APENDICITIS AGUDA

Dr Alvaro Marcel Paz

Dr Luis Gerardo Pineda

Asesor
Dr. Gabriel Villa

RESIDENTES DE PRIMER AÑO

CIRUGIA GENERAL, ISSS
 Dibujos anatomicos de Leonardo Da Vinci
1492. Lo llamo "orecchio"
 Berengario da Carpi 1521 primero en
describirlo.
 Giovanni Battista Morgagni 1719 primera
descripcion anatomica.
 Claudius Amyand 1736 realizo la primer
apendicectomia. Fistula cecal perforacion x
alfiler.
 John Parkinson 1812 describe en la autopsia de un
paciente 5 años apendice perforado con fecalito.
 Goldbeck 1830 apendicitis supurada asociando
causa a irritacion del ciego. Primer uso del termino
peritiflitis.
 Reginald Heber Fitz 1886 primero en utilizar termino
apendicitis. Describe los signo y sintomas asi como
sugiere la remocion quirurgica temprana.
 Charles McBurney 1889 describe el punto de maximo
dolor. 1894 publica sus casos y propone su incision.
HISTORIA
 Fitz profesor de Harvard fue el primero en utilizar el
termino apendicitis, y describió su secuencia:

Inflamación,

Perforación,

Formación de Absceso

Peritonitis

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 Primera publicación de apendicetomía fue
adjudicada a Krolein. 1886.

 1889 Mc Burney diagnostico temprano, incisión con

separación muscular e intervención.

6
EPIDEMIOLOGIA
 Es la causa mas comun de abdomen agudo en
emergencia que requiere manejo quirurgico.
 250,000 pacientes cada año en EEUU,
 11 casos x 10,000 personas al año.
 Riesgo de desarrollar apendicitis en la vida es de 7%
aproximadamente.
 8.6 hombres y 6.7 mujeres desarrollaran apendicitis
en la vida.
 Se puede manifestar a cualquier edad, primariamente
en adolescentes y adultos jóvenes.
EPIDEMIOLOGIA

 Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 años de

edad. Rara en lactantes y mayores de 50 a,
aumenta durante la infancia con pico máximo en
la adolescencia. Hombres 10-14 años y mujeres
15-19 años.
 Prevalencia: 1 en 35 hombres y 1 en 50 mujeres.
En mayores de 50 años menor de 1 en 100.
 Tasa apendicectomia 12% hombres, 25% mujeres.

 La tasa de apendicetomía negativa es de 16%

EPIDEMIOLOGIA

• Relacion hombre: mujer en jovenes 1.3:1.

• Mayor incidencia en paises industrializados, y
menos frecuente en paises de tercer mundo.
• Perforada en 19.2% de los casos. Mas
frecuente en menores de 5 y mayores de 65
años.
 EMBRIOLOGÍA

 El apéndice cecal pertenece al

intestino medio.
 Endodermo : Revestimiento
epitelial.
 Mesodermo: músculo y serosa.
 Su desarrollo 7-8 semana.
 Desde el punto de vista
embriológico, el apéndice es parte
del ciego con exceso de tejido
linfoide.

11
 Es la porción terminal del ciego embrionario, que se
distingue por su falla para agrandarse tan rápido como el
ciego proximal.
 Al nacimiento el diámetro del colon es 4.5 veces mayor
que el del apéndice; en la madurez es 8.5 veces mayor.
 Las anomalías congénitas comprende variaciones muy
pocas y raras y entre ellas podemos mencionar:
a) Ausencia del apéndice.
b) Apéndice izquierdo.
c) Duplicaciones.
d) Divertículos.

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 Duplicación:
1. Tipo A duplicación parcial mismo ciego.
2. Tipo B1 dos apéndices desde ambos lados
de válvula ileocecal.
3. Tipo B2 apéndice en ciego y otro
rudimentario a partir del ciego en una tenia
coli.
4. Tipo C dos ciegos cada uno con un
apéndice.
ANATOMIA

 RELACIONES
 Posterior: musculo ileopsoas, plexo lumbar,
nervio femoral.
 Anterior: pared abdominal, omento mayor,
ileon.
 La posicion del ciego varia segun la postura,
respiracion, tono de los musculos
abdominales, distencion abdominal.
PARED DEL APENDICE
 HISTOLOGIA
 Similar a la del colon:
 Serosa
 Muscular compuesta por
capa longitudinal y capa
muscular.
 Submucosa, contiene
abundantes foliculos
linfoides 200. Se
desarrollan entre los 10 y
20 años, disminuyen a los
30 y estan ausentes a los
60.
 Mucosa
 El mesenterio se deriva embriologicamente de la
porcion posterior del mesenterio del ileon
terminal. Se fija al ciego asi como al apendice
proximal. Contiene a la arteria apendicular.
 Morfologia se origina de la pared posteromedial
del ciego a 1.7 cm de la valvula ileocecal.
 Diametro de la base promedio 0.6 cm, variando
entre 0.5 y 1.5 cm.
 La longitud variable entre 6 y 12 cms.
 Unión con el intestino hay una pequeña puerta
llamada válvula de Gerlach.
 Se produce mucosidad, liberándola en el
intestino grueso a través de dicha válvula.
23
POSICIONES

 Retrocecal-Retrocólica (65%)
 Pélvica o descendente.(31%)

 Subcecal.(2%)

 Ileocecal anterior al ileon.(1%)

 Ileocecal posterior al ileon.(0.4)

IRRIGACION ARTERIAL

 La arteria apendicular se forma de la arteria

ileocolica, una rama ileal o de la arteria cecal.
27
VARIACIONES EN ORIGEN DE A. ACCESORIA
DRENAJE VENOSO

 Las venas del apéndice, se ubican con la arteria en el

mesenterio del apéndice.

 Las venas apendiculares se unen a la vena cecal para

dar origen a la vena ileocolica, la cual es tributaria de
la vena colica derecha.

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DRENAJE LINFATICO

 El drenaje linfatico de la region ileocecal es

atraves de la cadena de ganglios apendicular,
ileocolico y de la arteria mesenterica superior de
los cuales pasa el drenaje a los ganglios celiaco.

 Un drenaje secundario a los ganglios subpiloricos.

Los linfaticos dentro del apendice no se conectan
al drenaje linfatico. Los linfocitos formados en el
tejido linfoide pasan al lumen apendicular.
 INERVACION
 La inervacion simpatica del apendice se origina del
ganglio celiaco y mesenterico superior.
 La invervacion parasimpatica se origina del nervio vago.
 La invervacion sensitiva del dolor por el 8vo nervio
toracico espinal.

 FISIOLOGIA
 Se considera organa vestigial.
 Por la presencia de numerosos foliculos linfaticos, se
acepta que cumple funciones inmunologicas.
APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGIA

 Mas frecuente en paises industrializados, por

la dieta altamente refinada y baja en fibra.
 Heces duras, aumento de la presion
intracolonica y formacion de fecalitos que
obstruyen la luz apendicular.
FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por la

obstrucción de la luz de la apéndice.
 60%: Hiperplasia de los folículos linfoides

 35%: Fecalitos o Coprolitos

 4%: Cuerpos extraños

 1%: Estenosis, tumores

 1%: Parásitos
HISTORIA NATURAL:
1.- OBSTRUCCION de la luz, se acumula moco que
provoca distensión y aumento de la Presión
Intraluminal por la inelasticidad de la serosa.

2.- DISTENSION provoca obstrucción del drenaje linfático

que lleva a edema acumulación de infiltrado
plasmoleucocitario en las capas superficiales.
Apendicitis Aguda Congestiva, Edematosa o Catarral
(APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA)  DOLOR
VISCERAL
 3.- ESTASIS Y BACTERIAS el moco se convierte en pus,
aparición de ulceras en la mucosa : APENDICITIS
AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS
AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL
 4.- INFECCION Y AUMENTO DE SECRECION lleva a
obstrucción de la circulación venosa que conlleva a
isquemia y diseminación por toda la pared. se
produce difusión del contenido a la cavidad:
APENDICITIS AGUDA SUPURADA  DOLOR SOMATICO
(F.I.D.)
 5.- TROMBOSIS VENOSA se produce oclusión arterial
en la pared con necrosis y gangrena: APENDICITIS
AGUDA GANGRENOSA (AP. AGUDA COMPLICADA)
Dolor Sómatico
 6.- PERFORACION los infartos permiten el escape de
bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y
la presión elevada provoca perforación en las zonas
gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP.
AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace
purulento y de olor fétido.
 7.- PERITONITIS

 A) Peritonitis Localizada o Focal

 contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal.

 B) Peritonitis Generalizada
 contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal.

 C) Plastrón o Masa Apendicular

 epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la
perforación

 D) Absceso Apendicular
 OBSTRUCCION LUMINAL

PRODUCCION DE MUCUS
(Hay bacterias en la parte distal del apendice)

DILATACION DEL APENDICE

COMPROMISO DEL FLUJO VENOSO Y LINFATICO

AUMENTO EN LA PRESION DE LA PARED

LA DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO ARTERIAL PUEDE LLEVAR A

TROMBOSIS DE LOS VASOS CON NECROSIS DE LA PARED DEL APENDICE

CUANDO HAY UN ADELGAZAMIENTO COMPLETO

LA NECROSIS OCURRE

PERFORACION

PLASTRON

ABCESO
40
PERITONITIS
BACTERIOLOGIA
 La flora normal del apendice es similar a la del
colon, con la variante de aerobios facultativos y
anaerobios.
 Esta bien establecida la naturaleza
polimicrobiana de la apendicitis perforada.
 Aerobios y anaerobios.
 Mas de 10 organismos pueden ser cultivados
de apendices infectados.
 En cultivos anaerobios exceden a aerobios 3:1.
 Se aisla frecuentemente Escherichia coli,
Streptococcus viridans, and Bacteroides and
Pseudomonas species.

 Los hallazgos de cultivos raramente alteran la

seleccion o duracion de la antibioticoterapia, no es
de rutina tomar cultivos de liquido peritoneal.

 Pacientes con gangrena o perforacion, cultivos

positivos iguales herida, pared apendicular y
liquido peritoneal.
PRESENTACION CLÍNICA
 1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs)
 2) Anorexia..................................79.3%
 3) Náuseas.....................................20%
 4) Vómito asociado........................57.3%
 5) Vómito después del dolor...........93.6%
 6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%
 7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9%
 8) D. Abdom. Difuso......................20.7%
 9) Diarrea asociada.......................18.3%
 10) Estreñimiento............................28%
SIGNOS :
 1) Lengua Saburral..........................52.4%
 2) Taquicardia.................................46.3%
 3) Signo de Rovsing........................ 45.1%
 4) Signo de Mc Burney ...................46.3%
 5) Signo de Blumberg en F.I.D...........84.1%
 5) Signo de irritación peritoneal
generalizada....................................18.3%
 6) Fiebre.........................................15.9%
PRESENTACION CLINICA
APENDICITIS NO PERFORADA
 95% Dolor abdominal
 empeora progresivamente al cabo de 12-24 horas.
Inicialmente es mediado por las fibras aferentes
viscerales autonomicas por lo que inicia dolor o
disconfort periumbilical.
 90% Anorexia.
 60-80% Nauseas
 Menos comun diarrea.
PRESENTACION CLINICA
APENDICITIS NO PERFORADA
 6-12 horas posterior al inicio de dolor la
inflamacion se extiende a organos vecinos y al
peritoneo parietal. Se activa las fibras somaticas
aferentes que localizan el dolor en CID.
 Punto de McBurney. 2/3 de la linea trazada desde
el ombligo a la cresta iliaca anterosuperior
derecha.
 ¼ pacientes presentan inicialmente dolor en fosa
iliaca derecha, sin dolor visceral previo.
 Murphy: dolor, anorexia, sensibilidad, fiebre y
leucocitosis.
PRESENTACION CLINICA
APENDICITIS NO PERFORADA
• Inspeccion: posicion fetal o con el muslo
flexionado sobre la cadera. 37.5-38, 25% a
50% no fiebre.
• Palpacion: sensibilidad localizada, rebote,
defensa voluntaria o involuntaria, rigidez,
hiperestesia cutanea.
• Signos dependen de la posicion del apendice.
• Tacto rectal y vaginal.
PRESENTACION CLINICA
APENDICITIS NO PERFORADA
• Laboratorio:
 Leucocitosis 10,000-18,000 de ayuda pero no
siempre presente. Sensibilidad 76%, Especificidad
52%.
• Temperatura: mayor 37.7
• 25-50% temperatura normal.
• Temperatura 37.5 – 38 grados.
• Duración del dolor: 12-24 horas no complicada.
PRESENTACION CLINICA
APENDICITIS PERFORADA
 Perforacion 20-30%.
 Mayor duración de síntomas.
 Perforacion 50% niños menores de 3 años y en
mayores de 50 años.
 Dolor abdominal mayor intensidad, peritonitis
localizada o difusa, taquicardia.
 T º mayor38 grados .
 Defensa, rebote hemiabdomen inferior, rigidez,
leucocitosis mayor de 18,000.
PUNTOS AL EXAMEN FISICO
 Punto de McBurney
Dolor a la palpación en punto de McBurney (1/3 distal y 2/3 proximal)
 Punto de Lanz
Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices
descendentes pélvicos.
 Punto de Lecene
2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior.
Retrocecal.
 Punto de Morris
Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apéndices
ascendentes internos.
 Signo de Blumberg (rebote)
Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano.
Irritación peritoneal: parietal.
 Signo de Rovsing
Se presiona con ambas manos fosa iliaca izq. Comprimiendo asa sigmoide
y descendente, produce dolor en apéndice inflamado y ciego.
 Signo de Gueneau de Mussy
Rebote en cualquier parte del abdomen: irritación peritoneal y en vias de
extensión.
 Signo de Chutro
Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por
compromiso peritoneal.
 Signo de Kuster
Disminución de mov. Abdominales durante respiración
 Signo de Dielafoy
Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. –espina iliaca
anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo.
 Signo de Motzzger
Hipoestesia cutánea en triángulo de Sherren.
 Signo de Aaron
Palpación profunda en FID desencadena dorlor en zona epigástrica.o precordial.
 Signo del Psoas
Px. En decúbito izq, hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal.
 Signo del Obturador
Dolor en rotación interna del MID, apendice pélvico.
 Signo de Guinard Demonds
Contractura muscular local, persistente, espástica, involuntaria y espontánea de
mm. Abdominales: irritación peritoneal.
 Signo de La Roque
Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presión y ascenso del testículo derecho
en el varón, por contracción del cremáster.
 Signo de Held
Dolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar con propagación a la fosa ilíaca
derecha: retrocecal.
 Signo de Dumphy
Dolor en FID cuando tose o estornuda.
 Signo de Baldwin
Presión en pto de Mc Burney con MID y rodilla rígidos: dolor. Retrocecal
 Signo de Summer
Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación
intraperitoneal.
 Signo de Rove
Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.
 Signo de Markle o de Infante Diaz.
Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo.
Irritación peritoneal.
 Signo de percusión de Murphy
Dolor en percusión en FID.
 Triada de Dieulafoy
Hiperestesia cutánea, dolor y contractura en FID.
 Tacto Rectal
Se palpa masa y/o dolor en pared rectal
derecha/posterior.
 Grito de Douglas
Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas
(tacto): pélvica.
SINT. Y SG. NO COMPLIC. COMPLICADA
Loc. Dolor Central Hemiabd. Inf.
Progresión Dol. Mejoría Empeoramiento
Tipo de dolor Agudo, cólico Constante
Coloración Rubor Palidez
Loc. De la Senb. Focal Difusa
Defensa/rebote Ausente Presente ambos
Temperatura <37,5°C >37,5°C
Pulso <90 /min >90/min
Rec. Leucocitar. <14,000 >14,000
PLASTRON APENDICULAR
 10%.
 Dolor cuadrante inferior derecho mas fiebre por 1-
2 dias que resuelven.
 7-10 dias nuevamente dolor FID y fiebre
 Examen físico masa palpable en el CID.
 USG o TAC
 Drenaje de absceso.
 Apendicectomia 6-8 semanas.
 Un abceso periapendicular resuelve usualmente
en 10 a 15 dias sin apendicetomía o drenaje.
PRESENTACION ATIPICA
 3 factores
o Extremos de la vida.
o Posicion variable del apendice.
o Condiciones asociadas. (embarazo, enf Crohn, ATB,
esteroides).
• Niños 1-5 años 70% perforacion. Omento pequeño y
poco desarrollado.
• Adultos mayores 70% perforacion. Apendice delgado,
atrofico, disminucion irrigacion, respuesta inflamatoria
atenuada.
APENDICITIS EN EL EMBARAZO.
 Es la urgencia quirurgica extrauterina mas comun, con una
frecuencia de 1 en 2,000-40,000 embarazos
 Se presenta primordialmente en los dos primeros trimestres .
 Es de dificil diagnostico ya que el desplazamiento del apendice
por el útero , cambia la localización somatica del dolor y el
punto de hipersensiblilidad maxima a una posición más alta y
externa.
 La Leucocitosis fisiologica, nauseas y vomitos, dificultan
diagnostico.
 USG apoyo diagnostico
 Indicacion de laparoscopia
 Riesgo de inciar labor de parto 10-15%.
 Factor de riesgo materno y fetal es la perforacion.
 Mortalidad fetal aumenta 3-5% con apendicitis y 20% en
perforacion.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

 Rayos X simple abdomen:

 Fecalito 5-8%
 Gas en apendice

 Ileo paralitico localizado

 Borramiento sombra cecal

 Borramiento del psoas

 Escoliosis antalgica

 Aire o liquido intraperitoneal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Cualquier dolor abdominal agudo.
 Dependiendo de la edad.
 Niños menores 5 años. Dolor abdominal, nausea y vomito.
Otitis media, neumonia, meningitis. Gastroenteritis, linfadenitis
mesenterica, diverticulo de Meckel, intusucepsion.
 Mujeres edad fertil. Salpingitis, ruptura foliculo ovarico,
endometriosis, ruptura embarazo ectopico.
 Hombres jovenes. Torsion testicular, epididimitis, nefrolititasis o
IVU. Enfermedad Crohn, enteritis o colitis infecciosa
 Adulto mayor. Diverticulitis.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

• Enema baritado:
 Llenado incompleto
 Irregularidad del lumen

 Efecto masa ciego o ileon

 No visualizacion 10%
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

 USG:
 Estructura inmovil, no compresible, extremo ciego,
lumen aneocoico rodeado por mucosa ecogenica y
pared hipoecoica engrosada adyacente al ciego. 6-
7 mm.
 Sensibilidad 76-96%

 Especificidad 47-94%

 Perforacion: fluido loculado pericecal, flegmon,

grasa pericecal prominente.
77
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
1. Punto de maxima sensibilidad es apendice
2. Diametro externo 6 mm o mas
3. No compresible
4. Seccion transversal redondeada
5. Aumento flujo sanguineo en la pared x Doppler
6. Cambios inflamatorios ecogenicos en grasa periapendicular

 Desventajas: baja especificidad, dolor al transductor.

 Ventajas: economico, seguro, disponibilidad, no invasivo,
rapido, no radiacion, localiza otras causas de dolor.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
 TAC:
 Diametro apendicular
 Cambios en la pared
 Cambios en la grasa
 Ventajas: mayor eficacia diagnostica, operador
independiente, mayor sensibilidad para detectar apendice
normal, flemon, absceso.
 Desventajes: radiacion, alergia a material contraste, costo.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

 Cursos cortos de atb (<24hrs.) para apendicitis aguda

(profilaxis):
 Cefazolina y

 Metronidazol

 Apendices perforados: triple atb.

 Ampicilina,

 Metronidazol y

 Gentamicina

82
 Cefoxitina 1 gm E.V.

 Gentamicina 1.5 mgs./ Kg E.V. + Metronidazol

500mgs E.V.

 Amikacina 1 gm + Clindamicina 600 mgs E.V.

MANEJO QUIRURGICO

• Apendicetomía abierta.

• Apendicectomia laparoscopica

• Drenaje de absceso periapendicular

• Drenaje guiado x TAC o USG.
MANEJO QUIRURGICO

 Situaciones para diferir

 Episodio que resuelve al momento de la consulta

medica.
 Plastron apendicular.

 Paciente se encuentra en lugar remoto.

APENDICECTOMIA ABIERTA

 Indicaciones
 Al hacer diagnostico de Apendicitis aguda.
 Si el paciente tiene una masa el cuadrante inferior
derecho se puede retrasar la cirugia.
 Si se encuentra plastron o absceso, se drena y se
difiere la apendicectomia.
 Preparacion preoperatoria
 Restauracion del balance hidrico, sonda
nasogastrica, antipireticos, antibioticos.
 Anestesia
 Se prefiere general. Puede ser raquidea o local.
 Posicion
 Paciente en reposo, decúbito supino.
INCISION ROCKEY-DAVIS

 Incisión transversal en el punto de Mc Burney,

fuera del músculo recto abdominal, incidiendo la
aponeurosis del oblicuo mayor y separando la
fibras musculares del oblicuo menor y el
transverso, penetrando a la cavidad abdominal.
 Es estética, pequeña, se realiza en pacientes
pediátricos y adultos jóvenes de contextura
delgada, con diagnóstico temprano de apendicitis
aguda.
INCISION MC BURNEY
 Incisión oblicua
perpendicular a la línea
imaginaria trazada desde
el ombligo a la cresta
ilíaca anterosuperior,
extendiéndose un tercio
por encima y dos tercios
por debajo de ésta línea.
 Mismos planos y tiene
similares indicaciones
que la incisión de Rockey-
Davis.
INCISION BATTLE-JALAGUIER-KAMMERER
 Incision pararectal derecha. Incision vertical,
infraumbilical, por fuera del recto abdominal,
destruye aponeurosis del oblicuo mayor y
menor antes de formar la vaina de los rectos,
 Destruccion de nervios toracoabdominales 11
y 12 que invervan parte inferior de recto y
piramidal.
 Puede lesionar vasos epigastricos, eventracion
como complicacion tardia.
INCISION PARAMEDIANA DERECHA
 Incisión vertical infraumbilical, dos a tres
centímetros por fuera de la línea alba y
que durante su diseccíon abre la vaina del
recto anterior, separando el músculo hacia
afuera para acceder la cavidad abdominal.
 Diagnóstico es claro con un período de
evolución avanzado
 Diagnóstico dudoso
 Paciente es obeso
 Se escoge por la ventaja de la
interposición del músculo entre la cavidad
abdominal y la piel, disminuyendo la
posibilidad de evisceraciones o
eventraciones postoperatorias.
INCISION MEDIANA

 Incisión vertical que se

realiza en la línea alba
 Puede ser infraumbilical o
extenderse y ser realizada en
forma supra-infraumbilical.
 Diagnóstico de apendicitis
con peritonitis
 Plastrón apendicular
 Absceso apendicular
 Diagnostico dudoso.
LAPAROSCOPIA

 1983 Kurt Semm (ginecologo)

 Equipo
 Camara video
 Monitor de TV

 Insuflador de CO2

 Fuente de Luz
APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

• Indicaciones:
• Virtualmente apropiada para todos los pacientes
• Diagnostico inpreciso
• mujeres edad fertil
• Obesos
• Contraindicaciones: falta de experiencia del
cirujano.
 Instrumental
 Opticas de cualquier graduacion
 Trocar de 10 mm #2 y trocar de 5 mm
 Bisturi mono o bipolar
 2 pinzas de mano izq atraumaticas
 Pinza de prehension con cremellera
 Pinza de extraccion apendicular
 2 ligaduras internas. Endoloop ®
 Pinzas para deslizar nudos internos en cavidad
 Portaagujas y material de sutura
 Tijera de 5 mm con cauterio
 Canula de aspiracion e irrigacion.
 Incision umbilical 1 cm, aguja de Veres, insuflar
con CO2, iniciando 1 L/min, hasta 12 mm Hg.
 Colocacion de trocar de 10 mm y optica con
camara de TV. Exploracion de cavidad
abdominal y zona apendicular.
 Bajo vision directa colocar trocar 5 mm en
flanco o hipocondrio derecho.
 Tercer trocar de 10 o 12 mm en fosa iliaca
izquierda. Por donde se sacara el apendice
APENDICITIS AGUDA

APENDICECTOMIA COMPLICACIONES:
 Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo

 2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula

 4° o 5° día: Infección de herida

 7° día: Absceso Intrabdominal

 10° día o más: Bridas o Adherencias.

COMPLICACIONES
 Infección de Herida Operatoria:
5% No perforadas
30 % Perforadas
 Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no
siempre quirúrgicos)
 Fístula Cecal
 Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)
 Ileo Paralítico (más de 72 horas)
 Pileflebitis: tomboflebitis supurativa del
sistema venoso porta.
Escalofríos
Fiebre – Ictericia leve
Abscesos hepáticos.

116
DIVERTICULO DE MECKEL
DIVERTICULO DE MECKEL
 Descrito por primera vez en 1598 por Fabricius Hildanus.
 Johann Meckel es acreditado por el primer analisis
anatomico de esta condicion en 1809.
 2% de la poblacion, es 2 veces mas comun en el hombre
que en la mujer, usualmente a 2 pies (45-60 cms.) de la
valvula ileocecal. Tiene una longitud media de 2 pulgadas (5
cms.)
 Embriologicamente es un remanente de la parte proximal
del conducto vitelino cuando se da un cierre incompleto,
esto ocurre en el borde antimesenterioco del intestino.
 El riesgo de presentar sintomatologia se estima entre 4% y
6% y disminuye con la edad.
EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA

 La anomalia congenita mas frecuente en el tracto

gastrointestinal, una de las malformaciones resultantes de
la persistencia del saco de Yolk o conducto vitelino u
onfalomesenterico.

 Entre la 5 y 7 semana de gestacion el saco de Yolk

involuciona, cuando falla la involucion se da un espectro de
malformaciones constituyendo el 95% el diverticulo de
Meckel.

 Encontrado en el borde antimesenterico del ileon terminal,

aproximadamente 40 a 50 cm de la valvula ileocecal en los
adultos.
 El riego sanguineo se deriva de la persistencia de los vasos vitelinos
de la arteria mesenterica superior.

 Cerca del 25% de los diverticulos tienen una banda fibrosa o

vascular que lo adhiere a la pared abdominal anterior en el ombligo.

 Usualmente tiene mucosa ileal, pero en 50-75% de los casos puede

tener mucosa heterotopica gastrica, y 5% colonica o tejido
pancreatico, sola o en combinacion.

 Si hay mucosa gastrica y los sintomas estan presentes, sangrado o

perforacion es el resultado de ulceracion peptica de la mucosa de
ileon adyacente, no del diverticulo propiamente.
PRESENTACION CLINICA

 Patologia benigna y un hallazgo incidental durante

autopsia, laparotomia o estudio de bario.
 La incidencia en la poblacion general es de 2%,
con una relacion de 2 a 1 predominando en
hombres.
 El riesgo de desarrollar sintomas disminuye con la
edad, y la mayoria de sujetos permanecen
asintomaticos. Cerca de la mitad de personas que
presentan sintomas son menores de 2 años.
 Se origina embriologicamente del intestino
medio, por lo que el dolor sera referido a nivel
periumbilical, similar al inicio de la apendicitis
aguda.
 La diverticulitis se presenta 10-20%. Es mas
comun en pacientes adultos. Clinicamente
indistingible de la apendicitis.
 La progresion de la diverticulitis lleva a
perforacion y peritonitis.
REMANENTE ONFALOMESENTERICO
PERSISTENTE COMO CORDON FIBROSO DESDE
IELON A OMBLIGO.
COMPLICACIONES

 Sangrado gastrointestinal en 25-50% de los

pacientes con complicaciones.
 Obstruccion intestinal, resultado de volvulo de
intestino delgado proximos al diverticulo
asociados con banda fibrotica adherida a la
pared abdominal.
 Intususcepcion, incarceracion en una hernia
inguinal.
HALLAZGO INCIDENTAL

 El manejo controversial.
 El riesgo de resecar un diverticulo asintomatico
debe valorarse contra las razones de la
laparotomia, edad del paciente y riesgos
potenciales a futuro.
 Los infantes menores de 2 años tienen una
gran probabilidad de presentar sintomas.
TRATAMIENTO

 El tratamiento si existen sintomas debe ser la

intervencion quirurgica con reseccion del
diverticulo o del segmento de ileon adyacente
al diverticulo.

 Se ha descrito abordaje laparoscopico.

INDICACIONES DE RESECCION

 Si se demuestra mucosa gastrica heterotopica.

Este hallazgo puede ser demostrado
ocasionalmente con la palpacion directa ya que
la mucosa gastrica es mas gruesa que la ileal.

 Las bandas onfalomesenterias hacia la pared

abdominal deben resecarse tambien.