Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos

Servicio Autónomo Hospital Central De Maracay

Clínica: Traumatología Y Ortopedia

CASO CLÍNICO

Internas de pregrado:
Monitores:
Mariela Izaguirre V-20649937
Dr Carlos Betancourt
Andrea Marrero V-24817922
Dr Jose Nessi
Jessica Mejía V-25662851
NOMBRES:EDUARDO APELLIDOS: MARTINEZ EDAD: 27 AÑOS: FAMILIAR DE EMERGENCIA: PAPA
TELEFONO: 0424- 3328196 DIRECCION:CALLE SOLEDAD # 22 LOS NARANJOS
FECHA DE ACCIDENTE: 18/05/19
FECHA DE INGRESO: 18/05/19
MOTIVO DE CONSULTA:” DOLOR EN MUSLO IZQUIERDO”

ENFERMEDAD ACTUAL: SE TRATA DE PACIENTE ASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD, QUIEN REFIERE

INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL EL DIA 18/05/ 2019 EN HORAS DE LA MADRUGADA CUANDO
POSTERIOR A COLISION MOTO- OBJETO FIJO, PRESENTA TRAUMATISMO EN MUSLO IZQUIERDO,
CARACTERIZADO POR HERIDA EN CARA ANTERIOR, CON EXUDADO HEMATICO MODERADO,
CONCOMITANTE DOLOR DE FUERTE INTESIDAD, LIMITACION A LA MARCHA, Y DEFORMIDAD
MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTE CENTRO DONDE SE EVALUA Y SE DECIDE SU INGRESO PARA
RESOLUCION QUIRURGICA.
ANTECEDENTES PERSONALES : MADRE VIVA APARENTEMENTE SANA
PADRE VIVO APARENTEMENTE SANO
HIJOS 3 VIVOS APARENTEMENTE SANOS
HERMANOS 3 VIVIOS APARENTEMENTE SANOS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NIEGA HIPERENSION ARTERIAL SISTEMICA, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA
ASMA BRONQUIAL, NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS O ALIMENTOS.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: REFIERE LAPAROTOMIA EXPLORATORIA POR TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE,
POR ARMA DE FUEGO HACE 5 AÑOS NO DOCUMENTADA.

HABITOS PSICOBIOLOGICOS: REFIERE HABITOS CAFEINICOS OCASIONALES, ALCOHOLICOS OCASIONALES, NIEGA

CONSUMO DE SUSTANCIAS ILICITAS.

EXAMEN FISICO DE INGRESO : TA:120/72 MMHG FR: 19 RPM FC: 89 LPM

VALORO PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, EUPNEICO, NORMOHIDRATADO , TOLERANDO VIA ORAL Y
OXIGENO AMBIENTE.
CARDIOPULMONAR: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS RESPIRAORIOS PRESENTES EN AMBOS HEMITORAX,
SIN AGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NORMOFONETICOS, SIN SOPLO NI GALOPE. ABDOMEN: PLANO, BLANDO
DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PLAPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA. EXTERMIDADES: ASIMETRICAS, SE EVIDENCIA
HERIDA ANFRACTUOSA DE 3CM EN CARA ANTERIOR DE MUSLO IZQUIERDO, CON EXUDADO NO FETIDO MODERADO, Y
HERIDA LONGITUDINAL EN CARA ANTEROSUPERIOR DE RODILLA IZQUIERDA DE 4 CM APROXIMADAMENTE, DE BORDES
REGULARES CON ESCASO EXUDADO, DOLOR DE FUERTE INTENSIDAD, CREPITACION OSEA, DEFORMIDAD, LIMITACION
FUNCIONAL, PULSOS ( FEMORAL, POPLITEO, PEDIO , TIBIAL POSTERIOR Y PEDIO) RITMICOS Y PRESENTES SENSIBILIDAD Y
MOVILIDAD DIGITAL CONSERVADA. NEUROLOGICO: ORIENTADO EN LOS 3 PLANOS .
 PTE: EDUARDO MARTINEZ 27 AÑOS
RADIOGRAFIA DE EXTREMIDAD
RADIOGRAFIA
INFERIOR AP FEMUR
FECHA: 18/05/19
HORA 12:08 AM
 PTE: EDUARDO MARTINEZ 27 AÑOS
RADIOGRAFIA
RADIOGRAFIA DE EXTREMIDAD
INFERIOR LATERAL, FEMUR
FECHA: 18/05/19
HORA 12:08 AM
 LABORATORIOS GLICEMIA 90 gr/dl
HEMATOLOGIA COMPLETA CRETININA 1.1 gr/dl
LEU 16.8
VIH NO REACTIVO
ERI 4.86 VDRL NO REACTIVO
HB 13.5
HTC 41.9 COAGULACION
VCM 86 PRUEBA RESULTADO VR PRUEBA RESULTADO VR
HCM 27.8 PT(PTE) 17 seg PTT 40
CCMH 32.2 PT(control 14 seg PTT 33
)
IDE 15.2
PLT 338 Razon 1,2 0.8 DIFER 7 +
- O-
VPM 10.8 1,2 6
PTC .364 PT INR /
IDP 10.5 ISI 0,98
 DIAGNÓSTICO:
FRACTURA ABIERTA III/A MULTIFRAGMENTARIA DE 1/3 MEDIO DE FEMUR IZQUIERDO AO 32 C3 (F)

PLAN QUIRÚRGICO:
REDUCCION + ENCLAVADO ENDOMEDULAR BLOQUEADO DE PRIMERA GENERACION, ANTEROGRADO