Hospital general de Chihuahua

“Salvador Zubirán Anchondo”

Caso clínico cerrado: Medicina Interna

Ponente:

* Dr. Castillo Flores Isaías Alberto

Médico residente de segundo grado
 • RMS, femenino de 30 años
• Fecha de Nacimiento:
• 05 de Abril de 1987
• Originario y residente:
• Chihuahua, Chihuahua
• Escolaridad:
• Licenciatura en
contaduría pública
• Religión:
• Católica
• Estado civil:

Ficha de • Unión libre

• Interrogatorio mixto
identificación
 • Abuelos maternos y paternos
finados
• Causa desconocida
• Padre vivo: 58 años
• Diabetes mellitus tipo 2
• Madre viva: 54 años
• Diabetes mellitus tipo 2
• Hipertensión arterial
sistémica
• Hipotiroidismo primario
• 2 hermanos (H:22 años, M:18
años)
• Aparentemente sanos
• 2 Hijos (M:6 años, 3 años)
Antecedentes • Aparentemente sanos

heredo-familiares
 • Actividad física:
• 2 a 3 horas por semana
• Alimentación:
• Adecuada en calidad y
cantidad
• Habitación:
• Casa propia, zona
urbana
• Techo: Loza, Paredes:
Block, Piso: Cerámica
• Hacinamiento negativo
• Cuenta con todos los
Antecedentes servicios

personales no • Tiene 1 perro, vacunado

patológicos
Antecedentes
personales no
patológicos
• Hábitos higiénico-dietéticos:
• Baño diario
• Cepillado dental 2 veces al día
• Aseo de manos regular
• Esquema de vacunación
• Incompleto. No muestra cartilla.
• Último refuerzo Influenza a principios de año
• Niega viajes recientes
Antecedentes
gineco-obstétricos
• Menarca, telarca y pubarca a los 13 años
• FUM: 08/Oct/2018, Ritmo 32x4
• Niega metrorragia
• Dismenorrea no incapacitante
• IVSA: 19 años, NPS: 3
• Niega relaciones sexuales de riesgo
• FUP:07/Jul/2014
• Gestas 2, Para 2, Cesárea 0, Aborto 0
• Citología vaginal realizada hace 1 año
• Normal
• Autoexploración mamaria regular
• Última valoración por GyO hace 3 años
 Antecedentes
personales
patológicos
• Hábito tabáquico: Desde los 18 años
• De manera ocasional (1-2 cig./15 días)
• Hábito alcohólico: Ocasional, social.
• Toxicomanías: Interrogadas y negadas
• Niega exposición a humo de biomasa
• Antecedentes quirúrgicos, alérgicos, traumáticos y
transfusionales: Interrogados y negados
 • Enfermedades crónico-degenerativas:
• Diabetes mellitus tipo 1 desde los 8
años de edad
• Tratamiento con:
• Insulina NPH
• 28 UI antes el desayuno, 14
UI antes de cena
• Último control de HbA1C hace 3
meses
• 8.5%, descontrolada
• Hipotiroidismo primario detectado
hace 5 años
• Tratamiento con:
• Levotiroxina 75 mcg al día,
30 minutos antes del
desayuno
• Último control de perfil tiroideo
hace 1 mes
Antecedentes • Dentro de parámetros
normales

personales patológicos
Padecimiento
actual
• Inicio:
• 8 de Octubre por la tarde (22:00 horas)
• Omite dosis matutina de insulina NPH
• Cuadro de 16 horas de evolución:
• Vómito gastroalimentario, en 7 ocasiones
• Dolor abdominal:
• Hemiabdomen superior, gradual
• Tipo cólico de intensidad 8/10 ENA
• Se irradia en hemicinturón izquierdo
• Constante, se exacerba por movimiento
• Atenúa con el reposo y posición “en gatillo”
• Hiporexia, polidipsia, diaforesis moderada
• Astenia y adinamia
 TA 90/60 mmHg, FC 95 x’, FR 24 x’, Temp. 36.1°C, SpO2
92%
Peso: 83 kg, Talla: 165 cm, IMC: 30.48 kg/m2
Hábito endomórfico, posición libre, fascies de
angustia, neurológicamente íntegra, diaforésis en
frente y palmas, palidez generalizada de
mucotegumentos, mucosas con hidratación
subóptima.
Conjuntivas eucrómicas, orofaringe normal, cuello
Exploració cilíndrico sin IGY ni adenomegalias palpables

n física Tórax brevilíneo con discreto tiraje intercostal,

Kussmaul negativo, cardiopulmonar sin compromiso
Abdomen globoso a expensas de TCS, doloroso a la
palpación media y profunda de epigastrio, puntos
pancreáticos positivos, rebote dudoso, no palpo
visceromegalias ni plastrones, peristalsis hipoactiva.
Miembros torácicos sin datos patológicos
Miembros pélvicos sin datos patológicos
Genitales diferidos
Resultad Biometría hemática Química sanguínea Electrolitos séricos

os de Leu 26 K/uL
Hb 13 g/dL
Ácido úrico 12 mg/dL
BUN 22 mg/dL
Sodio 147 mEq/L
Potasio 3.7 mEq/L

estudios Hto 44%

VCM y HCM normal
Creatinina 1.2 mg/dL
Glucosa 200 mg/dL
Cloro 100 mEq/L
Magnesio 1.5 mg/dL

auxiliare
Plaq 358 K/uL Urea 50 mg/dL Calcio 8.6 mg/dL
Linfocitos 1.4 K/uL Fósforo 1 mg/dL
Neutrofilos 24.6 K/uL

s
 Gasometría arterial Perfil tiroideo PFH’s

Resultad pH 7.1 TSH 2 uIU/mL BT 1.2 mg/dL

os de pCO2 24 mmHg
pO2 110 mmHg
T4T 9 ng/dL
T3T 1 ng/mL
BD 0.6 mg/dL
Alb 4.1 mg/dL

estudios HCO3- 7 mEq/L

BE -18, AG 45 mmol/L
T4L 1.5 ng/dL
T3L 2.6 pg/mL
FA 145 mg/dL
TGO 22 UI/L

auxiliare Glucosa 208 mg/Dl Tuptake 44% TGP 19 UI/L

Sodio 149 mEq/L DHL 250 mg/dL
Amilasa 150 UI/L GGT 45 UI/L

s
Potasio 3.4 mEq/L
Cloro 98 mEq/L Lipasa 90 UI/L
Lactato 1.2 mg/dL
 Examen general de orina
• Color amarillo claro
• Aspecto ligeramente turbio
• Densidad 1.020
• pH 5
• Proteínas trazas
• Glucosa 1000 mg/dL
• Cetonas ++
• Sedimento:
• Leu 6-8xCampo
• Ery 2-4xCampo
• Bact. Moderadas
• Nitritos neg.

Resultados de
estudios auxiliares
¿Diagnóstico
s?
1. Cetoacidosis diabética severa
2. Síndrome doloroso abdominal
3. Hipotiroidismo primario en control
4. Pbe. Infección de vías urinarias

Se re-interroga a la paciente:
Inicio por médico tratante de
Canaglifozina 300 mg cada 24 horas
2 meses previos al cuadro actual
 Se ingresa a U.C.I bajo el diagnóstico de Cetoacidosis
diabética

Se inicia hidratación parenteral a razón de 40

ml/kg/día

Tratamien
to y Se inicia infusión continua
con U.I.A.R
100 UI en 100 cc de SS
al 0.9% a 3 cc por hora

Evolución
Egresa al cuarto día de hospitalización con ajuste de
tratamiento

COMPLEMENTAR TRATAMIENTO BIEN

¿Diagnóstico
final?:
Cetoacidosis
diabética
euglucémica
severa asociada
al uso de
Canagliflozina
 • Munro JF, 1973
• TRIADA:
• Acidosis metabólica AG
elevado
• Cetonemia o cetonuria
• Glucemia menor a 200
mg/Dl
• Relación H,M (1:3)
• 12/06/2015, FDA
• CANVAS: 17,595 pacientes
• (I) 0.5 a 0.8 por cada
1000 pacientes

Cetoacidosis diabética • DECLARE: 18,000 pacientes

• (I) Menor al 0.1%
euglucémica  1. Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic Diabetic
Ketoacidosis: A Predictable, Detectable, and Preventable
Safety Concern With SGLT2 Inhibitors. Diabetes Care
2015;38(9):1638-1642.
 Fisiopatología
CAD
euglucémica

• Excreción renal de glucosa

• Depende del IMC, TFG
• 17-34% del consumo
CHO (Hombres)
• 22-44% del consumo
CHO (Mujeres)
• Disminución de la
sensibilidad a la insulina
(Glucotoxicidad)
• Aumento de Glucagón
• Aumento de lipólisis  1. Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Predictable,
Detectable, and Preventable Safety Concern With SGLT2 Inhibitors. Diabetes Care
• Glucemia normal + CAD 2015;38(9):1638-1642.
 1. Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Predictable, Detectable, and
Preventable Safety Concern With SGLT2 Inhibitors. Diabetes Care 2015;38(9):1638-1642.
¡Muchas gracias por su
atención!