapacidad en
población general medida a través de los AVISA
 Primer lugar entre las mujeres.
 Suicidios ocupan el undécimo lugar entre las
causas de discapacidad en los varones.
 Años de vida perdidos por discapacidad (AVPD)
ocupan el tercer lugar general y el primer lugar
entre las mujeres.
 MINSAL. Informe Final Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible. Santiago: MINSAL; 2007.
IMPACTO DE LA DEPRESIÓN EN LA
ATENCIÓN MÉDICA

 Las personas que sufren Depresión consultan por primera vez a

médicos no especialistas, o en el nivel primario de atención.
 No es reconocida fácilmente por el médico o por el equipo de
salud; y no siempre es tratada en la forma correcta, sobre todo
cuando el paciente tiende a somatizar.
 Es alta la prevalencia de esta enfermedad en pacientes con
enfermedades cardiovasculares, diabetes , hipertensión,
enfermedad de Parkinson y Cáncer (20-30%) *
 La asociación con enfermedad bio-médica empeora el pronóstico
de ambas.
 La depresión es frecuentemente comórbida con otras
enfermedades psiquiátricas, principalmente con cuadros ansiosos.
Mood disorders inmedical ill patients; a mayor pùblic health problem . Biol Psychiatry 2003
Detección del diagnóstico de depresión,
si el paciente tiene o no síntomas
somáticos
DEPRESION EN CHILE

 2001 Plan nacional para la pesquisa, diagnóstico y

tratamiento de la depresión
 2006 es incorporada como patología cubierta por
las GES
 90 % de las depresiones son abordadas en la APS.

Guias Clinicas Minsal, 2006,2009

DIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓ
DEFINICIÓN OPERACIONAL, CONSIDERANDO
LOS MANUALES DE CLASIFICACIÓN ACTUALES.

CIE-10: Clasificación internacional de las

enfermedades, décima versión, OMS.

DSM-V: Manual diagnóstico y estadístico

de los trastornos mentales, quinta
edición, APA, EE UU.
 ENFERMEDADES DEL ÁNIMO CIE-10

 F30x Episodio maníaco

 F31x Trastorno afectivo bipolar
 F32x Episodio depresivo
 F33x Trastorno depresivo recurrente
 F34x Trastornos afectivos persistentes
( Ciclotimia y F34.1: Distimia)
 F38x Otros trastornos del humor [afectivos]
 F39x Trastorno del humor [afectivo], no
especificado
ENFERMEDADES DEPRESIVAS DSM-V

 Trastorno disruptivo del ánimo por

disregulación emocional (infantil)
 Trastorno depresivo mayor (único o
recurrente)
 Trastorno depresivo persistente (distimia)
 Trastorno disfórico premenstrual
 Trastorno depresivo inducido por sustancias
 Trastorno depresivo debido a una enfermedad
médica
 Otros trastornos depresivos
 Criterios diagnósticos
generales para Episodio
Depresivo CIE-10: F32x
A. Criterios generales para episodio
depresivo:

1.- El episodio depresivo debe durar al

menos dos semanas

2.- No es atribuible a uso de sustancias

psicoactivas ni a un trastorno
mental orgánico.
 Criterios para diagnóstico de
episodio depresivo (CIE-10)

B. Presencia de, al menos, dos de los siguientes síntomas:

1.- Humor depresivo hasta un grado claramente anormal

para el individuo, presente la mayor parte del día y casi
cada día, apenas influido por las circunstancias externas
y que persiste durante al menos dos semanas.

2.- Pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar de

actividades que normalmente eran placenteras.

3.- Disminución de la energía o aumento de la

fatigabilidad.
 Criterios para diagnóstico de
episodio depresivo (CIE-10)
C. Presencia de síntomas adicionales de la siguiente lista,
para sumar un total de al menos cuatro síntomas

1.- Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y

sentimientos de inferioridad.
2.- Autorreproches desproporcionados y sentimientos de
culpa excesiva e inadecuada.
3.- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o
cualquier conducta suicida.
4.- Quejas o disminución de la capacidad de
concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de
decisión y vacilaciones.
5.- Alteraciones de la psicomotricidad, con agitación o
inhibición.
6.- Alteraciones del sueño de cualquier tipo.
7.- Cambios del apetito (disminución o aumento), con la
correspondiente modificación del peso.
Sindrome somático
Comúnmente se considera que los síntomas “somáticos”
tienen un significado clínico especial y en otras clasificaciones
se les denomina melancólicos o endógenomorfos:

1. Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de

actividades que normalmente eran placenteras.
2. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos
que habitualmente provocan una respuesta.
3. Despertarse en la mañana 2 o más horas antes de la hora
habitual
4. Empeoramiento matutino del humor depresivo.
5. Presencia de enlentecimiento motor o agitación.
6. Pérdida marcada del apetito
7. Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes.
8. Notable disminución del interés sexual.
Clasificación según gravedad CIE-10

 LEVE: 2 o 3 síntomas del criterio B.

 MODERADO: 2 del criterio B y 4 del C; a lo
menos seis síntomas.
 SEVERO: Los 3 síntomas del B y junto a
síntomas del C; por lo menos 8.

A pesar que no esta explicito si hay riesgo o intento

de suicidio es un cuadro grave
Pueden además presentar
1. Síntomas psicóticos
DSM-V

A. Cinco o más de los síntomas siguientes han estado presentes durante un período de dos semanas y
representen un cambio respecto del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas debe ser (1)
estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer.
Nota: no incluye síntomas que se explican claramente por una condición médica general, estado de
ánimo incongruente, delirios o alucinaciones.
(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el sujeto (ej. Sentirse
triste o vacío) u observado por otros (ej. Apariencia llorosa). Nota: en niños y adolescentes puede ser
humor irritable
(2) Marcada disminución del interés o del placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del
día, casi todos los días (señalada por el sujeto o por la observación de otros)
(3) Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo de peso (ej. variación del 5% del
peso corporal en un mes), o bien una disminución o aumento del apetito casi todos los días. Nota: en
niños considere no alcanzar la ganancia de peso esperada
(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
(5) Agitación o retraso psicomotores casi todos los días (observado por otros, no simplemente la sensación
subjetiva de cansancio o de estar enlentecido).
(6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
(7) Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva inapropiados (que pueden ser delirantes) casi todos
los días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (señalada por el sujeto o por
la observación de otros).
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan
específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.

B Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral
o en otras esferas importantes.
C.Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej. Abuso de drogas,
medicamentos), ni a una enfermedad médica general (ej. Hipotiroidismo)
D. Este episosodio dio no debe ser en el contexto de una enfermedad sicótica primaria
E. No debe haber historia de episodio maniaco ni hipomaniaco
Especificadores clínicos asociados a
episodio depresivo de acuerdo DSM-V

 Con síntomas de ansiedad caracterizados por

presencia de: tensión, dificultad para descansar,
preocupación, sensación de peligro o pérdida de
control
 Con síntomas mixtos: (síntomas asociados a
hipomanía: ánimo elevado)
 Síntomas melancólicos : Los mismos síntomas
somáticos del CIE10
 Síntomas atípicos: reactividad a los estímulos
hipersomnia, aumento de peso, sensibilidad
interpersonal (DEPRESIÓN ATÍPICA)
Especificadores a considerar de acuerdo DSM-V
en episodio depresivo mayor

 Presencia de síntomas psicóticos

congruentes con el estado de animo o
no congruentes con el estado de animo
 Con catatonia
 Inicio postparto
 Con patrón estacional
 En remisión parcial o total
De acuerdo a la discapacidad
 Leve

 Moderado

 Severo

En remisión parcial
En remisión total
 Criterios Distimia, CIE-10
Trastorno depresivo
persistente

A. Presencia de al menos dos años de humor depresivo constante o

constantemente recurrente. Los períodos intermedios de estado de
ánimo normal raramente duran más que pocas semanas y no hay
episodios de hipomanía.

B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de depresión en

este período de dos años debe ser lo suficientemente severo o
prolongado para cumplir los criterios de episodio depresivo recurrente
leve.

C. Presencia de por lo menos 3 de los siguientes síntomas durante, al

menos, alguno de los períodos de depresión:

(1) Disminución de la energía o la actividad

(2) Insomnio
(3) Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad
(4) Dificultad para concentrarse
(5) Llanto fácil
(6) Pérdida de interés o satisfacción por el sexo u otras actividades
placenteras
(7) Sentimientos de desesperación o desesperanza
(8) Percepción de incapacidad para afrontar responsabilidades rutinarias de
la vida diaria
(9) Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado
(10)Aislamiento social
(11)Disminución de la locuacidad
Criterios para la Trastorno Depresivo Persistente DSM-V
A. Humor depresivo la mayor parte del día, la mayoría de los días, indicado por el sujeto o por la
observación de otros, por al menos 2 años. Nota: en niños y adolescentes el humor puede
ser irritable y la duración puede ser de 1 año.

B. Mientras está deprimido se presentan 2 (o más) de los síntomas siguientes

(1) Falta de apetito o comer en exceso
(2) Insomnio o hipersomnia
(3) Baja energía o fatiga
(4) Baja autoestima
(5) Dificultad para concentrarse o tomar decisiones
(6) Sentimientos de desesperanza

C Durante un período de 2 años (1 para niños y adolescentes) del malestar, la persona nunca ha
estado más de 2 meses sin los síntomas de los criterios A y B

D Criterios para depresión mayor continuos por dos años

a) Nunca se ha producido un episodio maniaco, mixto o hipomaniaco y nunca se han cumplido los
criterios para un trastorno ciclotímico.
b) Las molestias no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastornos psicótico crónico,
como esquizofrenia o un trastorno delirante.
c) Los síntomas no se deben a un efecto psicológico directo de sustancias (ej. Abuso de drogas,
medicamentos), ni a una enfermedad médica general (ej. Hipotiroidismo)
d) Los síntomas causan malestar o discapacidad significativos en los ámbitos sociales,
ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 que se
incluyen en las GES depresión

Episodio Depresivo (F32x)

Leve (F 32.0), moderado (F32.1), grave sin síntomas psicóticos
(F32.2), grave con síntomas psicóticos (F32.3), Otros episodios
depresivos (F32.8), Episodio depresivo sin especificación (32.9)

Trastornos depresivos recurrentes (F33x)

Episodio actual leve (F33.0), moderado (F33.1), grave sin
síntomas psicóticos (F33.2), grave con síntomas psicóticos
(F33.3), actualmente en remisión (F33.4), Otros trastornos
depresivos recurrentes (F33.8), trastornos depresivos
recurrentes sin especificación (F33.9).

Trastornos afectivos persistentes (F34x)

Se incluye el diagnóstico y tratamiento de la Distimia (F34.1).
CLASIFICACION DEPRESION MAYOR DSM V

 296. Episodio único

 296.21 (F32.0) Leve
 296.22 (F32.1)Moderado
 296.23 (F32.2)Severo
 296.24(F32.3) Con síntomas sicoticos
 296.25 (F32.4) En remision parcial
 296.26 (32.5) En remisión total
 296.20 (32.9) inespecifico
CLASIFICACION DEPRESION MAYOR DSM V

 296. Episodio recurrente

 296.31 (F33.0) Leve
 296.32 (F33.1)Moderado
 296.33 (F33.2)Severo
 296.34(F33.3) Con síntomas sicoticos
 296.35 (F33.4) En remsion parcial
 296.36 (33.5) En remisión total
 296.30 (33.9) inespecifico
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
INICIO Y EVOLUCIÓN DEPRESIÓN

 Comienzo entre los 20 y los 30 años, edad de inicio se ha ido

reduciendo progresivamente. El curso de un episodio depresivo
mayor es variable.  
 Desarrollo días o semanas inicio con síntomas ansiosos o con
síntomas distímicos
 Un episodio no tratado, típicamente dura 4 meses
 La mayoría remisión completa de síntomas y la funcionalidad
regresa al nivel pre mórbido
 20 a 30%, algunos síntomas depresivos no cumplen criterios
para un episodio depresivo mayor, pero pueden mantenerse
por meses o años y pueden asociarse a discapacidad o
malestar. ( depresión persistente)
 (5-10%) los criterios para el episodio depresivo mayor se
siguen cumpliendo por un período mayor a 2 años.  
ENFERMEDAD RECURRENTE
 Las personas que han tenido 2
episodios, tienen un 70% de tener un
tercero y los individuos con 3 episodios,
tienen un 90% de posibilidades de tener
un cuarto.

 Cerca de un 5 a un 10% de personas con

un episodio depresivo mayor único
desarrollan un episodio maniaco
posterior.
ENFERMEDAD CRONICA
 Un año luego del diagnóstico del episodio
depresivo mayor, aproximadamente el 40% de
las personas continúan teniendo síntomas
suficientemente severos como para cumplir
criterios para episodio depresivo mayor, cerca
del 20% continúa con sintomatología menos
severa que no cumple criterios y un 40% no
continúa con algún trastorno del ánimo.

 La severidad del episodio inicial, parece

predecir la persistencia del episodio
DISTIMIA (34.1) vs EPISODIO DEPRESIVO
(F32x) en CIE 10

La distimia se diferencia de la Depresión Mayor en el curso (2 años en distimia

versus 2 semanas en EDM); menor severidad de los síntomas (3 o más
síntomas presentes la mayoría del tiempo en distimia, versus 5 o más
síntomas casi todos los días de EDM).

Existen dificultades para discriminar entre depresión crónica o depresión en

remisión parcial. En estos casos, la severidad de los síntomas orienta el
diagnóstico de depresión o distimia. Es por esto que el DSM-V habla de
depresión crónica persistente.

Distimia tiene comienzo en la infancia, adolescencia o período de adultez

temprana, así como un curso crónico.

Una Distimia puede preceder y subyacer a un episodio depresivo mayor

(DEPRESIÓN DOBLE).

Las posibilidades de una remisión sintomática espontanea de la distimia son

bajas (cerca de un 10%). La evidencia sugiere que los resultados mejoran
significativamente con el tratamiento activo.
 FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD
DEPRESIVA

 Herencia
40% de los depresivos unipolares tienen
familiares con depresión

Los estudios genéticos no son muy

concluyentes
Caspi: Los homocigotos del alelo corto del
gen transportador de serotonina tienen
más riesgo de depresión si se identifican
tres eventos traumáticos
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD
DEPRESIVA

 Género: más frecuente en mujeres que en

hombres, sustentado en factores biológicos
(eje Hipotálamo-hipófisis) y factores
socioculturales
 Nivel socioeconómico bajo asociado a baja
escolaridad
 Acontecimientos traumáticos dela infancia
 Entorno social y familiar importa en el
desencadenamiento de la depresión así
como en su evolución.
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD
DEPRESIVA

 Acontecimientos vitales estresantes en

los seis meses previos ( factor
coadyuvante en la vulnerabilidad previa)
 Enfermedades bio-médicas: patología
coronaria, Ca , diabetes, hipertensión.
 Antecedente de episodio previo de
depresión
(fenómeno de Kindling)
 Factores de riesgo
Modelo psicosocial

Nivel
socioeconómic MAYOR
o EXPOSICION A
bajo y baja ESTRÉS
escolaridad PSICOSOCIAL
Antecedentes Stress psisosocial
Episodio
traumáticos Disfuncion s
dela infancia familiar depresi
vos
Vulnerabilidad
neurobiológica
Vulnerabilida
Enfermedade
d genética
s medicas
Genero
femenino
CARACTERISTICAS CLINICAS 394 pacientes
con depresión APS VII Region

EDAD DE CONSULTA 47,5 años

GENERO 88% mujeres
ESCOLARIDAD 24,8% escolaridad básica
incompleta
CON PAREJA 45,4%
VIVE SOLO 12%
EDAD PRIMER EPISODIO 30,7 años
INTENTO DE SUICIDIO PREVIO 35%
COMORBILIDAD MEDICA 55%
COMORBILIDAD PSIQUITRICA 90,1%
ALGUN EVENTO VITAL ULTIMO 92,4%
SEIS MESEs
ANTECEDENTES DE VIOLENCIA
DE PAREJA
Psicologica 58,1 %
Economica 38,1%
Sexual 19,5%
 DEPRESION Y TRAUMA INFANTIL 394
consultantes APS VII Region

Total Mujeres  Hombres 

Comorb Total Prev Casos % mujeres rtc Casos % hombres rtc

Negligencia 183 46.7 163 47,7   20 40,0  

Abuso OH familiar 188 48.0 155 45,3   21 42,0  

VIF en la familia 194 49.5 170 49,7   24 48,0  

Castigo físico 176 44.9 155 45,3   21 42,0  

Secuela de castigo f 97 24.8 88 25,7   9 18,0  

ASI familiar 85 21.8 78 22,9   7 14,0  

ASI no familiar 74 19.1 64 18,9   10 20,4  

 COMORBILIDAD PSIQUIATRICA
 Se estableció correlaciones positivas entre mayor
número de comorbilidades psiquiátricas y: mayor
severidad de la depresión de acuerdo a la HDRS
(r=0,358; p<0.01), intento de suicidio alguna vez en
la vida (r=0,301; p<0.01), ideación suicida actual
(r=0,223; p0<.01), ideación suicida alguna vez en la
vida(r=0,338; p<0.01), mayor número de episodios
depresivos (r=0,270; p<0.01),mayor tiempo de
duración del episodio más prolongado (r=0,124;
p<0.05), mayor número de eventos traumáticos
infantiles (r=0,228; p<0.01), sumatoria de eventos de
violencia de pareja (r=0,218; p<0.01) y de eventos
vitales (r=0,188; p<0.01).
 Por su parte, se estableció correlaciones inversas
entre mayor número de comorbilidades
psiquiátricas y: menor escolaridad (r=0,101),
menor edad de consulta (r=-0,168; p<0.01), menor
edad del primer episodio depresivo (r=-0,320;
p<0.01) y total de enfermedades médicas
comórbidas (r=-0,140; p<0.05).
  
 Es importante señalar que la comorbilidad médica
se asoció significativamente a mayor edad de
consulta (r=0,592; p<0,01) y a mayor edad al
momento del primer episodio (r=0,359 p<0,01).
 En base a este último modelo, es posible
determinar mayor número de comorbilidades
mediante la siguiente fórmula:
  
 Total comorbilidades = 2,875 - 0,028 * (Edad
del primer episodio depresivo) + 0,117
* (Maltrato infantil) + 0,052 * (Total de
eventos vitales actuales).
 DISGNOSTICOS DIFERENCIALES
EPISODIO DEPRESIVO
DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD DEPRESIVA

Entrevista clínica y examen mental

Escalas para diagnóstico autoadministradas escala
de Beck, y en la APS existe de PHQ 9

Descartar otras patologías psiquitricas

Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad
biomédica
Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo
Trastorno mixto ansioso-depresivo
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias
Trastorno del ánimo secundario a otras enfermedades
psiquiátricas: Psicosis Primarias, Trastorno Bipolar
 Enfermedades médicas y / o
sustancias asociadas a la presencia de
un episodio depresivo
PATOLOGIAS MEDICAS
Endocrinas: Enfermedad de Addison, Hipotiroidismo, Cushing .
Neurológicas: síndrome postcontusional, epilepsia, AVE, Enfermedad de
Huntington, Enf . de Parkinson, Esclerosis Múltiple
Metabólicas: diabetes, déficit vitamina B12.
Autoinmunes: lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de inmuno
deficiencia adquirida (SIDA)
Cáncer: Cáncer de páncreas

FARMACOS
Glucocorticoides sistémicos
Anti convulsionantes
Neurolépticos
Estimulantes
Anticonceptivos orales.
Antihipertensivos
Esteroides, interferón, alfa-metildopa, isotretinoína, vareniclina y la terapia
hormonal
DROGAS
Alcohol, Cocaína, Pasta base de cocaína, Anfetamina, Marihuana
Descartar Trastorno bipolar
Entre un 25 a 50 % de los pacientes con trastorno
depresivo tienen trastorno bipolar.

Indagar sobre historia de manía, hipomanía, antecedentes

familiares de trastorno bipolar y evaluar la necesidad de
utilizar el MDQ (Mood Disorder Questionnaire) como
instrumento de tamizaje de trastorno bipolar.

El uso de antidepresivos en trastorno bipolar con episodio

actual depresivo puede tener efectos deletéreos a largo
plazo, causando mayores fluctuaciones en el ánimo,
virajes, mayor número de episodios depresivos e incluso
presentar resistencia a tratamiento
 COMORBILIDADES PSIQUIATRICAS
CUADROS DEPRESIVOS
COMORBILIDADES PSIQUIATRICAS
FRECUENTES

 Trastorno mixto de ansiedad y depresión

(F41.2) y los Trastornos de adaptación
(F43.2).
  50% comorbilidad trastornos de
ansiedad: principalmente TAG
 Sustanciad psicoactivas
 Bulimia
 Abuso de alcohol (8-10%)
 COMORBILIDA PSIQUIATRICA EN 394
CONSULTANTES APS;VII REGION

Comorbilidad psiquiátrica N %
T. de estrés posttraumático 58 14.8
Distimia 79 20.2
T. de pánico 115 29.3
Trastorno bipolar 31 7.9
Fobia social 66 16.8
T. ansiedad generalizada 100 25.5
Agorafobia 92 23.5
T. obsesivo-compulsivo 24 6.1
Abuso de alcohol 24 6.1
Anorexia 0 0
Bulimia 29 7.4
T. antisocial de la personalidad 22 5.6
Prevalence of % current anxiety disorders in patients with
a principal diagnoses mayor depression
NEUROBIOLOGIA
 Sustratos Neuroanatómicos
Potenciales de Trastorno del ánimo y ansiedad
Corteza
cingulada

Hipocampo
Amígdala
Vías nerviosas en la respuesta al estrés
HIPOTESIS MONOAMINERGICA

Neurotrasmisores involucrados.
 Serotonina

Triptofano 5-hidroxitriptofano
5HT

 Noradrenalina
Tirosina L-dopa dopamina
NA
 Monoamine Receptor Hypothesis of
Depression

Normal Decrease
functionin in NT
g

Receptors up-
5-- regulate due Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000
60 to lack of NT
5-61
TRATAMIENTO
Fase de tratamiento
TERMINOLOGIA TRATAMIENTO

Respuesta: Disminución 50% de la

sintomatología depresiva.
Remisión: desaparecen los síntomas
Recuperación: el episodio esta por
concluido
Recaída :aumento de sintomatología en un
episodio tratado
Recurrencia: Nuevo episodio tras la
recuperación
 El objetivo del tratamiento es la remisión de
síntomas depresivos
 Se entiende por remisión la completa
resolución de los síntomas depresivos y el
reintegro a sus actividades laborales,
familiares y sociales con un nivel de
funcionamiento equivalente al que exhibía
antes de enfermar. La remisión se ha
objetivado en los estudios clínicos con la
presencia de un puntaje menor o igual a 7-8
en la escala de Hamilton
 La respuesta a tratamiento en que en esta
última sólo se verifica una disminución de un
50% de la sintomatología, también objetivada
mediante la escala de Hamilton. La respuesta a
tratamiento se consigue en un 50% de los
pacientes tratados por esta enfermedad
 La sola respuesta implica que los pacientes
queden con síntomas residuales, lo que se
asocia a mayor morbilidad, mortalidad, peor
adaptación psicosocial y a un alto riesgo de
presentar recaídas y recurrencias
TRATAMIENTO GENERALIDADES

 Tratamientos efectivos son los

tratamientos con multicomponentes que
incluyen :
 psicoeducación
 intervenciones psicosociales
 farmacoterapia en forma escalonada
 Fases del tratamiento de la depresión
 

FASE AGUDA (6-12 semanas)

 
 Objetivo: lograr la remisión completa de

síntomas.

 Acciones: intervenciones terapéuticas,

psicosociales, psicoterapéuticas, farmacológicas
u otras. La elección dependerá, entre otros
factores, de la severidad, curso de la patología,
complicaciones o comorbilidades presentes.
FASE DE CONTINUACIÓN (6 meses)
 Objetivo: mantener los logros terapéuticos
obtenidos en la fase aguda, evitando recidivas.

 Tareas: generar intervenciones estimular la

adherencia al tratamiento, estimular la
recuperación de la funcionalidad y el retorno a
los niveles premórbidos.

 Acciones: intervenciones terapéuticas,

psicosociales, psicoterapéuticas, farmacológicas
u otras. Se debe considerar el historial previo con
el fin de elegir la mejor o las mejores estrategias,
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES

 GRUPOS DE PSICOEDUCACION Y
AUTOAYUDA

 MUSICOTERAPIA

 EJERCICIO FISICO
PSICOTERAPIAS

 TERAPIA INTERPERSONAL (TIP)

 TERAPIA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL
 TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC)
 TERAPIA PSICODINÁMICA
 TERAPIA DE PAREJA
 MINDFULNESS BASADA EN LA TERAPIA
COGNITIVA
FARMACOTERAPIA
 Antidepresivos triciclicos
Imiprmina
Amitriptilina

 Antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina

Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina

Antidepresivos duales
Venlafaxina
Duloxetina
Mirtazapina
ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS
 La mayoría de los agentes tricíclicos inhiben la recaptura de norepinefrina,
serotonina y, en menor medida, dopamina, mecanismos que se han postulado
como responsables de su acción terapéutica. Además bloquean receptores
colinérgicos muscarínicos, receptores histaminérgicos H1 y receptores alfa 1
adrenérgicos. Estos mecanismos se han asociado a los distintos efectos colaterales
de los tricíclicos.
 
 Existe evidencia que sugiere una diferencia estadísticamente significativa en favor
de otros tipos de fármacos antidepresivos en reducir la posibilidad de abandono del
tratamiento debido a efectos secundarios (N= 8888; RR 0.71; IC 95%, 0.65 - 0.78).
 
 ATC:
 
Amitriptilina
Clomipramina
Imipramina
Nortriptilina
INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE
SEROTONINA

 Los ISRS inhiben a la bomba de

recaptura presináptica de serotonina, lo
cual aumenta inicialmente la
disponibilidad de serotonina en el
espacio sináptico, produciendo una
regulación de los receptores,
incrementando finalmente la transmisión
neta serotoninérgica
RESUMEN DE ANTIDEPESIVOS
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
DEPRESIÓN EN LA APS

Descartar DIAGNOTICAR DIAGNOSTICAR

enfermedade COMORBILIDDAD EVENTOS
Depresión APS PSIQUITRICA Y ADVERSOS Y
sy
MEDICA TRAUMATICOS
Bipolaridad

leve moderado severo

Con riesgo
suicida
Síntomas Derivar a
sicóticos especiali
Tratar en la APS
Refractario a sta
tratamiento
DEPRESION LEVE

 En depresiones leves, el tratamiento más efectivo es la atención

clínica de apoyo, complementada con psicoeducación y con
herramientas de resolución de problemas o por consejería de apoyo.

 La evidencia respecto de la efectividad de las intervenciones

psicosociales que puede realizar el médico general, parece ser
elevada, aunque aún el número de estudios controlados es baja.

Huibers MJH, Beurskens AJHM, Bleijenberg G, Van Schayck CP. Psychosocial interventions by
general practitioners. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD003494
Fritsch R, Araya R, Solís J, Montt E, Pilowsky D, Rojas G. Un ensayo clínico aleatorizado de
farmacoterapia con monitorización telefónica para mejorar el tratamiento de la depresión en la
atención primaria en Santiago, Chile. Revista médica de Chile. mayo de 2007;135(5):587-95.
DEPRESION MODERADA

 
 De acuerdo al modelo de atención por niveles escalonados, el
tratamiento de personas con trastornos depresivos de intensidad
moderada, incluye las intervenciones descritas para el episodio
depresivo leve y agrega el uso de medicamentos antidepresivos.

 Si bien no existen diferencias importantes en la efectividad de los

diferentes fármacos antidepresivos, se utilizan de preferencia, los
Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) por su
mejor perfil de efectos colaterales

Geddes JR, Freemantle N, Mason J, Eccles MP, Boynton J. SSRIs versus other antidepressants for depressive disorder. Cochrane
Database Syst Rev. 2000;(2):CD001851.

140.  
DEPRESION GRAVE
 
 El tratamiento de las personas con episodios
depresivos de intensidad grave, incluye
intervenciones descritas para la depresión leve,
antidepresivos para el tratamiento de la depresión
moderada y psicoterapia.
 No se han encontrado diferencias significativas al
añadir tricíclicos al tratamiento con otros
antidepresivos, excepto en personas con depresiones
de mayor grado de severidad
  Reesal RT, Lam RW. Clinical guidelines for the treatment of depressive
disorders. II. Principles of management. Can J Psychiatry. junio de 2001;46
Suppl 1:21S-28S.
DEPRESIÓN RESISTENTE

 Se entiende como depresión resistente aquella que no responde al

tratamiento adecuado en las dosis óptimas durante el tiempo
adecuado.

 Nierenberg, define la Depresión Resistente como la que presenta

una nula o pobre respuesta a uno o varios intentos terapéuticos en
dosis, métodos y tiempos adecuados.
 
 Cuando esto ocurre, el plan de acción consiste en la reevaluación
diagnóstica, especialmente respecto de otros trastornos que
puedan ser de atención clínica, así como también de la presencia
de trastornos de personalidad o retraso mental y factores
psicosociales que puedan dar luces respecto de la falta de
respuesta.
 
DEPRESION Y DIABETES
 Todo paciente con diagnóstico de depresión debe ser
evaluado por diabetes.
 Utilizar ISRS como primera línea de tratamiento
farmacológico. La mayor cantidad de datos respalda la
fluoxetina
 Los ISRS tienen probabilidades de ser seguros, pero pocos
datos sustentan esto.
 Evite los tricíclicos y los IMAOS, si es posible, dados sus
efectos en el peso y la mantención de la homeostasis de
glucosa.
 Monitoree cuidadosamente la glucosa sanguínea cuando el
tratamiento con fármacos antidepresivos se haya iniciado,
cuando se cambie la dosis o luego de la discontinuación.
DEPRESION E INFARTO
 Infarto
Los más estudiados, efectivos y seguros fármacos para el
tratamiento de la depresión en pacientes que han sufrido un infarto
son: Fluoxetina, citalopram, y nortriptilina son probablemente los
más estudiados.
Los ISRS y la nortriptilina son ampliamente recomendados para
tratar una depresión posterior a sufrir un accidente cerebrovascular.

 Pese a los temores, los ISRS no parecen aumentar el riesgo de

accidente cerebrovascular.

 Los antidepresivos son claramente eficaces en el tratamiento de la

depresión posterior a un accidente cerebrovascular

  
 Revisar depresion y embarazo
 Depresion y otras enfermedades
medicas
Referencias

 Guia Clinica para la depresion

(MINSAL,2013)