INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL 251

MEDICINA INTERNA

MIP LÓPEZ CUREÑO LILIANA IVONNE

 DEFINICION

 Extravasación de sangre n el
aparato digestivo desde el
esfínter esofágico superior
hasta el ano.

 Se divide en alto y bajo

según el ángulo de Treitz

 Extravasación de sangre n el aparato digestivo desde el esfínter

esofágico superior hasta el ano.
ETI HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
OL Varices gastroesofágicas:
• 50% de pacientes cirroticos,
OG • 30% de riesgo de sangrado dentro de los primeros 2 años y
• 70% de resagrado despues del primer episodio

IA Gastropatía por hipertensión portal:

• se presenta como sangrado crónico y oculto

Ulcera péptica:
• causa más frecuente,
• la mayor pate de los casos se trata de una ulcera duodenal,
principalmente secundaria a helicobacter pylori y a la ingesta de AINES.

Sindrome de Mallory Weiss:

desgarro de la union gastroesofágica por vomito intenso.
Otros: esofagitis, gastropatia erosiva y
hemorragica, neoplasias, angiodisplasias
ETI HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO
OL Neoplasias: adenocarcinoma de colon
OG • causa más frecuentes de sangre oculta en heces en
pacientes mayores de 50 años de edad
IA
Alteraciones vasculares:
• angiodisplasias de colon y hemangiomas

Hemorroides internas, externa y fisura anal:

• causa frecuente de hematoquesia; la diferencia con la
fisura es el dolor intenso

Enfermedad inflamatoria intestinal,

diverticulos (sobre todo de colon
ascendente)
CUADRO CLINICO

LEVE • ↓ de la volemia del 10%

• Asintomático

• Perdida de 10-25% de la volemia (500-1250cc)

MODERADA •
•
•
TA sistólica > de 100mmHg y
FC < de 100lpm.
Existe vasoconstricción periférica.

• ↓ de 25-35% de volemia(1250cc-1750cc).

GRAVE • PAS <100mmHg y frecuencia entre 100 y 120 lpm;

• Datos de hipoperfucion periférica (palidez, diaforesis, piel fría, llenado
capilar retardado, cianosis, alteraciones del nivel de conciencia)

• Perdida de 35-50% (1750-2500cc),

MASIVA • PAS <70mmHg, y frecuencia cardiaca mayor de 120lpm;
• Datos de choque hipovolémico
 Hb no es un buen indicador del grado
de la hemorragia
Hasta que se establece la hemodilución
DIAGNOSTICO compensadora
(6-24hrs)

BH
COMPLETA

PRUEBAS TIEMPOS DE
CRUZADAS COAGULACIÓN

LABORATORIO

ELECTROLITOS QUÍMICA
SÉRICOS SANGUÍNEA
Diagnostico

 Radiografía
 Tórax: valoración
preoperatoria,
sospecha de aspiración
broncopulmonar o
sospecha perforación
de vísceras huecas

 Simple de Abdominal:
sospecha de
obstruccion o
perforacion.
Diagnostico

 Endoscopia (prueba de elección tanto

diagnostica como terapéutica)
 primeras 6 h en hipertensión portal
 12h en las demás etiologías,
 Contraindicaciones :
 relativas: insuficiencia respiratoria, cardiopatía grave,
coagulopatía, divertículo de zencker, cirugía cervical.
 absolutas: choque no compensado, angina inestable,
perforación gastrointestinal.
diagnostico

 Arteriografía:
 mayor precision para malformaciones
vasculares;
 permite la embolizacion o inyeccion de
vasopresina cuando la endoscopia no detecta
la lesion y el paciente sigue sangrando;
 detecta hemorragias mayores de 0.5ml/min
Diagnostico

 Gammagrafia con eritrocitos marcados con

tecnecio 99;
 más sensible que la artriografia pero menos
especifica,
 detecta hemorragia con flujos de 0.1ml/min;
 la desventaja es no ser terapeutica.
DIAGNOSTICO
Colonoscopia:

 Determinar la causa de la hemorragia de tubo

digestivo bajo

 Terapéutica.

 Requiere preparación intestinal.

Manejo inicial
 Canalizar 2 vías periféricas de calibre grueso (18Fr mínimo)
 Transfundir hemoderivadsos y expansores de plasma (hemorragia masiva)
 Reponer volumen con soluciones isotónicas (fisiológica 0.9% o Hartman)
 Mantener TA sistólica entre 100-110mmHg
 Medir PVC en pacientes con cardiopatía, nefropatía o choque
hipovolémico
 Sonda trans uretral (mantener uresis horaria mínima de 0.5ml/kg de
peso)
 SNG para realizar lavados gastricos y ↑ la eficacia de la endoscopia
 Sonda Sengstaken Blakemore: cuando el paciente se encuentra inestable
antes de instaurar un tratamiento definitivo; no debe mantenerse más de
24 hs porque puede provocar daño a la mucosa esofágica y gástrica.
 Tratamiento especifico
Inhibidores de la bomba de protones.

 En pacientes con ulcera péptica con vaso visible o

coagulo adherido reduce el riesgo de resangrado;

 Dosis altas de omeprazol 20mg c- 12 hrs las

primeras 72hrs,

 Más adelante dosis de mantenimiento 20mg c-

24 hrs por 8 semanas
Tratamiento especifico

 Tratamiento de helicobacter pylori:

 Previene la recurrencia de la ulcera péptica.
 El esquema actual incluye:
 Omeprazol 20mg c- 12 hrs,
 Claritromicona 1gr c- 12hrs
 Amoxicilina 1gr c- 12 hrs durante 14 días
 Tratamiento especifico
Manejo endoscópico:

 Escleroterapia con adrenalina, etanolamina y polidocanol;

es la técnica más utilizada y de primera elección.

 Otras modalidades son la ligadura, de varices esofágicas y

electrocoagulación de un vaso sangrante
Las indicaciones para cirugía son:

 Hemorragia masiva, requiere transfusión >2000cc de

hemoderivados en las primeras 24 hrs

 Hemorragia persistente y refractaria al tratamiento

endoscópico

 Hemorragia recidivante; se presenta posterior a 48 hrs del

tratamiento endoscópico

 Hemorragia complicada cuando coexiste con obstrucción o

perforación
Otros

 Octreotide (análogo de la somatostatina):

 produce vasoconstricción esplénica selectiva, lo
que reduce la presión del flujo portal
 Clasificación de Forrest para sangrado de ulcera péptica

Forrest Tipo de lesión Resangrado (%) Mortalidad (%)

IA Sangrado pulsátil 55 11
IB Sangrado en capa 55 11
IIA Vaso visible 43 11
IIB Coagulo adherido 22 7
IIC Macula plana 10 3
III Fondo limpio 5 2

Útil para determinar que pacientes tienen alto riesgo de resangrado y así poder efectuar
un tratamiento endoscópico.
conclusiones

 La hemorragia de
 Clasificacion de Forrest para sangrado de ulcera peptica

Forrest Tipo de lesion Resangrado (%) Mortalidad (%)

IA Sangrado pulsatil 55 11
IB Sangrado en capa 55 11
IIA Vaso visible 43 11
IIB Coagulo adherido 22 7
IIC Macula plana 10 3
III Fondo limpio 5 2

Util para determinar que pacientes tienen alto riesgo de resangrado y

asi poder efectuar un tratamiento endoscopico.