CASO

CLÍNICO
SERVICIO DE
GASTROENTEROLOGIA

EXPOSITOR
Dr. Ruiz García Sandro
R1 DE GASTROENTEROLOGIA
HOSPITAL II CHOCOPE
I. ANAMNESIS
Fecha de ingreso:
25/02/16
Servicio: Medicina
1. DATOS DE FILIACION
 Nombre: CVDIE
 Edad: 62 años
 Genero : Femenino
 Estado civil : Viuda
 Instrucción: Primaria incompleta
 Ocupación: Ama de casa
 Lugar de nacimiento: Otuzco -Agallampa
 Lugar de procedencia: Chiquitoy
MOTIVO DE CONSULTA

Epigastralgia
I. ANAMNESIS
Molestia principal: Enfermedad actual:
 TE: 1 año Fi: insidiosos Curso: progresivo
 Paciente refiere 1 año antes del ingreso epigastralgia
de leve intensidad, postprandial , tipo ardor que se
irradia hacia la espalda .
 11 meses antes del ingreso Epigastralgia de leve
intensidad ,tipo opresivo , que se irradia hacia la
espalda
 6 meses antes del ingreso paciente refiere epigastralgia
postprandial de intensidad 4/10, tipo ardor , asociado a
distención abdominal , que se irradia hacia la espalda .
 2 días antes del ingreso paciente refiere que el dolor en
epigastrio postprandial que aumenta en intensidad 6/10
, asociado a dolor que se irradia hacia la espalda, por lo
que acude al servicio de emergencia , donde fue
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Clínicos y quirúrgicos
Hipertensión arterial hace aproximadamente 8
años .
Niega diabetes mellitus tipo 2
Cesareada 3 veces por incompatibilidad
céfalo-pélvica
Exceresis de quiste en la región de mama
derecha.
Pólipo cervical en el 2001 por lo que le
realizaron polipectomía , con estudio de
biopsia no lesiones neoplásicas
HÁBITOS
Fisiológicos:

Micción: 3– 4 v/d 1-2 v/noche

Defecación: 1v/d
Sueño: 5 a 8 h/d

Adquiridos:
Alimentación: 3 v/d, variada
Tabaco: No fuma
Alcohol: No bebe
EXAMEN FÍSICO

Presión Arterial : 100/60 mmHg

Frecuencia cardiaca : 76 lpm
Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Temperatura: 36.4 ° C
PESO: 55 Kg
Talla: 140 cm
IMC: 28.06
Perdida de peso: 10 Kg en 4 años , 3 kg en 6 meses.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA:
Normocefálica
Cara : simétrica,
Ojos : pupilas isocóricas fotorreactivas,
Nariz : De forma y tamaño acorde con el rostro,
fosas nasales permeables, surcos naso genianos
simétricos.
Oídos: Conductos auditivos externos permeables,
pabellón auricular de implantación normal.
 EXAMEN FISICO
REGIONAL
CUELLO:
Simétrico, movimientos articulares normales. No se
observan o palpan masas ni adenopatías.

TÓRAX
ANTERIOR: simétrico,
CORAZÓN: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
POSTERIOR:
Simétrico, no se observan masas o deformaciones.
Elasticidad y expansibilidad antero posterior
conservada . Buen pasaje del murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares.
 EXAMEN FÍSICO REGIONAL

ABDOMEN
Globuloso, RHA +, blando, depresible, dolor a la
palpación profunda en epigastrio y mesogastrio, no
visceromegalias.

GENITOURINARIO:
PPL del lado derecho negativo
 
EXTREMIDADES:
Tono y fuerza disminuida en MI.
LABORATORIO
Glicemia

2015
2013
2013 2013 135.8
131.1
2012 126 2015
122
112 112.4 2016
2011 102
91

Julio Julio Febrero Mayo Agosto Marzo Agosto Febrero

HB
Glicosilada
AÑO
11.2%
 HEMOGLOBINA

16

14

12

10

0
2010 2011 2012 2013 2014 42067 42069 42207 42423

AÑO
Leucocitos 4930 23/02/1
6
linfocitos 24
Segmentados 71
HB 7.5 g/dl
VCM 68.7 g/dl
MCHC 28.6 g/dl
Plaquetas 285 00
RDW 15.5%
Creatinina 1.04 mg/dl
TFG 57.26
ml/min/1.73m2
Urea 26 mg/dl
PRUEBA DE
TOLERANCIA A
GLUCOSA
Basal enzimático 111 mg/dl
30 minutos ---------
60 minutos 333 mg/dl
120 minutos 274 mg/dl
180 minutos 124 mg/dl
Fecha : 02/11/2015 HB Glicosilada: 6 %
INFORME DE
TOMOGRAFÍA
Masa ovoidea de 52 x 34 mm con realce de contraste
en el ligamento gastrohepático : Aparente
adenomegalia en ligamento gastrohepático .
Páncreas con aparente masa irregular de 39 x 37 mm
en cabeza con región hipodensa central , se asocia con
adelgazamiento de cuerpo y cola , con dilatación del
conducto de Wirsung: Masa en cabeza de páncreas
asociada con dilatación del Wirsung
PROBLEMAS DE SALUD

1. Masa pancreática
2. Anemia moderada Microcitica Hipocromica
3. Hiperglicemia
4. Sobrepeso
PRESUNCIONES DIAGNÓSTICA

1. CANCER DE CABEZA DE PANCREAS

2. ANEMIA POR PERDIDA GESTROINTESTINAL:
AMPULOMA
3. DIABETES MELLITUS
PLAN
Tomografia toracoabdminal con contraste
Indice de reticulocitos
Hemograma, lamina periférica , perfil hepático
Rx de Torax.
Endoscopia digestiva alta
EVOLUCIÓN
HEMOGRAM 26/02/1
6
A
LEUCOCITOS
LINFOCITOS
3480
38
LAMINA PERIFERICA :
ABASTONADOS -----
Serie mieloide :Leucopenia , no
SEGMENTADOS 58
EOSINOFILOS 01
células inmaduras
BASOFILOS 0
Serie eritroide: Hipocromía
MONOCITOS 3 %
HGB 7.2g/dl
severa , anisocitosis ,
HCT 25.1 % moderada, esquitocitos
MCV 68.6 FL
MCH 19.7
Serie megacariocito: Normal
pg
PLAQUETAS 257 Índice de reticulocitos: 0.3
000
PERFIL HEPÁTICO

Colesterol 122 mg/dl

GOT 23 ui/l
TGP 12 ui/l
Bilirrubina total 0.32 ui/dl
Bilirrubina directa 0.07 ui/dl
Albumina 3.8 g/dl
Proteínas totales 6.7 g/dl
Bilirrubina indirecta 0.25 mg/dl
Globulina 2.8 g/dl
TTP, TP, INR 30.9 seg, 11.2 seg, .
87
Tiempo d e 6 minutos
ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA
Estomago: no lesiones neoplásicas
Duodeno : papila duodenal pequeña con flujo
biliar
TAC ABDOMINAL
Páncreas de parénquima heterogéneo se
evidencia masa sólida hipodenso que mide 33 x
40 mm a nivel de la cabeza asociada a dilatación
de Wirsung que alcanza 8.8 mm , hipocaptante
que no compromete grasa peripancreatica , vasos
mesentéricos libres: Masa a nivel de cabeza de
páncreas compatible con proceso a proceso
neoploriferativo asociado con dilatación de
Wirsung
TAC TORAXICA
Patrón de vidrio esmerilado y acentuación del trama
vascular .Mediastino con algunas adenopatías con hilio
graso de hasta 15 mm. Silueta cardiaca de tamaño
incrementado : Cardiomegalia con signos de
congestión pulmonar .
PRESUNCIONES
DIAGNOSTICAS

1. NEOPLASIA MALIGNA DE CABEZA DE

PANCREAS
2. ANEMIA ASOCIADO A ENFERMEDADES DE
PROCESO CRONICO
3. DIABETES MELLITUS SECUNDARIA
GRACI
AS