El ABC del Tratamiento de la

Insuficiencia Cardíaca
Sistólica
Pasado, presente y futuro

Hospital Nacional Rosales

Medicina Interna
Enero 2018
 El ABC del Tratamiento de la
Insuficiencia Cardíaca Sistólica
Pasado, presente y futuro

 Abstract
AAC/AHA 2013, desarrollo de nuevos fármacos

 Puntos clave
 Muchos pacientes con falla cardíaca sistólica deben recibir también un IECA o ARA
II. Deben recibir también un Beta bloqueador
 Si sintomatología persiste antagonista receptor de la aldosterona es recomendado
 El ABC del Tratamiento de la Insuficiencia
Cardíaca Sistólica
Pasado, presente y futuro

 Guías ACC/AHA 2013 Sacubitril más valsartán, aprobados tanto como

ivabradine

 Pacientes en estado avanzado deben ser identificados temprano para

considerar la terapia de resincronización, un desfibrilador cardíaco
implantable, digoxina, un dispositivo de asistencia ventricular izquierda o un
trasplante de corazón.

 Los niveles de péptido natriurético de tipo B se pueden usar para guiar la

terapia
El ABC del Tratamiento de la Insuficiencia
Cardíaca Sistólica
Pasado, presente y futuro
Fase A Pacientes con
riesgo de falla
cardiaca, no hay
enfermedad
estructural.
Fase B enfermedad
estructural, no hay
sintomas de falla
cardiaca
Fase C enfermedad
estructural,
sintomas de falla
cardiaca.
Fase D Enfermedad
estadip final.
 Recomedaciones
Inhibidores ECA

 Los beneficios de la inhibición de la ECA se han demostrado en

pacientes con insuficiencia cardiaca leve, moderada y grave
 ARA II Alternativa
Recomendaciones

 No se recomienda el uso combinado de rutina de los ARA II, inhibidores

de la ECA y antagonistas de la aldosterona.

 La adición de candesartán resultó en una reducción significativa de la

mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, pero bajo
los riesgos de tasas más altas de hiperpotasemia y elevación de la
creatinina sérica.
Antagonistas del receptor de Aldosterona

EMFASIS-HF (la Eplerenona en pacientes adultos

Hospitalizados y Estudio de Supervivencia en Insuficiencia
Cardíaca)
 2.737 pacientes con NYHA clase II, independientemente de la
etiología isquémica.
 El punto final compuesto de la muerte cardiovascular o la
hospitalización por insuficiencia cardíaca ocurrió en el 18,3% del grupo
eplerenona frente al 25,9% del grupo placebo

Las hospitalizaciones también fueron menores en

el grupo de eplerenona.
Recomendaciones

 Antagonistas de los receptores de aldosterona para los pacientes con IC

clase NYHA II, III, o insuficiencia cardíaca IV con una fracción de
eyección de 35% o menos, para reducir la morbilidad y la mortalidad
(recomendación de clase IA).

 No utilizar en pacientes con insuficiencia renal (creatinina sérica> 2,5

mg / dl en los hombres o> 2,0 mg / dl en las mujeres; TFG <30 ml /
min / 1,73 m2); O un nivel de potasio sérico por encima de 5 mmol / L.
Recomendaciones: Neprilisina. El
futuro
 Aprobado por la FDA.
 Está indicado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con
reducción de la fracción de eyección y síntomas de IC clase II, III o IV de
la NYHA.
 Debe evitarse en pacientes que han experimentado anteriormente
angioedema con un inhibidor de la ECA o ARB
 El uso simultáneo de sacubitril-valsartán y un inhibidor de la ECA debe
evitarse, y se recomienda un período de lavado al pasar de un inhibidor
de la ECA a este agente combinado.
 y se recomienda un período de lavado al pasar de un inhibidor de la ECA
a este agente combinado.
El uso de carvedilol se asoció con una dramática reducción del riesgo del
65% en la mortalidad
una reducción del riesgo del 27% en las hospitalizaciones.

CIBIS-II (Estudio II Bisiprolol Insuficiencia Cardíaca) investigó los efectos

de los betabloqueantes sobre la supervivencia y la morbilidad. CIBIS-II incluía
NYHA clase III o IV pacientes con eyección ventricular izquierda fracción
inferior al 35% incluyo terapia con diuréticos e IECA. Este ensayo terminó
temprano, después de demostrar un beneficio significativo de supervivencia
con bisoprolol.

MERIT-HF (el Metoprolol En el estudio participaron 3.991 con NYHA clase II-
IV pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y una fracción de eyección
ventricular de 40% o menos. Al igual que los dos ensayos anteriores de
bloqueadores beta, MERIT-HF se terminó temprano, ya que demostró una
reducción del 34% en la mortalidad por todas las causas.

 
 Recomendaciones las directrices de 2013, clase IA para
iniciar un Beta-bloqueante (carvedilol, bisoprolol o metoprolol Succinato)
en pacientes con síntomas actuales o previos de insuficiencia cardíaca.
 Los betabloqueantes deben iniciarse con precaución o evitar en
pacientes con descompensación aguda insuficiencia cardiaca con
evidencia de sobrecarga de líquidos.
 Péptido natriurético cerebral
TIME-CHF (la Prueba de Intensificación vs. Terapia médica estándar en pacientes ancianos
con IC)
investigó si los resultados a 18 meses serían mejores si el tratamiento fuera guiado por
niveles de N-terminal BNP más que por los síntomas. Encontrando reducción significativa
en las tasas de mortalidad de pacientes menores de 75 años en comparación con la
terapia médica.
 
PROTECT. también demostró que una estrategia guiada por BNP- fue superior a la
atención habitual y fue asociada con la reducción de eventos cardiovasculares y una
mejor calidad de vida.
GUÍA IT-HF. Actualmente está diseñando estrategias para evaluar la seguridad, eficacia y
coste-efectividad de un biomarcador en 1.100 pacientes de alto riesgo con insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección reducida.
 Recomendaciones

El 2013 Las directrices de la AHA dan una recomendación de clase IA para

el uso del BNP para apoyar la en la toma de decisiones, también puede
usarse para establecer pronóstico o gravedad de la enfermedad y lograr una
dosificación óptima de tratamiento.
 IVABRADINA

Se ha demostrado que una frecuencia cardiaca elevada en reposo se asocia con
un aumento de la morbilidad y mortalidad.

Los estudios demostrado que la disminución de la frecuencia cardíaca mejora la

contracción miocárdica y el suministro de oxigeno reduciendo el gasto de energía.
La Ivabradina, ralentiza la frecuencia cardíaca sin otro tipo de efectos
cardiovasculares.

SHIFT (el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica con el ensayo de

Ivabradina Inhibidor de las señales If)

Investigó en 6.505 pacientes al azar con una fracción de eyección ventricular

izquierda del 35% o menos, en ritmo sinusal, con un corazón una frecuencia de al
menos 70 latidos por minuto, el tratamiento médico con ivabradina vs placebo.
Los Resultados varían según la frecuencia cardiaca alcanzada, y los mejores
resultados fueron obtenidos en aquellos con menores frecuencias cardiacas.
 IVABRADINA

Ivabradina está indicada para los pacientes con insuficiencia cardíaca

sintomática con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor
35%, en ritmo sinusal, con ritmo cardíaco en reposo de por lo menos 70
latidos por minuto,

Ivabradina debe ser evitado en:

 Pacientes que están en insuficiencia cardíaca descompensada aguda

 hipotensión (presión arterial <90/50 mmHg)

 Anomalía de la conducción (síndrome del seno enfermo, Bloqueo

sinoatrial, atrioventricular de tercer grado bloqueo)

 Insuficiencia hepaá tica o bradicardia (Frecuencia cardíáaca en reposo <60 latidos por
minuto).
Digoxina.La digoxina se ha utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca por maá s de
70 anñ os.
DIG (ensayo de grupo investigacioá n de digoxina) la digoxina no tuvo ninguá n efecto sobre la
mortalidad global cuando se combina con diureá ticos y ACE inhibidores.

Sin embargo, el riesgo de hospitalizacioá n y empeoramiento de la insuficiencia cardíáaca fue

significativamente reducido
Recomendaciones

 La digoxina debe usar cuando los pacientes se encuentran ya con tratamiento, pero
los síántomas de insuficiencia cardíáaca persisten. Comuá nmente se inicia a una dosis de
0,125 a 0,25 mg.

 La digoxina puede producirse toxicidad en pacientes con

insuficiencia renal, Hipopotasemia, hipomagnesemia, e
hipotiroidismo.

 Clase IIA (el tratamiento es "razonable") para la digoxina en

pacientes con fracción de eyección reducida a menos que este
contraindicado, para disminuir las hospitalizaciones por IC .
 Diuréticos y dispositivos
implantables

Manifestaciones clíánicas de sobrecarga de volumen en pacientes con insuficiencia cardíáaca

expresan retencioá n de agua y sal.
Los Diureá ticos son la base del tratamiento de la insuficiencia cardíáaca.
La mayoríáa de los pacientes son iniciados por primera vez en una combinacioá n de un bucle
diureá tico y una dieta baja en sodio para mejorar los síántomas. Las directrices del ACC / AHA
de 2013 recomendacioá n de clase I para diureá ticos en pacientes con insuficiencia cardíáaca con
fraccioá n de eyeccioá n reducida que tengan evidencia de retencioá n de líáquidos, a menos que
contraindicado, para mejorar los síántomas.
 Diuréticos y dispositivos implantables

MADIT II evaluoá la supervivencia potencial y beneficio de un desfibrilador

implantado profilaá cticamente incluyoá a 1.232 pacientes con antecedentes de
infartos de miocardio y fraccioá n de eyeccioá n del ventríáculo izquierdo de 30% o
menos.

Los pacientes fueron aleatorizados para recibir un cardioversor-desfibrilador

implantado o terapia meá dica convencional. disminucioá n de mortalidad
obteniendo pase del 19,8% al 14,2% en el grupo con desfibrilador.
Por lo tanto, MADIT-II confirmoá los beneficios de cardioversor-desfibrilador
implantable profilaá ctico.
 Dispositivos.
Sensores implantables en el futuro del
tratamiento ambulatorio de la
insuficiencia cardiaca.
Implante pulmonar de sensores de
presioá n arterial.
El CardioMEMS es un implante
permanente sistema de medicioá n de
presioá n disenñ ado para proporcionar
presioá n diaria en la arteria pulmonar
mediciones en un entorno ambulatorio
con el objetivo de reducir la insuficiencia
cardíáaca y hospitalizaciones. A traveá s de
una entrada del sistema transvenosa, un
sensor implantable, sin bateríáa estaá
situado en la arteria pulmonar distal.
Recomendaciones

El 2013. La guía AHA da al desfibrilador implantable una

recomendación de clase IA para la prevención
primaria de la muerte súbita cardíaca pacientes
seleccionados con cardiomiopatía isquémica al menos 40
días después de un infarto de miocardio y 90 días
después de la intervención coronaria percutánea o
revascularización de arteria coronaria con una fracción
de eyección del ventrículo izquierdo del 35% o menos.
 Ejercicio, y etapa final de
infuficiencia cardiaca

Ejercicio. Los pacientes con insuficiencia cardiaca experimentan rutinariamente una

disminución de la capacidad funcional.

Esta disminución se manifiesta como tolerancia reducida al ejercicio y mala calidad

de vida, lo que suele el médico recomendar es descanso sin embargo
paradójicamente esto lleva a progresión de los síntomas.

Varios estudios han demostrado que las rehabilitación ha mejorado los resultados en
programas supervisados que ayuda a los pacientes entrenamiento de ejercicio, vida
sana, educación, y consejería psicosocial.

se encontró que el entrenamiento ejercicio aerobico,

disminuye la incidencia de todas las causas de
hospitalización en un 11%