I CURSO

NEUROLOGÍA GENERAL

SINDROME CONFUSIONAL
AGUDO - DELIRIUM
Marco Zúñiga Gamarra
Médico Neurólogo
Dpto. de Neurología - HNERM
RPR – EsSALUD
Marzo -2019
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
o DELIRIO (SCA-D)
Concepto
Es un estado de ALTERACIÓN AGUDA Y FLUCTUANTE DE LA
CONCIENCIA, caracterizada por una disfunción de los
procesos psíquicos de la atención, memoria y pensamiento
desorganizado que afecta el proceso normal de la actividad
psíquica consciente, manifestándose fundamentalmente por
distraibilidad, desorientación en tiempo, espacio y persona,
que es debida a alteraciones en los aspectos fisiológicas y
metabólica , cuya causa puede ser por alteración primaria
del encéfalo o secundaria a trastornos sistémicos y que
requiere atención de emergencia.
 SCA - DELIRIO
• El delirio es común en todo el sistema de salud, pero es una
condición poco reconocida. Tenga en cuenta que las personas que
están en el hospital o en un centro de atención a largo plazo
pueden estar en riesgo de delirio (“piense en el delirio”)
• Es especialmente común en personas mayores de 65 años, y en
aquellos con demencia o fractura de cadera, o que están
gravemente enfermos
• El diagnóstico confiable requiere una evaluación clínica cuidadosa
para detectar las características cardinales de la conciencia
fluctuante de reciente aparición, el deterioro de la memoria y la
atención y el pensamiento desorganizado
• El diagnóstico es importante porque el delirio está asociado con
un aumento de la mortalidad y el riesgo de deterioro funcional y
la aparición/deterioro de la demencia
 SCA - DELIRIO
• Se estima que alrededor de un tercio de los episodios de
delirio podrían prevenirse; esto sería enormemente rentable
para una economía de la salud
• Los sistemas de cuidado para prevenir el delirio están
actualmente mal implementados en los sistemas de salud
• El tratamiento implica la identificación rápida de la causa o
causas subyacentes y el apoyo individualizado del paciente
• Es posible que se requiera tratamiento con haloperidol u
olanzapina (en dosis bajas y solo por unos días) si el paciente
está angustiado
• El delirio es a menudo una experiencia desagradable para los
pacientes y es común el recuerdo total o parcial. Las personas
deben ser alentadas a discutir sus experiencias en el periodo
posterior al delirio
 PERSONAS EN RIESGO DE SCA-D
La guía NICE recomienda que cuando los pacientes se
presentan por primera vez en un hospital, o van a un lugar
para atención por largo tiempo, se deben de evaluar los
siguientes factores de riesgo:

• Edad: 65 años o más

• Deterioro cognitivo (pasado o presente) y/o demencia. Si se
sospecha un deterioro cognitivo, confírmelo utilizando una
medida de deterioro cognitivo estandarizada y validad
• Fractura de cadera actual
• Enfermedad grave (una condición clínica que se está deteriorando
o está en riesgo de deterioro)
 INDICADORES DE SCA-D
• Función cognitiva: concentración empeorada, respuestas lentas,
confusión
• Percepción: alucinaciones visuales o auditivas
• Función física: movilidad reducida, movimiento reducido,
inquietud, agitación, cambios en el apetito, trastornos del sueño
• Comportamiento social: falta de cooperación con solicitudes
razonables, retiro o alteraciones en la comunicación, cambios en
el estado de ánimo y/o actitud
En negrita indican delirio hipoactivo (Sindrome Confusional agudo)

Si cualquiera de estos cambios está presente, se debe realizar una

evaluación clínica para confirmar el diagnóstico; esto debe ser
realizado por un profesional de la salud que esté capacitado y sea
competente para diagnosticar delirio.
 RESUMEN
El SCA-D es una condición descuidada masivamente en
relación con su frecuencia y sus graves consecuencias.
La nueva guía de NICE publicada contiene tres
conclusiones principales:

• El SCA-D es muy poco reconocido y diagnosticado en el

sistema de salud
• Aproximadamente un tercio de todos los episodios de
SCA-D podrían prevenirse
• La prevención sería una estrategia sumamente rentable
para los sistemas de salud
 SCA-D: PROBLEMA CLÍNICO Y EL MODELO DE SOLUCIÓN
RAZONAMIENTO CLÍNICO EN BASE A EVIDENCIAS
1. Establezco el PATRÓN CLÍNICO en base a las:
• Características EVOLUTIVAS O TEMPORALES: inicio brusco o gradual en horas o
días, curso fluctuante y progresivo. Catalogándose como Agudo.
• Características SINTOMATOLÓGICAS: Síndrome de alteración de la consciencia
(Confusión), otros síntomas neurológicos y sistémicos. Así mismo debo precisar posibles
factores desencadenantes y precipitantes.
• Integro todos estos datos (síntomas y signos)
2. Establezco la INDIVIDUALIZACIÓN DEL PROBLEMA CLÍNICO: en base a las
condiciones previas del paciente, estado basal:
– En su actividad consciente: sus actitudes,
aptitudes y disposiciones emocionales Determina el
– En su actividad somática o autonómica Factor de Riesgo Personal
– En relación a enfermedades previas
– Características de la familia frente a la enfermedad del paciente  Riesgo social
• Para la INIDVIDUALIZACIÓN DEL PROBLEMA CLÍNICO del paciente:
– Integro patrón clínico + condiciones personales + condiciones sociales  RESUMEN
• Debo de PLANTEAR LA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA: …///
 SCA-D PROBLEMA CLÍNICO Y EL MODELO DE SOLUCIÓN
RAZONAMIENTO CLÍNICO EN BASE A EVIDENCIAS
• Debo de PLANTEAR LA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
– Incluye la patogenia, etiología y la entidad nosológica
– En grados de posible, probable y definitivo
• Establezco el PLAN DE TRABAJO: Utilizo la metodología del paradigma MBE, los
exámenes que solicito deben estar sistematizados y ordenados, de modo tal que
nos permita conocer, analizar, precisar, y determinar:
– Los diferentes niveles del sistema vivo (paciente): Anatómicos, Bioquímicos,
Fisiológicos y Psíquicos; del Sistema nervioso y del Sistema autonómico de la Persona
– La etiopatogenia: Estado metabólico y funcional de otros sistemas –endocrino,
respiratorio, renal, hepático-, Tóxicos exógeno, Carencial, y las otras causas -
infeccioso, vascular, tumoral, traumático, degenerativo primario-.
• Establezco el PLAN TERAPÉUTICO: utilizo la metodología del paradigma MBE,
los objetivos deben centrarse en:
– Mantener las funciones vitales en condiciones óptimas en el más breve tiempo
posible
– Precisar el tratamiento específico para el problema clínico individualizado
– Recuperación del paciente
– Integración a su medio social
 SCA-D:
EJEMPLO DE UN RESUMEN DEL CUADRO
CLÍNICO
• “Varón de 55 años, empleado administrativo, con
desempeño laboral adecuado, no buena actitud
ante su salud, con antecedente de consumo
crónico de alcohol. Ingresa por cuadro agudo de
tres días de evolución, inicio gradual y curso
progresivo, caracterizado por confusión mental,
agitación psicomotora y asterixis, desencadenado
por hemorragia digestiva baja”
 SCA-D: CUADRO GENERAL
DATOS CLÍNICOS PARA EL RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
• PATRÓN TEMPORAL:
En base al:
-Tiempo de enfermedad: de
pocos días,
- Modo de inicio: gradual en
días,
- Curso: fluctuante, progresivo
Catalogo el cuadro como:
– Agudo: < de 7 días
• PATRÓN SINTOMATOLÓGICO:
– Alteraciones del nivel de despertar
(vigilia): somnolencia, estupor, coma
– Alteraciones de la autoconsciencia
– Alteraciones de la atención:
distraibilidad, inatención,
– Alteraciones de la memoria: amnesia
anterógrada, retrógrada, a CP y LP
– Alteraciones de la orientación
temporal y espacial: Confusión
– Alteraciones del pensamiento: Psicosis
– Alteraciones perceptuales: Delirio,
alucinaciones
– Alteraciones motoras: Asterixis,
mioclonías, hemiparesia,
convulsiones, piramidalismo, ataxia
TRASTORNOS DEL NIVEL DE CONSCIENCIA
NORMAL: Despierto, atento, orientado en T-L-P, diálogo
adecuado, motilidad proposicional

SOMNOLENCIA: Despierta a voz normal, pero

tendencia a estar como dormido

CONFUSIÓN: Desorientado en tiempo (C.LEVE),

espacio (C.MODERADO), persona (C. SEVERA)

DELIRIO: Confusión más alucinaciones

visuales/somáticas/auditivas y agitación psicomotora

ESTUPOR: Despierta a estímulo mecánico doloroso,

respuesta motora proposicional.

COMA: No despierta con ningún estímulo, respuesta

motora refleja o nula.
 Clasificación del Trastorno de conciencia:
Según los datos clínicos y paraclínicos
1. TC asociado a alguna evidencia clínica o
paraclínico de lesión focal supratentorial
1. ACV isquémico o hemorrágico
2. TEC
3. Proceso expansivo cerebral primario o secundario
4. Infección del SNC: absceso, granuloma
5. Estado epiléptico de inicio focal
6. Encefalopatía metabólica en paciente con lesión
focal pre-existente
7. Encefalopatía por hipoglicemia
 Clasificación del Trastorno de conciencia:
Según los datos clínicos y paraclínicos
2. TC asociado a alguna evidencia clínica o
paraclínica de lesión de tronco cerebral
1. ACV isquémico o hemorrágico
2. Masa supratentorial con herniación
3. Masa infratentorial
4. Contusión traumática severa
5. Migraña basilar
6. Intoxicación severa
7. Síndrome de Wernicke Korsakoff
8. Mielinolisis pontina: Desmielinización osmótica
9. Porfiria
 Clasificación del Trastorno de conciencia:
Según los datos clínicos y paraclínicos
3. TC asociado a alguna evidencia clínica o
paraclínica de inflamación meníngea:
1. Hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA)
2. Infección del SNC: meningitis, encefalitis
3. Golpe de calor
 Clasificación del Trastorno de conciencia:
Según los datos clínicos y paraclínicos
4. TC con signos motores bilaterales o movimientos
involuntarios:
1. Enfermedad degenerativa o demencial terminal y
complicada
2. Estado epiléptico convulsivo generalizado
3. Hidrocefalia hipertensiva
4. Hematoma subdural bilateral
5. Contusión hemisférica difusa o multifocal
6. Encefalomielitis diseminada aguda
7. Síndrome de abstinencia a drogas
8. Intoxicación aguda por drogas
 Clasificación del Trastorno de conciencia:
Según los datos clínicos y paraclínicos
5. TC con LCR, reflejos de tronco cerebral y TAC cerebral
normales, asociado a alguna evidencia clínica o paraclínica
de enfermedad sistémica (ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS)
1. Privación energética: oxígeno, glucosa, sangre, cofactores
2. Enfermedades viscerales con falla funcional: hígado, riñón,
pulmonar, pancreática
3. Endocrinopatías: hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenal
4. Infecciones generales graves: sepsis, tifoidea, etc
5. Anormalidad del equilibrio ácido básico y de los electrolitos
6. Desórdenes de la regulación de la temperatura
7. Multifactorial: mayor en ancianos, delirio postoperatorio y de UCI
8. Tóxicas
 SCA: FACTORES ETIOLÓGICOS Y
PREDISPONENTES
• Edad mayor de 65 años
• Demencia , fragilidad
• Deterioro funcional, inmovilidad, dependencia en AVD
• Comorbilidades
• Polifarmacia
• Uso de psicoactivos
• Déficit sensorial visual o auditivo
• Síntomas depresivos
• Abuso de alcohol o drogas
• Enfermedad cerebrovascular
• Desnutrición, hipoalbuminemia
• Deshidratación y estreñimiento
• Enfermedad terminal
 SCA: FACTORES ETIOLÓGICOS Y
PRECIPITANTES
• Hipoxia e hipercapnea
• Infecciones del SNC o sistémicas
• Fiebre o hipotermia
• Alteración hidroelectrolítica y del
equilibrio ácido base
• Alteración endocrina, Cardiopatía,
Alteración pulmonar
• Patología neurológica
• Enfermedad neoplásica
• Estados carenciales
• Deshidratación
• Uso de fármacos (incluso a dosis
apropiadas)
• Abstinencia de fármacos,
especialmente de opioides y
benzodiazepinas
• Consumo de tóxicos o exposición a
ellos
• Privación sensorial
• Situaciones postoperatorias
• Abandono social
 CATEGORÍAS ETIOLÓGICAS GENERALES
DE LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
1. Vasculares
2. Infecciosas, infestaciones, inflamatorias
3. Traumáticas
4. Autoinmunes, paraneoplásicas
5. Metabólicas, tóxicas, Endocrinopatías
6. Carencial
7. Neoplasias primarias y metastásicas
8. Hereditarias, congénitas
9. Desmielinizantes
10. Degenerativas
11. Yatrogénicas
12. No se conocen
 SCA: DIAGNÓSTICO
• El dx es esencialmente clínico:
• Objetivo 1: Reconocer la situación clínica del SCA-D y
las condiciones del paciente. En base al examen
anamnésico y actual, se debe precisar:
– El patrón temporal y sintomatológico
– El estado actual del paciente
– Conocer el estado previo de su actividad personal (cognitivo)
– Factores predisponentes y desencadenantes
– La condición social del paciente
• Objetivo 2: determinar la etiopatogenia
– Los exámenes auxiliares o complementarios son útiles
EXAMENES PARACLÍNICOS (AUXILIARES) SEGÚN LAS
CATEGORÍAS ETIOLÓGICAS DEL SCA-D
1. Vasculares
2. Infecciosas, infestaciones, inflamatorias
3. Traumáticas
4. Autoinmunes, paraneoplásicas
5. Metabólicas, tóxicas, Endocrinopatías
6. Carencial
7. Neoplasias primarias y metastásicas
8. Hereditarias, congénitas
9. Desmielinizantes
10. Degenerativas
11. Yatrogénicas
12. No se conocen
EXAMENES PARACLÍNICOS SEGÚN LA TEORÍA SOCIOBIOLÓGICA
INFORMACIONAL DE LA PERSONALIDAD (TsbIP)
NIVELES DEL SISTEMA VIVO: PERSONALIDAD
NIVELES INFORMACIONALES
EXÁMENES PARACLÍNICOS

1. NIVEL SOCIAL: Información

1.1. Estudios sociales
social
2. NIVEL PSÍQUICO: 2.1. Test psicológicos y
Información psíquica neuropsicológicos
consciente e inconsciente
3. NIVEL ORGANISMO: 3.1. Estudios de la actividad
Información neural neural: EEG, potenciales
4. NIVEL TISULAR: Información evocados
metabólica 4.1. Estudios metabólicos
5. NIVEL CELULAR: Información 5.1. Estudios tisulares y
genética celulares
ENFOQUE EN EMERGENCIA DEL PACIENTE
CON SCA-D
TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE CON
CONFUSIÓN – DELIRIO
– ENTORNO: tranquilo, sujeción mecánica,
acompañante
– NPO
– TIAMINA 100-500mg IV, LUEGO 100 mg/diario
– INFUSIÓN IV DE GLUCOSA
– CORREGIR ACIDOSIS
– ADECUADO BALANCE HÍDRICO
ENFOQUE EN EMERGENCIA DEL PACIENTE
CON SCA-D

• MANEJO DE LA AGITACIÓN:
– Lorazepam 1 – 2 mg lento EV c/ 4 h.
– Haloperidol 5 mg IM c/ 2 – 4 h.
– Midazolam Infusión EV 0,02 – 0,1 mg/kg/h.
– Chlordiazepóxido 50 – 100 mg EV o IM c/ 12 h.
– Propofol Infusión EV 0,1 mg/kg/h.
ENFOQUE EN EMERGENCIA DEL PACIENTE CON
“ENCEFALOPATÍA METABÓLICA”
• HIPOXIA/HIPERCAPNEA • TÓXICOS/FÁRMACOS
– Manejo ventilatorio – Antídotos/Diálisis
• HIPOGLUCÉMICA • ALTERACIONES H-E
– Dextrosa 33% – Suplementos/Eliminación
• HEPÁTICA
– Restricción Proteica/ • HIPO/HIPERTIROIDEA
Enemas/ATB/Corregir factor - Suplementación/Qx-Yodo
desencadenante
– Trasplante Hepático
• URÉMICA • ENCEFALOPATÍA DE
WERNICKE
– Diálisis/Manejo Médico
-- Suplemento con tiamina
• ACIDÓTICA
– Diálisis/Manejo Médico