PATOLOGIA PLEURAL

PATOLOGIA PLEURAL

• Es la alteración de la pleura en su estructura

y función, especialmente debido a acumulo
de líquido, presencia de aire, crecimiento de
neoplasias, etc.
 PATOLOGIA PLEURAL

 Una clasificación general de la Patología

Pleural está marcada por los Derrames
Pleurales, Neumotórax, Hemotórax,
Quilotórax, engrosamientos, calcificaciones
y Tumores Pleurales.
 ANATOMIA PLEURAL

 La pleura está formada por una capa de

células mesoteliales que asienta sobre una
membrana basal compuesta básicamente
por colágeno, elastina, capilares sanguíneos
y linfáticos.
 Es una membrana muy fina que recubre al
pulmón con sus cisuras, al mediastino, al
diafragma y a la pared costal.
 ANATOMIA PLEURAL
 Estructura de origen mesodérmico con dos capas:
parietal y visceral.
 Histología: Capa de células mesoteliales sobre
abundante elastina y fibras colágenas; una capa
de glicoproteínas ricas en ácido hialurónico cubre
el mesotelio.
 Drenaje linfático:
P. Parietal: lagunas submesoteliales (ruta más
importante para reabsorción);
 Inervaciòn: Pleura parietal ricamente inervada con
fibras dolorosas
 Pleura parietal

Pleura visceral
Irrigación
sistémica

Irrigación
Estomas Espacios
pulmonar y
sistémica Lacunares 
Linfaticos.
 ANATOMIA PLEURAL
La visceral envuelve superficie pulmonar
excepto hilios.
La parietal recubre superficie interior de pared
torax.
Capa visceral no tiene fibras sensibles a dolor.
Capa parietal presenta fibras sensitivas.
•Estimulo doloroso en diafragma central
(N.frenico) respuesta en hombro ipsolateral.
•N.Intercostales que inervan pleura costal y
periferia de diafragma provocan dolor en
pared de torax adyacente.
 Pleura parietal
Duele por recibir
sensibilidad de
los nervios
intercostales
Pleura visceral

No duele,
origina
reflejo de
la tos al
irritarse.
 ANATOMIA PLEURAL

 En el espacio pleural hay una pequeña

cantidad de líquido en sujetos normales (0.1-
0.2 ml/Kg de peso corporal en humanos) que
está en un equilibrio dinámico.
 Este líquido lubrifica y facilita el
acoplamiento del pulmón y la pared
torácica.
 ANATOMIA PLEURAL

 Las células mesoteliales no solo forman una capa

de revestimiento sino también cumplen las
siguientes funciones:
 Inflamatoria  Citoquinas, Factores
quimiotacticos.
 Inmunológica  Macrófago.
 Reparadora  Fibrosis.
 Mecánica de fluidos  Secreción y reabsorción.
LÍQUIDO PLEURAL – PRESIONES

Filtración 28 mmHg
Pres. capilares 25 mmHg
Pres. intrapleural (-) 3 mmHg
Absorción 21 mmHg
Pres. oncótica
plasma - pleural 21 mmHg

Filtración  07 mmHg
 Mayor presión
Menor
presión intrapleural
intrapleural
 DERRAME PLEURAL

 El DP se define, como la acumulación

patológica de líquido en el espacio pleural;
es el resultado de un desequilibrio entre la
formación y la reabsorción de líquido a este
nivel.
 MECANISMOS RESPONSABLES DE LA
ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL ESPACIO
PLEURAL

 Aumento de las presiones hidrostáticas: Tiene importancia cuando se

elevan las presiones capilares en la circulación pulmonar.
 Descenso de la presión oncótica en la microcirculación:
Hipoalbuminemias.
 Descenso de la presión en el espacio pleural (o lo que es lo mismo,
aumento de la presión negativa): Atelectasia pulmonar importante.
 Aumento de la permeabilidad en la microcirculación: El aumento de
permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de
anafilotoxinas producidas a partir de inmunocomplejos fagocitados
por los polinucleares y macrófagos en el espacio pleural.
 MECANISMOS RESPONSABLES DE LA
ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL
ESPACIO PLEURAL
 Deterioro del drenaje linfático: El bloqueo linfático
puede producirse en la misma zona subpleural, o en
el mediastino, y en ambos casos la reabsorción de
líquido se verá seriamente comprometida.
 Llegada de líquido desde el espacio peritoneal: De
forma casi invariable esto se produce a través de
pequeñas comunicaciones transdiafragmáticas o a
traves de la producción de citocinas por un
mesotelio pleural irritado a causa del proceso
purulento vecino.
LÍQUIDO PLEURAL NORMAL
Volumen 5 – 15 ml
Células (mm3) 1000 - 5000
% mesoteliales 3 – 70 %
% linfócitos 2 – 30%
% granulocitos 10%
Proteínas 1 – 2 g/dl
Glucosa 60% plasma
DHL 50% plasma
Renovación: 1 – 2 litros / dia
 TIPOS DE DERRAMES
PLEURALES
 Trasudado: ICC, Sd. Nefrótico, obstrucción de la
VCS, Cirrosis, diálisis peritoneal, Glomerulonefritis.
 Exudado: Empiema por gérmenes comunes, por
TBC, por micosis sistémicas, tromboembolismo
pulmonar, post cirugía (Esplenectomia,
gastrectomía, trasplante cardio-pulmonar),
pancreatitis, perforación de esófago, metástasis
pleurales o neoplasias primarias de pleura, LES. AR,
Uremia, post aortografía traslumbar, pulmón
atrapado, Hemotórax, quilotórax.
 VALORACION DEL LIQUIDO PLEURAL

  TRASUDADO EXUDADO

Aspecto Claro Claro, turbio o sanguinolento

Proteínas:    

Valor absoluto < 3.0 g/dl > 3.0 g/dl

Relación líquido pleural/suero < 0.5 0.5

 Deshidrogenasa láctica:    

Valor absoluto < 200 UI/L >200 UI/L

Relación líquido pleural/suero < 0.6 > 0.6

Glucosa > 60 mg/dl Variable a menudo < 60 mg/dl

Leucocitos < 1000/ml > 1000/ml

PMN < 50% Generalmente > 50%

Hematíes < 5000/ml Variable

 EFUSION PLEURAL : DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
TBC EMPIEMA NEOPLASIA COLAGENOPATIA

PH 7.3 < 7.0 <7.2 <7.2

DHL >200 >1000 >200 >200

Glucosa 40-60 <40 <40 <20

PMN N P N N

LMN P N N N

Alt c/n N N S N
 MANIFESTACIONES CLINICAS

 Disnea.
 Tos no productiva.
 Expectoración: sugiere afección parenquimatosa.
 Dolor: es debido a inflamación de la pleura parietal
inervada por ramas intercostales o el nervio frénico
 Disminución de las VV. Disminución de la sonoridad
la percusión: ayuda a localizar el borde superior del
derrame.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 Soplo pleurítico “ en E”.
 Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el paciente
está en posición vertical.
 Si la traquea se encuentra en posición central aun
cuando existan grandes volúmenes de líquido pleural,
sugiere obstrucción del árbol bronquial, pulmón
atrapado o mediastino fijo por proceso inflamatorio o
maligno.
 Si la cantidad de líquido es menor de 150 ml esta
confinado en una comisura interlobular, es difícil
identificarlo
 EFUSION PLEURAL :
VALORACION
• Radiologia , Ecografia, Resonancia
magnetica (RM),Tomografia axial
computarizada (TAC).
• Toracocentesis.
• Biopsia pleural.
• Enzimoinmunoanalisis.
• Videotoracoscopia.
 MARCADORES BIOQUÍMICOS
 PROTEÍNAS: Clasificar a los derrames en exudados y
trasudados.
 DESHIDROGENASA LÁCTICA: niveles muy altos se han
asociado a derrames paraneumónicos complicados,
pleuresía reumática y paragonimiasis pleural. La LDH-5
parece ser más específica de pleuresía maligna.
 GLUCOSA: Su concentración en líquido pleural es
similar a la plasmática, con un valor habitualmente
mayor de 60 mg/dL. Se observa disminución en artritis
reumatoidea, empiema, derrame maligno, pleuresía
tuberculosa, pleuritis lúpica y ruptura esofágica.
 MARCADORES BIOQUÍMICOS
 pH: La acidosis del líquido pleural (pH<7,3) se ha
encontrado en la ruptura esofágica, empiema,
pleuresía reumática, y con un pH entre 7,00 y 7,29 las
pleuresías malignas, tuberculosas y lúpicas.
 AMILASA: La elevación de la amilasa en líquido
pleural, por encima de valores séricos normales o un
cociente líquido/plasma > 1,0 sugiere pancreatitis
aguda, seudoquiste pancreático, ruptura esofágica,
malignidad o ruptura de embarazo ectópico.
 TRIGLICÉRIDOS: Los niveles de triglicéridos se han
mostrado útiles en el diagnóstico de quilotórax.
 MARCADORES BIOQUÍMICOS
 CREATININA: La elevación de creatinina en líquido pleural puede
ser útil en el diagnóstico de urinotórax.
 ÁCIDO HIALURÓNICO: Su elevación en líquido pleural por encima
de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma.
 FACTOR REUMATOIDEO: Su indicación debe responder a la
sospecha clínica de pleuritis secundaria a artritis reumatoidea,
 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Son sugestivos de derrames
pleurales reumatoideos y lúpicos, respectivamente.
 MARCADORES TUMORALES: El antígeno carcinoembrionario
(CEA), de particular valor en el diagnóstico de los
adenocarcinomas
MARCADORES BIOQUÍMICOS

 ADENOSINA DESAMINASA (ADA): En

pleuresías tuberculosas.
 LISOZIMA (MURAMIDASA): En las pleuritis
tuberculosas, empiema y artritis
reumatoidea.
 Otras pruebas del L.P.

 Cultivos : BK, Gérmenes comunes, hongos.

 Frotis de liquido pleural : GRAM, Z-N.
 PAP y BLOCK-CELLS del L.P.
 Biopsias pleurales: Estudio
anatomopatológico y microbiológico de la
muestra.
 TRATAMIENTO

 Primero la causa básica o de fondo.

 Drenaje toráxico: Con aguja, con tubo
toráxico, con sistemas de 3 cámaras, con
válvula de Hemlich, etc.
 Pleurodesis : Tetraciclina, oxitetraciclina,
talco.
 Derivaciones pleuro –peritoneales (válvula
de Denver).
 NEUMOTORAX

 Presencia de aire en el espacio pleural.

 Causas:
 Espontáneo o primario.
 A tensión.
 Secundarios: Ventilación mecánica, traumático,
asociado al SIDA, por consumo de drogas inhaladas,
iatrogénicos, Ruptura de tubérculo subpleural,
enfisema pulmonar, asma, fibrosis pulmonar.
pulmonar
 MASAS PLEURALES
 Derrames localizados o tabicados.
 Mesoteliomas.
 Lipomas.
 Empiema organizado.
 Hematoma.
 Quiste mesotelial.
 Tumores neurales (Schwannoma, neurofibroma).
 Timomas.
 Placas pleurales (asbestosis).
 METASTASIS PLEURALES

 Pulmón.
 Mama
 Linfomas
 Ovário
 Estómago
 Testículos.
 Desconocido (7%)
 ETIOLOGÍA DEL EMPIEMA

Derrame pleural paraneumónico en terapia intensiva: Empiema. E. Salgado Yépez Medicina intensiva, vol. 18 nº 1-
2001
 Empiema pleural - Rescate y tipo de gérmen
n = 122 - aislados = 40.6% (CONARPE 2003)

6%
3%

2% 70%
S. Pneumo
1% Stafilo aureus
Hem.inf. B
Strep. C
6%
Strept. pyog.
Pseudo. Aer.
12% otros

CONARPE 2003 - ARGENTINA

 SPP - Estadíos evolutivos

Estadío I II III
Exudativo Fibrinopurulento Organizativo

0–4 2 – 21 más de 21
 Empiema Sin Tabicamiento
Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989
Foglia R P; J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987

Manejo
 Ecografía y Punción
 TRATAMIENTO :
 ESTADÍO FIBRINO PURULENTO
Empiema Tabicado
Manejo:

Toilette Pleural
VADT
o
Toracotomía
Estadío Organizativo

Líquido escaso
Cáscara pleural - peel -
Escoliosis, retracción

Tratamiento

Decorticación
DERRAME PLEURAL DERECHO
NEUMOTORAX DERECHO
DERRAME TABICADO
PAQUIPLEURITIS
E

A
MESOTELIOMA MALIGNO
MESOTELIOMA BENIGNO O FIBROSO
TORACOSCOPIA:TUMOR
INTRAPLEURAL