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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO:

CLASIFICACIÓN DE KILLIP Y KIMBALL

I Tensión arterial estable Auscultación pulmonar sin estertores Auscultación cardiaca sin tercer tono. Ausencia de galope No hay evidencia de insuficiencia cardiaca II Estertores en menos del 50% de los campos pulmonares Auscultación cardiaca con tercer tono. Galope ventricular Evidencia de insuficiencia cardiaca III Estertores en más del 50% de los campos pulmonares (edema de pulmón) Auscultación cardiaca con tercer tono. Galope ventricular IV Shock cardiogénico Piel fría, cianótica, sudoración fría, sensorio deprimido, diuresis inferior de 20 ml/h

Killip T, Kimball J. Treatment of myocardial infarction in coronary care unit: a two year experience of 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457.

La clasificación de Killip y Kimball es eminentemente clínica. • Establece cuatro estadios o clases en los que se correlaciona estrechamente la función ventricular izquierda en el Infarto Agudo de Miocardio con la mortalidad y, por tanto, tiene fines pronósticos.

SCORE DE RIESGO TIMI PARA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Edad: 65-74 años 2 ≥ 75 años 3 Presión arterial sistólica < 100 3 Frecuencia cardiaca > 100 2

Infarto anterior o bloqueo de rama izquierda 1 Historia de diabetes y/o hipertensión arterial y/o angina 1 Tiempo hasta el tratamiento > 4 horas 1

Puntuación

Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de Lemos JA, Giugliano RP, McCabe CH , Braunwald E. TIMI Risk Score for ST-Elevation Myocardial Infarction: A Convenient, Bedside, Clinical Score for Risk Assessment at Presentation. Circulation 2000;102:2031-7.-

Es un sistema sencillo y a “pie de enfermo” de valoración del pronóstico ante un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. • Realizado en el contexto del estudio TIMI se asignaron los enfermos dentro de las 6 primeras horas del inicio de los síntomas. • Las curvas pronósticas a 30 días y a un año son las que siguen:

Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de Lemos JA, Giugliano RP, McCabe
ANGINA INESTABLE: CLASIFICACIÓN DE BRAUNWALD I (comienzo o progresiva). No reposo II (reposo subaguda), último mes

ANGINA INESTABLE: CLASIFICACIÓN DE BRAUNWALD I (comienzo o progresiva). No reposo II (reposo subaguda), último mes en reposo, no en las últimas 48 horas III (reposo aguda), últimas 48 horas en reposo Desarrollada con situación extracardiaca que intensifica la isquemia miocárdica (ANGINA secundaria) IA IIA IIIA Desarrollada en ausencia de problemas extracardiacos (ANGINA primaria) IB IIB IIIB Desarrollada en las dos semanas post

Infarto Agudo de Miocardio IC IIC IIIC

GRAVEDAD A B C

-

Braunwald

Para categorizar la población que presenta angina inestable Braunwald propone esta clasificación que enfoca tres aspectos:

  • 1. La gravedad de las manifestaciones clínicas.

  • 2. Las circunstancias clínicas en las que ocurre la angina inestable.

  • 3. El hecho de que los episodios isquémicos sintomáticos estén o no

acompañados de cambios electrocardiográficos transitorios. • La gravedad se gradúa según exista o no dolor en reposo. • Se trata de una clasificación clínica que puede relacionarse con la enfermedad subyacente. • Existen dos estudios prospectivos que demuestran que esta clasificación es útil para pronosticar supervivencia total. • Tratamiento recomendado:

  • - Van Miltenburg-van Zijl AJ, Simoons ML, Veerhoek RJ, Bossuyt PM.

Incidence and follow-up of Braunwald subgroups in unestable angina pectoris. J Am Coll Cardiol

1995;25:1286.

  • - Calvin JE., Klein LW, VanderBurg, BJ, et al. Risk stratificationin unstable angina: prospective validation

of the Braunwald clasification. JAMA 1995;273:136.

  • - Pérez JL, Coma R. Angina inestable. En: Montejo JC, García de

Lorenzo A, Ortiz Lyba C, Bonte

A (eds). Manual de Medicina Intensiva. 2ª Ed. Madrid:

Harcourt;2001.p.109-7.

Clase I T.AA T.AA T.I Clase II T.AA T.AA T.I Clase III T.AA T.AA-T.I T.I

A B C

T.AA = tratamiento antritrombótico y antianginoso. T.I = tratamiento intervencionista: coronariografía, angioplastia, cirugía

CLASIFICACIÓN DE ANGINA DE LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE

Clase I Angina que ocurre con esfuerzos prolongados y que no supone una limitación para su actividad física normal Clase II Angina a moderados esfuerzos. Ligera limitación para su actividad normal Clase III Angina a pequeños esfuerzos que limita de forma importante la actividad física Clase IV Angina que aparece ante mínimos esfuerzos y por tanto limita de frma severa la vida del paciente.

Por su sencillez es la referencia más utilizada en la clasificación general de la angina. • Superada por la moderna clasificación de Braunwald (con las modificaciones de Theroux y Fuster). • Existen otras clasificaciones de la AI como la de Rizik et al., basada en aspectos clínicos y completada con el riesgo de evolución a IAM, AI intratable y muerte, donde se deduce que la angina prolongada de reposo con cambios ECG es la más grave.

SCORE DE ESFUERZO PARA DIAGNOSTICAR ENFERMEDAD CORONARIA

Frecuencia cardiaca máxima Menor de 100 lpm = 30 Entre 100 y 129 lpm = 24 Entre 130 y 159 lpm = 18 Entre 160 y 189 lpm = 12 Entre 190 y 220 lpm = 6 Descenso del ST con el ejercicio Entre 1- 2 mm = 15 Mayor de 2 mm = 25 Edad Mayor de 55 años = 20 De 40 a 55 años = 12 Historia de angina Probada/típica = 5 Probable/atípica = 3 Dolor no cardiaco = 1 Hipercolesterolemia Sí = 5 Diabetes Sí = 5 Angina inducida por la prueba Razón para interrumpirla = 5 de esfuerzo Ocurrida = 3

TOTAL

VARIABLE PUNTUACIÓN SUMATORIO

  • - Raxwal V, Shetler K, Morise A, Do D, Myers J, Atwood JE, Froelicher

VF. Simple Treadmill Score to diagnose Cororary Disease. Chest 2001;119:1933-40.

Puntuación:

  • - Menor de 40: baja probabilidad de enfermedad coronaria.

  • - Entre 40 y 60: probabilidad intermedia de enfermedad coronaria.

  • - Mayor de 60: alta probabilidad de enfermedad coronaria.

• El objetivo de esta puntuación es un arma predictora de patología coronaria angiográficamente significativa. • Las guías de la Sociedad Americana de Cardiología proponen unas ecuaciones complicadas que mejoran las características de la prueba de esfuerzo. • El score tiene una sensibilidad del 88% y especificidad del 96%. • La crítica al estudio es que ha sido realizado sólo en varones.

ESCALA TIMI DE PERFUSIÓN CORONARIA

GRADO

CRITERIOS

  • 0 Oclusión completa en la arteria responsable del infarto

No existe flujo anterógrado

  • 1 Penetración de contraste por el lugar de la oclusión, pero sin

perfusión en distal en el lecho coronario

  • 2 Perfusión de toda la arteria coronaria, pero el flujo anterógrado es lento

  • 3 Flujo anterógrado despejado

La importancia del vaso abierto después del tratamiento fibrinolítico sirve como base de las estrategias de reperfusión. • Inicialmente se correlacionó la apertura coronaria con los grados TIMI 2 y 3, pero el aumento de la experiencia ha visto que la supervivencia y el pronóstico clínico es mejor, si se establece un flujo TIMI 3 en las primeras horas del infarto. • A veces esta escala no es comparable entre los distintos laboratorios.

SCORE PREDICTIVO DE FALLO DE LA REPERFUSIÓN DESPUÉS DE LA FIBRINOLISIS EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

PREDICTOR

Edad > 60 años 1

PUNTUACIÓN

CPK basal > 4 μg/L

1

Mioglobina basal > 85 μg/L

1

Restauración del ST < 70%

1

Troponina T ≤ 2,5

3

Troponina T > 2,5

2

French JK, Ramanathan K, Stewart JT, Gao W, Theroux P, White HD. A score predicts failure of reperfusion after fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction. Am Heart J 2003;145:508-14.

La restauración de un flujo sanguíneo normal en la arteria responsable del infarto es un predictor importante de la supervivencia precoz y tardía después de in infarto agudo de miocardio. Incluso con los regímenes fibrinolíticos más eficaces, entre un 50 y un 70% de los enfermos llega a lograr un flujo TIMI 3 en la arteria responsable. Una medidas clínicas rápidas que identifiquen los enfermos en los que no se consigue la restauración del flujo puede selecinonar los enfermos que se beneficien de estrategias de reperfusión alternativas. Este sistema de puntuación puede valorar con una sensibilidad del 77%, una especificidad del 79%, un valor predictivo positivo del 74% y un valor predictivo negativo del 82%, el fallo del tratamiento fibrinolítico para alcanzar un flujo TIMI 3 en la arteria responsable del infarto en los 90 minutos posteriores a su instauración.

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DEL LA INSUFICIENCIA CARDIACA DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION

CLASE

Descripción

I Sin limitación. Las actividades físicas habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones

II Ligera limitación de la actividad física. El paciente está bien en reposo. La actividad física habitual le causa disnea, cansancio, palpitaciones o angina III Limitación marcada de la actividad física. Si bien, el enfermo está bien en reposo, las actividades menores le causan síntomas IV Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas. Los síntomas están presentes incluso en reposo. Con cualquier actividad se incrementa la afectación.

La escala de la NYHA se usa de manera rutinaria en la gradación de la insuficiencia cardiaca. • La clasificación es útil en la evaluación de la situación en fase inicial y después del tratamiento, en el seguimiento de los enfermos. • Se ha relacionado de manera inversa con la supervivencia. • Una limitación es la baja concordancia interobservador para ala asignación de clases, por lo que se han propuesto otras clasificaciones funcionales con escalas de actividad que han tenido menor difusión en la práctica clínica .

DISECCIÓN AÓRTICA: CLASIFICACIÓN DE DEBAKEY

I Se inicia en la aorta ascendente y se extiende distalmente hacia el arco y la aorta descendente II Comienza y se limita a la aorta ascendente III Comienza y se limita a la aorta descendente:

IIIa: sólamente afecta a la aorta torácica IIIb: se extiende hasta aorta abdominal

DISECCIÓN AÓRTICA: CLASIFICACIÓN DE STANFORD

A Cuando existe afectación de la aorta ascendente (Tipos I y II de DeBakey) B Se limita a aorta descendente (Tipo III de DeBakey)

En comparación con otras clasificaciones, ésta más utilizada por su

simplicidad y sus consecuencias terapéuticas, dado que a la hora de la aproximación pronóstica y de tratamiento interesa distinguir las disecciones según esté o no afectada la parte ascendente de la aorta. • Previamente ha sido utilizada la clasificación de DeBakey, que aunque, anatómicamente es más descriptiva, orienta menos a la hora de dirigir el tratamiento. Esta clasificación dividía a la disección en :

  • - Tipo I: se inicia en la aorta ascendente y se extiende distalmente hacia el arco y la aorta descendente.

  • - Tipo II: comienza y se limita a la aorta ascendente.

  • - Tipo III: comienza y se limita a la aorta descendente: que, a su vez se dividía:

  • - IIIa : sólamente afecta a la aorta torácica.

  • - IIIb: se extiende hasta aorta abdominal

CRITERIOS PARA IMPLANTACIÓN DE MARCAPASOS TRANSITORIO

  • 1. Bloqueo AV completo sintomático

  • 2. Bloqueo AV completo o de alto grado sintomático idiopático

  • 3. Ver indicaciones de implantación de marcapasos transitorio en

Infarto Agudo de Miocardio

  • A. ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN

    • 1. Bradicardia sinusal hemodinámicamente inestable

    • 2. Taquicardia ventricular dependiente de bradicardia

    • 3. Disociación AV con gasto cardiaco inadecuado

    • 4. Taquicardia ventricular polimórfica con QT largo (Torsades Pointes)

    • 5. Taquicardia ventricular que no responde a terapia médica

    • 6. Evaluación y tratamiento de arritmias supraventriculares,

incluyendo fluter auricular,

taquicardia del nodo AV y síndrome de Wolf Parkinson White

  • B. ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO

    • 1. Evaluación del nodo sinusal, nodo AV, y función del haz de His

    • 2. Evaluación de taquicardias con QRS ancho

    • 3. Evaluación de modalidades terapéuticas para taquicardia

ventricular o supraventricular inducible

  • C. DURANTE ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS

    • - Silver MD, Goldschlager NG. Temporary transvenous cardiac pacing

in the critical care setting.

Chest 1988:93;607.

QRS SCORE

I Q ≥ 30 mseg R/S ≤1 2 II Q ≥ 30 mseg 2 Q ≥ 40 mseg aVL Q ≥ 30 mseg R/S ≤1 2 aVF Q ≥ 30 mseg 5 Q ≥ 40 mseg R/S ≤ 2 Q ≥ 50 mseg R/S ≤ 1 V1 Alguna Q 4 R ≥ 40 mseg R/S ≥ 1 R ≥ 50 mseg V2 Alguna Q o R ≤ 20 mseg 4 R ≥ 50 mseg R/S ≥ 1,5 R ≥ 60 mseg V3 Alguna Q o R ≤ 30 mseg 1 V4 Q ≥ 20 mseg R/Q o R/S ≤1 3 R/Q o R/S ≤ 0,5

V5 Q ≥ 30 mseg R/Q o R/S ≤2 3 R/Q o R/S ≤ 1 V6 Q ≥ 30 mseg R/Q o R/S ≤3 3 R/Q o R/S ≤ 1

Duración Amplitud Puntos máximos

Selvester RH, Collier CR, Pearson RB. Analog computer model of the of the vectorcardiogram.

-

Circulation 1965;31:45-53.

Selvester RH, Solomon JC, Gillespie TL. Digital computer model of a total body electrocardiographic

-

surface map: an adult model-torso simulation with lungs. Circulation

1969;38:684-90.

-

Wagner GS, Freye CJ, Palmeri ST. Evaluation of a QRS scoring

system for estimating myocardial infarct size. Circulation 1982;65:342-7. • El QRS score es un método eficaz para determinar el tamaño del infarto. Se correlaciona bien con la función ventricular izda., y es un buen predictor de la mortalidad después del IAM. Está basado en las 12 derivaciones del ECG, que cuantifican el tamaño de la necrosis miocárdica; se correlaciona con el nivel de elevación enzimática; tiene una alta sensibilidad y especificidad para predecir la fracción de eyección ventricular izda. • Constituye un sistema sencillo para reconocer pacientes de alto riesgo en las primeras 24 horas de evolución del IAM, aunque en condiciones ideales su medición debe realizarse una vez que la necrosis está bien establecida (4-5 días del cuadro agudo). • Un QRS score mayor o igual a 7 tiene una especificidad del 97% y una sensibilidad del 59% para predecir una fracción de eyección menor del 45%.

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