Neumonía

Aspectos Epidemiológicos
Ppal causa de muerte por
El 50% de decesos en enfermedades infecciosas
ER constituyen la 3° causa
adultos y 80% pediátricos es en la población chilena y la
de muerte de la población
por infecciones pulmonares 1° causa específica de
chilena
o neumonías muerte en los mayores de
80 años

La incidencia, gravedad y
En Chile, la tasa de letalidad
letalidad de la neumonía ↑
de la neumonía en el AM ↑
en edades extremas de la
a 6,6 muertes por cada
vida (< de un año y > de 65
1.000 habitantes.
años).
Neumonías Afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso Bacterias La gravedad
Virus Territorio Alveolar de la
(NAC) neumonía
Según el lugar de adquisición (NAH) Hongos
Se clasifican puede variar
la infección pulmonar
(NACS)
Cerca del 80% de Pctes con
Cuadro Clínico Lugar de adquisición
(NAC) pueden ser manejados
Etiología Edad en salud ambulatoria debido al
Difieren según bajo riesgo de complicaciones y
Evolución
Estado Inmune muerte (letalidad < a 1-2%)
Pronóstico

Gran gasto Económico Hospitalario > 20 v/s Ambulatorio Cambios importantes en las políticas de salud

Avances en el desarrollo de las

Desde 1995, la mortalidad por neumonía técnicas de diagnóstico microbiológico
ha ↓ a la mitad en nuestro país
> Acceso a la atención de salud

Disponibilidad de antibióticos eficaces.

Patogenia
a) Aspiración de b) Inhalación de
contenido aerosoles (Gotas c) Vía hematógena d) Por contigüidad e) Por inoculación
bucofaríngeo directa
durante el sueño
de Pflügger)

• (Cerca 70% en • Producida por • Mecanismo < • Se observan en • Suelen tener

individuos estornudos o tos de un frecuente, abscesos un origen
normales) individuo enfermo observado en subfrénicos, iatrogénico,
• El germen debe ser
• Con > frecuencia pacientes con ruptura por equipos
virulento sin
microorganismos mecanismos de defensa focos infecciosos esofágica, médicos
como S. adecuados 1° etcétera. contaminados
pneumoniae, H. • Con > frecuencia extrapulmonares • Son muy y, con menor
influenzae, S. microorganismos como • Con > frecuencia infrecuentes e frecuencia, por
aureus, Legionella pneumophila el S. aureus y las involucran a heridas
anaerobios y • También son generados bacterias Gram los penetrantes
bacilos Gram (-) por equipos de aire negativas. En las microorganism torácicas
acondicionado o
de origen Rx presentan os causales de
duchas.
entérico • Mecanismo muy aspectos la infección 1°,
contagioso y pueden ccaracterístico de los que suelen
llegar a causar nódulos ser bacilos
epidemias pulmonares Gram (-) y
múltiples anaerobios
 Figura 29-1. Patogenia de las
neumonías.

Estas infecciones se producen

cuando llegan al territorio
alveolar gérmenes patógenos en
cantidad suficiente como para
vencer los mecanismos de
defensa del pulmón.

Esto puede ocurrir por

colonización con gérmenes muy
patógenos, por microaspiraciones
superiores a lo normal, por fallas
en las defensas o por una
combinación de varios de estos
mecanismos.
Colonización Microorganismos patógenos
Aspiración de estos no causa
De las vías aéreas Microoganismos escasamente patógenos, enfermedad, (excepto neumonías
superiores por
como anaerobios (Streptococcus viridans, aspirativas o graves alteraciones de la
difteromorfos, Moraxella catarrhalis) inmunidad local o general)

La colonización transitoria por gérmenes + agresivos, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus o bacilos gram (-) es
frecuente debido a trastornos en mecanismos defensivos locales o generales
Receptores específicos en la mucosa
30% de portación de neumococos en la VA superiores Sitio no esté ocupado por otro microorganismo

Germen sea capaz de resistir las defensas naturales

Adherencia de gérmenes patógenos a células epiteliales respiratorias puede ↑ en condiciones clínicas, que coinciden con factores de riesgo

Microaspiración Durante el sueño > En alteración de conciencia

Alteración de los mecanismos de defensa Trastorno de los mecanismos defensivos del pulmón

↓ de la motilidad déficit inmunitarios de

enfermos trasplantados quimioterapia
ciliar en una virosis gran intensidad
AGENTES CAUSALES bacterias, virus y hongos

Presencia de un determinado germen

Condiciones del paciente

Circunstancias epidemiológicas que favorecen la infección

Neumonías adquiridas en la comunidad.

S. pneumoniae 1/3 de los casos

1/3 otros microorganismos (Mycoplasma Pneumoniae,

Chlamydia Pneumoniae, Influenza A, B, Parainfluenza, VRS y
adenovirus)

1/3 Etiología Idiopática

Neumonías adquiridas en el hospital o
nosocomiales.
bacilos gramnegativos y estafilococo.

La enfermedad base puede alterar los mecanismos generales de inmunidad

La presencia de enfermos portadores de infecciones graves que actúan como fuente

de contagio

Responsabilidad de todo el personal

Por lo anteriormente expuesto se comprende que los gérmenes gram negativos, S.

aureus y los anaerobios son más frecuentes en las neumonías nosocomiales
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y RADIOGRÁFICAS
Se distinguen 3 tipos de neumonías según sus características morfológicas y radiográficas:

a) Neumonías alveolares: Alvéolos están rellenos con exudado inflamatorio. La

infección se origina en el parénquima pulmonar y se disemina por los poros de
Kohn, no respeta límites segmentarios.

b) Bronconeumonías: Focos de inflamación que se inician en la VA y

comprometen los alvéolos. Su distribución suele ser segmentaria con múltiples
focos pequeños de condensación.

c) Neumonías intersticiales. El fenómeno inflamatorio afecta el compartimento

intersticial, de forma difusa, con escasos focos de exudado intraalveolar.
• Neumonías alveolares
• Espacios aéreos llenos de
exudado inflamatorio
• Inicialmente Edema y fibrina
• Posteriormente se agregan
eritrocitos, los que son
después reemplazados por
leucocitos
• La lesión se inicia en un foco
periférico que se extiende
centrífugamente por los poros
de Kohn, sin respetar límites
segmentarios.
Fin
• .Figura 29-2. Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo
ubicada en el lóbulo inferior derecho. En caso de neumonías extensas, la
condensación puede detenerse en una cisura, como sucede en las figuras 22-11 y
29-3.
• Debido a que las vías aéreas están generalmente permeables y rodeadas de tejido
pulmonar condensado, ellas se contrastan y se hacen visibles en la radiografía de
tórax, constituyendo una condensación con broncograma aéreo. En el examen
físico determina el clásico síndrome de condensación pulmonar con aumento de
la transmisión de la voz y vibraciones vocales, matidez, broncofonia y abolición
del murmullo pulmonar.
• En los pacientes con enfisema, el aspecto radiográfico de este tipo de neumonía
cambia, ya que los espacios aéreos de mayor tamaño no se llenan
completamente con el exudado inflamatorio, lo que produce una imagen
radiográfica de condensación no homogénea. Este tipo de lesión se observa con
mayor frecuencia en hombres fumadores mayores de 40 años, los que pueden no
haber desarrollado aún síntomas atribuibles a su enfisema pulmonar.
• El volumen del pulmón afectado es generalmente normal, pero puede estar
levemente aumentado en casos de neumonías muy exudativas, como las
producidas por Klebsiella spp. o S. pneumoniae (Figura 29-3).

Ocasionalmente puede observarse una leve disminución

de volumen; si
ésta es marcada, se debe pensar en lesiones obstructivas
del bronquio,
especialmente neoplásicas.
Bronconeumonías
Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños
que se ubican en las vías aéreas finas. Desde allí el fenómeno inflamatorio se
extiende, comprometiendo los alvéolos que las rodean. La imagen radiográfica
corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples (Figura 29-4).

Figura 29-4. Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan

principalmente los lóbulos inferiores
Cuando la condensación es más extensa, ella puede adoptar una forma
segmentaria, es decir la de una lesión triangular con su vértice dirigido hacia el
Hilio pulmonar (Figura 29-5).
Figura 29-5. Condensación homogénea segmentaria. Se observa en bronconeumonías
en las que la condensación se extiende alrededor de la vía aérea donde se inicia la
inflamación. Generalmente no hay broncograma aéreo. Otras lesiones segmentarias, como la
embolia pulmonar pueden causar una imagen semejante. Se puede saber que la lesión está
ubicada en el lóbulo inferior y no en el medio, porque no hay borramiento de la silueta cardiaca
En estos casos habitualmente no existe broncograma aéreo, ya que la vía
aérea, que es el foco inicial, no se contrasta debido a que se encuentra llena con
exudado inflamatorio. Cuando la bronconeumonía es muy extensa, sus focos
pueden confluir, produciendo una condensación no homogénea.
• Los hechos anteriormente descritos permiten explicar los hallazgos usuales
del examen físico. En las neumonías alveolares suele haber un síndrome de
condensación pulmonar con aumento de las vibraciones vocales, matidez,
aumento de la transmisión de la voz y respiración soplante, además de
crepitaciones. En cambio, en las bronconeumonías y neumonías
intersticiales no hay signos de condensación pulmonar evidentes y sólo se
auscultan crepitaciones en las zonas afectadas. Es necesario tener presente
que la sensibilidad del examen físico pulmonar en las neumonías es
limitado, ya que hasta en un 50% de los casos las manifestaciones clínicas
son incompletas o están ausentes. Por lo tanto, son los signos generales,
como fiebre, compromiso del estado general y aumento de la frecuencia
respiratoria, junto a los hechos anamnésticos y a la búsqueda sistemática
del origen respiratorio en los cuadros infecciosos, los que permiten
plantear la neumonía como hipótesis diagnóstica para ser confirmada con
un examen radiográfico.
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• La neumonía adquirida en la comunidad del adulto corresponde a un cuadro de evolución aguda, caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofríos, tos, expectoración mucopurulenta, dolor torácico y
dificultad respiratoria de magnitud variable; asociado en el examen físico a taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen pulmonar (matidez, broncofonía, respiración soplante, crepitaciones). La
probabilidad de un paciente con síntomas respiratorios agudos de tener una neumonía depende de la prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se presenta y de las manifestaciones clínicas del enfermo. Se
estima que la prevalencia de neumonía en los servicios de atención ambulatoria corresponde a 3-5% de las consultas por causas respiratorias. El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece de
precisión ya que el cuadro clínico (historia y examen físico) no permite diferenciar con certeza al paciente con neumonía de otras afecciones respiratorias agudas (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis,
influenza). El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico, la historia y examen físico permiten sospechar que existe una infección pulmonar, pero el diagnóstico se establece cuando se demuestra la presencia de
infiltrados pulmonares de aparición reciente en la radiografía de tórax. El cuadro clínico y los hallazgos de la radiografía de tórax no permiten predecir con certeza el agente causal de la infección pulmonar. La
radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico, establecer su localización, extensión y gravedad; además permite diferenciar la neumonía de otras patologías con las cuales se suele confundir, detectar
posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. La resolución de los infiltrados radiográficos a menudo ocurre varias semanas o meses después de la mejoría clínica,
especialmente en el anciano, la infección bacterémica, neumonía multilobar y neumonía grave manejada en la UCI. Aun cuando las manifestaciones clínicas de los enfermos con neumonía son muy variables, los clínicos
solían distinguir dos patrones basados en el cuadro clínico-radiográfico: las neumonías clásicas o típicas ocasionadas pos S. pneumoniae y otras bacterias, y las neumonías atípicas causadas por Mycoplasma spp. y los
virus respiratorios. Se pensaba que el cuadro clínico de la neumonía típica era ocasionado por patógenos respiratorios clásicos como Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, y se caracterizaba por
síntomas respiratorios agudos, tales como compromiso del estado general, tos, expectoración purulenta o hemoptoica, fiebre, calofríos, dolor torácico, y signos de condensación en el examen pulmonar, asociado a
leucocitosis y desviación izquierda en el hemograma, y un foco de condensación lobar en la radiografía de tórax. En pacientes con bronconeumonía puede no haber signos de condensación pero sí se suelen auscultar
crepitaciones en las zonas omprometidas. Además, es posible encontrar signos de deshidratación, diferentes grados de compromiso hemodinámico y signos de insuficiencia respiratoria. La radiografía de tórax muestra
signos de relleno alveolar que pueden adoptar diferentes patrones, tales como condensaciones homogéneas o no homogéneas, segmentarias o no segmentarias, foco único o focos múltiples, excavados o no, con o sin
cambios de volumen del pulmón afectado, con o sin derrame pleural. Aun cuando algunos patrones son sugerentes de algunos agentes ausales, su baja especificidad impide que sean utilizados como único elemento
para tomar decisiones terapéuticas. El cuadro clínico descrito constituye sólo el promedio de los observados en diferentes circunstancias clínicas, ya que existen marcadas variaciones interindividuales que se alejan
bastante del cuadro clásico. En los ancianos, por ejemplo, el comienzo puede ser insidioso, con pocos síntomas de localización respiratoria y menor fiebre y leucocitosis, predominando los síntomas generales,
compromiso de conciencia, incontinencia esfinteriana y descompensación de enfermedades crónicas, lo que puede conducir a retrasos en la consulta o en el diagnóstico de la neumonía, con un retardo en el inicio del
tratamiento antibiótico, lo que seguramente influye en el mal pronóstico que tienen las neumonías en este grupo de edad. Por otra parte, se consideraba que las neumonías atípicas eran producidas por otros
gérmenes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y virus respiratorios, que se manifestaban por síntomas respiratorios de evolución subaguda, con compromiso leve a moderado del estado general.
De hecho, algunos pacientes continúan trabajando y lo confunden con un síndrome gripal. Refieren sensación febril de escasa intensidad, tos intensa y persistente, seca o con escasa expectoración mucosa. En general,
no tienen calofríos intensos ni dolor pleural. El examen físico muestra un paciente poco comprometido, con temperatura normal o febrículas, cuyo examen pulmonar puede ser normal o revelar crepitaciones escasas
diseminadas, generalmente sin signos de condensación. El hemograma suele ser normal y raras veces existe leucocitosis mayor de 15.000/mm3 o leucopenia menor de 4.000/mm3. La radiografía muestra lesiones más
extensas que las sugeridas por el examen físico, consistentes en una mezcla de compromiso intersticial con condensación alveolar, generalmente en pequeños focos múltiples, bilaterales, aunque pueden existir focos
de condensación segmentarios. Las variaciones respecto a este cuadro clínico "típico" son numerosas, ya que ocasionalmente se observan enfermos con grave compromiso del estado general e insuficiencia respiratoria
grave que puede llevar a la muerte. Es necesario enfatizar que si bien estas formas de presentación se asocian con mayor frecuencia a algunos agentes causales, no son lo suficientemente específicas, por lo que nunca
deben ser empleadas como único criterio para decidir el manejo de un paciente. Estudios recientes han demostrado que no existen síntomas y signos clínicos ni radiográficos de presentación de una neumonía
comunitaria que permitan predecir con certeza el agente patógeno que la ocasionó. Así, el término neumonía atípica debiera abandonarse ya que sugiere incorrectamente que existe una presentación clínica
característica de las neumonías producidas por gérmenes específicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus).
• DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LAS NEUMONÍAS
• El principal problema que dificulta el diagnóstico etiológico de las neumonías es el hecho de que los
microorganismos patógenos que causan la mayoría de las infecciones respiratorias suelen estar presentes en
las vías aéreas superiores en sujetos sin neumonía, ya sea porque son parte de la flora normal o por
colonización. Además, para atribuir un rol patógeno a un microorganismo determinado es imprescindible
tener la seguridad de que la muestra proviene del foco pulmonar y que ha sido procesada adecuadamente.
Por el contrario el hallazgo de microorganismos que nunca forman parte de la flora normal es siempre
significativo. Dentro de este grupo, el principal ejemplo es el bacilo de Koch, tema que trataremos en el
capítulo respectivo. El cultivo de otros microorganismos que son siempre patógenos, tales como virus,
Chlamydia spp., Mycoplasma spp. y Legionella spp. rara vez se utiliza en clínica debido a su elevado costo y
complejidad. Las principales razones planteadas para realizar estudios microbiológicos en pacientes con
neumonía son las siguientes:
• a) La identificación del agente causal de la neumonía y su patrón de susceptibilidad a los antimicrobianos
permite la selección de un esquema antibiótico específico.
• b) El tratamiento antimicrobiano dirigido, de espectro reducido, reduce los costos, el peligro de la resistencia
antibiótica y el riesgo de reacciones adversas.
• c) Los estudios microbiológicos permiten vigilar el espectro de patógenos que producen neumonía a lo largo
del tiempo, lo que proporciona valiosa información epidemiológica sobre las tendencias en los agentes
causales y la resistencia antibiótica en una determinada área geográfica.
• Exámenes no invasivos
• Expectoración. El examen microbiológico de expectoración bien efectuado permite identificar al agente causal en aproximadamente la mitad de las neumonías neumocócicas, la mayoría de las neumonías por gram
negativos y S. aureus y en un número difícil de precisar de neumonías por H. influenzae y Moraxella catarrhalis. El aislamiento de otros agentes patógenos como anaerobios y algunos hongos carece de significado, ya
que éstos son habitantes normales de la boca. Para que un resultado sea significativo se deben cumplir las siguientes condiciones:
• a) La muestra debe provenir del territorio alveolar y no ser simplemente saliva o secreción faríngea. La identificación de muestras adecuadas se efectúa mediante un examen citológico que demuestra la presencia de
más de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por cada campo de 100x. El hallazgo de numerosas células epiteliales bucofaríngeas sugiere que la muestra está contaminada. Por estas
razones es conveniente asegurarse, antes de iniciar el tratamiento, que las muestras respiratorias obtenidas son las adecuadas, con el propósito de obtener un nuevo espécimen si el primero no fue satisfactorio.
• b) El examen debe ser procesado lo antes posible, debido a que los agentes causales más frecuentes, como S. pneumoniae y H. influenzae, son muy sensibles a las condiciones físicas ambientales, por lo que pueden
morir, mientras que otros microorganismos, como S. aureus y los bacilos gramnegativos son capaces de sobrevivir e incluso multiplicarse in vitro. Por estas razones, las muestras procesadas después de dos horas
carecen de valor.
• c) El paciente no debe haber recibido tratamiento antibiótico antes de tomar la muestra, ya que basta una dosis para que las bacterias más frecuentes, S. pneumoniae y H. influenzae, no puedan ser cultivadas. Aún más,
en casos de neumonías neumocócicas o por H. influenzae es posible cultivar otros gérmenes resistentes al antibiótico en uso, como estafilococo y bacilos gramnegativos, que no están jugando ningún rol patógeno, lo
que puede inducir a errores en el tratamiento. El uso previo de antibióticos disminuye la sensibilidad y especificidad del cultivo de expectoración. El rendimiento diagnóstico y la utilidad clínica del examen dependen
de varios factores:
• a) La interpretación del examen requiere un operador entrenado. b) La toma de la muestra requiere un protocolo estricto. c) El retraso en el transporte y procesamiento de las muestras afecta su rendimiento.
• d) La calidad de los resultados son operador dependiente. e) La interpretación del examen es entorpecida por la contaminación con la microbiota de la cavidad oral. f) La correlación entre la tinción de Gram y los
cultivos es dependiente de los factores anteriores.
• La tinción de Gram es capaz de identificar a los neumococos, con bastante certeza, por su aspecto de cocáceas Gram positivas lanceoladas, en pares o cadenas cortas. Con tinciones especiales es también posible
observar su cápsula característica. La sensibilidad y especificidad del examen en el diagnóstico de la neumonía neumocócica varía notablemente en diferentes escenarios clínicos. No obstante, la presencia de gran
cantidad de diplococos Gram positivos lanceolados en una muestra de expectoración adecuada (menos de 10 células epiteliales y > 25 leucocitos por campo) sugiere una neumonía neumocócica. Los estafilococos se
pueden sospechar por su aspecto de cocáceas Gram positivas, generalmente abundantes, ya sea aisladas o en racimos. Las cepas de Haemophilus spp. Tienen también un aspecto relativamente distintivo con la tinción
de Gram, ya que aparecen como bacilos gramnegativos cortos. El resto de los gramnegativos son también fáciles de detectar, porque usualmente son muy abundantes. Las cepas de Moraxella catarrhalis tienen un
aspecto distintivo de cocáceas gramnegativas pequeñas. En general, para que el hallazgo de un germen en la tinción de Gram y el cultivo de esputo pueda considerarse significativo, es necesario que exista
concordancia en el o los microorganismos identificados y el número sea importante. Si bien se han efectuado estudios con recuentos cuantitativos en expectoración con buenos resultados, su utilidad clínica es dudosa,
ya que ellos no difieren mucho de los obtenidos con el análisis semicuantitativo corriente, siempre que éste sea bien hecho.
• Expectoración inducida. En algunos enfermos que no expectoran espontáneamente, es posible obtener muestras adecuadas si se efectúa una nebulización con solución hipertónica de NaCl y kinesiterapia respiratoria
con tos asistida.
• Aspiración traqueal. En pacientes que no expectoran pueden obtenerse muestras de secreciones respiratorias aspirando la tráquea con un catéter apropiado. Dado que este tipo de muestra también está contaminada,
pues el catéter debe pasar por boca o nariz, su interpretación es similar a la de expectoración. En individuos intubados se puede aspirar directamente la tráquea, pero estas muestras también tienen una contaminación
significativa, ya que se ha observado que a las pocas horas de intubación la vía aérea presenta colonización importante por gérmenes potencialmente patógenos, especialmente S. aureus y bacilos gramnegativos. Por
este motivo, el aislamiento de estos gérmenes no tiene un significado necesariamente causal en neumonías de enfermos con vía aérea artificial. El cultivo cuantitativo de aspirado traqueal positivo para uno o varios
microorganismos, con recuento mayor de 106 ufc/ml, se utiliza para establecer el diagnóstico de neumonía nosocomial.
• Hemocultivo. Los principales agentes bacterianos que se asocian con bacteriemia son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y K. pneumoniae. Aun cuando la sensibilidad de los hemocultivos en neumonías por
gérmenes aeróbicos es sólo un 10 - 20%, siempre deben obtenerse, puesto que ellos, por su especificidad, permiten efectuar un diagnóstico de certeza en pacientes de alto riesgo, ya que la bacteriemia se asocia a un
aumento de la letalidad por neumonías de aproximadamente tres veces. En las neumonías por anaerobios, en cambio, la frecuencia de bacteriemias detectables por hemocultivo es de sólo un 3%, razón por la cual no
se justifica obtener hemocultivos anaeróbicos en forma sistemática. El rendimiento de los hemocultivos en la neumonía comunitaria de manejo ambulatorio es inferior al 5%. Por tanto, se recomienda practicar dos
hemocultivos, antes de iniciar el tratamiento antibiótico, en los pacientes ingresados al hospital que están graves y en los pacientes que no responden al tratamiento empírico inicial.
• Líquido pleural. En la mayoría de los derrames pleurales asociados a neumonías o paraneumónicos el líquido es un exudado estéril, ya que se produce por difusión hacia la pleura de mediadores de la inflamación
desde el foco neumónico. El derrame pleural paraneumónico es la acumulación de líquido pleural exudativo asociado con infección pulmonar ipsilateral, habitualmente se asocia a neumonías, absceso pulmonar o
bronquiectasias infectadas. Los derrames paraneumónicos constituyen un tercio de todos los derrames pleurales, aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados con neumonía desarrollan un derrame, lo
que aumenta la morbilidad y la mortalidad por esta causa, de ahí la importancia del diagnóstico y el tratamiento oportunos. La invasión del líquido pleural por microorganismos es siempre una complicación grave e
implica la necesidad perentoria de vaciamiento. Por esta razón, la investigación bacteriológica y la búsqueda de signos indirectos de invasión del líquido pleural (pH menor de 7,1, lactato mayor de 5 mmol/L, glucosa
baja y LDH elevada) debe hacerse sistemáticamente en todos los pacientes que tengan un derrame paraneumónico de volumen significativo, tanto para detectar precozmente la invasión bacteriana como para obtener
un diagnóstico etiológico. A diferencia de los hemocultivos, en el líquido pleural es necesario efectuar cultivos aeróbicos y anaeróbicos, puesto que este último tipo de microorganismos está implicado en
aproximadamente un tercio de los casos. Los principales gérmenes aislados en el líquido pleural son bacilos gramnegativos, S. aureus, S. pneumoniae y anaerobios.
• Serología. Las pruebas comúnmente usadas detectan anticuerpos séricos (clases igG e igM) frente a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios y Legionella pneumophila. En general, sólo se
debieran procesar muestras pareadas (fase aguda y convalecencia), a menos que la enfermedad tenga más de una semana de evolución al momento del ingreso. IgG sérica. Dado que casi todos estos exámenes se
modifican sólo después de 2- 3 semanas, su utilidad para el manejo del caso individual es escasa. Niveles basales elevados por sobre los encontrados en una población sana permiten hacer un diagnóstico presuntivo. En
infecciones por Mycoplasma spp., Chlamydia spp., virus y Legionella spp. se puede efectuar el diagnóstico etiológico demostrando un aumento significativo de los títulos de anticuerpos. En infecciones por hongos
también puede ser significativo demostrar cambios en los títulos de
• IgG. No obstante su rendimiento es también limitado, ya que la respuesta inmunitaria en los enfermos susceptibles a neumonías por hongos es generalmente deficiente, por lo que su sensibilidad es baja.
• IgM sérica. Dada la corta duración de estos anticuerpos, es posible hacer un diagnóstico con aceptable grado de sensibilidad y especificidad durante la fase aguda. Dado que el costo de estos exámenes es bastante
elevado, su accesibilidad y utilidad en la práctica clínica es relativamente limitada. La relación costo-efectividad no permite solicitarlos a todos los enfermos. Se recomienda obtener muestras pareadas para serología en
todos los pacientes con neumonía comunitaria grave admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos, en aquellos que no responden a agentes β-lactámicos y en pacientes seleccionados con factores de riesgo
epidemiológico específicos.
• Detección de antígenos. Se han diseñado múltiples técnicas de detección de antígenos de
patógenos respiratorios en muestras de expectoración, sangre u orina, con sensibilidad y
especificidad variables, que permiten identificar el agente causal de la infección pulmonar.
• a) Streptococcus pneumoniae. Mediante inmunocromatografía es posible detectar la presencia
de antígenos neumocócicos en orina en forma rápida, con elevada sensibilidad y especificidad.
Esta prueba persiste positiva hasta cuatro semanas después de iniciada la neumonía y su
rendimiento no disminuye en pacientes antes tratados con antibióticos.
• b) Legionella pneumophila. Es posible detectar el antígeno de L. pneumophila serotipo 1 en
muestras de orina mediante ensayo inmunoenzimático o inmunocromatografía. El examen
positivo es altamente específico de infección por Legionella spp.
• c) Virus Influenza A y B. La prueba rápida para detectar antígenos del virus Influenza en hisopado
o aspirado nasofaríngeo permite establecer la etiología con sensibilidad y especificidad cercanas
al 90%. Durante el período epidémico de otoño-invierno, la detección rápida de Influenza A y B
permite establecer la etiología de la neumonía, iniciar el tratamiento específico e implementar las
medidas de control de infección intrahospitalaria. La detección antigénica de otros virus
respiratorios (virus parainfluenza, respiratorio sincicial y adenovirus) no ha mostrado gran
impacto clínico debido a su baja prevalencia como agente causal de neumonía.
• En general, se recomienda solicitar exámenes de detección antigénica de S . pneumoniae y Legionella pneumophila a los pacientes con neumonía comunitaria grave y en aquellos con fracaso del tratamiento antibiótico empírico. La detección de antígenos de virus Influenza A y B
se recomienda en adultos con neumonía que requieren ser hospitalizados y en ancianos durante la época de alta incidencia de influenza.

• Técnicas de biología molecular.

• La reacción de polimerasa en cadena (PCR) es una técnica de amplificación de ácidos nucleicos que usa secuencias específicas de DNA como marcadores de la presencia de organismos en expectoración, sangre u otras muestras biológicas. La técnica es, en la mayoría de los casos,
sensible y, dependiendo del tipo de muestra, muy específica. Además, los resultados de PCR no están influenciados por el tratamiento antibiótico previo. La sensibilidad extrema de la PCR es una de sus principales limitaciones. El ensayo puede contaminarse con material exógeno
y puede ser difícil diferenciar infección activa de colonización cuando se practica PCR en secreciones respiratorias. Las pruebas de PCR se han utilizado para detectar infecciones respiratorias por M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila y virus, demostrando tener mayor
sensibilidad que el cultivo. Se han empleado en la evaluación de pacientes inmunocomprometidos con neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial, pero aún no han tenido gran impacto en las decisiones clínicas y morbimortalidad asociadas a la infección
pulmonar.

• Exámenes invasivos

• La escasa sensibilidad de los exámenes no invasivos y la falta de especificidad de los exámenes de expectoración han llevado al diseño de procedimientos invasivos para obtener muestras respiratorias poco contaminadas. El uso de este tipo de exámenes es controvertido, ya que
la mayoría de los pacientes con neumonías por germen desconocido mejoran si son tratados con esquemas empíricos racionales. No obstante, en algunos pacientes es necesario obtener este tipo de muestras, ya que el ensayo a ciegas de diversos esquemas puede implicar un
costo económico demasiado alto o un riesgo de toxicidad inaceptable:

• a) Pacientes inmunodeprimidos, en los que el número de probables microorganismos causales es muy numeroso. b) Pacientes con fracaso de tratamiento antibiótico, en los cuales puede ser necesario identificar con certeza el germen causal y conocer su sensibilidad. c)
Pacientes con neumonías graves y elevado riesgo de complicaciones, en los cuales un eventual fracaso del tratamiento empírico implique un riesgo de muerte elevado.

• d) Cuando los medicamentos empleados en el tratamiento tienen un riesgo elevado, como ocurre, por ejemplo con la Anfotericina B en neumonías supuestamente causadas por hongos. e) Cuando existe la posibilidad que se trate de neumopatías no infecciosas, tales como
neoplasias, neumonitis por drogas, neumonitis por hipersensibilidad, etcétera. La selección de estos métodos debe discutirse con especialistas y depende de la disponibilidad local, de las condiciones del enfermo y de los microorganismos probables. La fibrobroncoscopia con
catéter telescopado y cepillo protegido, el lavado broncoalveolar con o sin protección, la aspiración transtraqueal y la aspiración pulmonar con aguja fina son técnicas que permiten obtener muestras de las vías aéreas inferiores con escasa o nula contaminación con la microbiota
orofaríngea. Las dos últimas se encuentran, en la práctica, abandonadas por los riesgos implícitos en el procedimiento y porque requieren de operadores expertos para su ejecución. En cambio, la tinción de Gram y cultivo de cepillo protegido y lavado broncoalveolar han
demostrado buena sensibilidad y especificidad en la identificación del agente causal de las neumonías en diferentes contextos clínicos. La obtención de muestras del tracto respiratorio inferior mediante fibrobroncoscopia podría ser de utilidad en pacientes seleccionados con
neumonía grave hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, en quienes la precisión del agente etiológico permitiría optimizar su manejo. Los exámenes invasivos más utilizados en la práctica clínica son: Lavado broncoalveolar. Esta técnica se realiza a través del
broncoscopio, el cual se posiciona en un bronquio subsegmentario de la zona afectada, donde se observa secreción purulenta, se enclava y se instilan alícuotas de solución salina estéril que van de 30 a 60 mL, luego se aspiran, recolectan y envían al laboratorio de microbiología.
El líquido recuperado permite realizar un diagnóstico citológico y microbiológico. La muestra obtenida se envía a cultivo semicuantitativo para diferenciar colonización de infección. En los microorganismos corrientes, un recuento sobre 104 ufc/ml ha sido considerado de
significación clínica. El rendimiento diagnóstico disminuye en pacientes antes tratados con antibióticos. Catéter telescópico protegido. Es un cepillo en el extremo de una guía metálica larga, rodeado de dos vainas plásticas, la externa provista de un tapón degradable. Es
introducido a través de un broncoscopio y la escobilla sale de sus envolturas protectoras sólo en el momento de tomar la muestra en la vía aérea distal. Esto permite obtener una muestra poco contaminada, retirándose el cepillo dentro de sus envolturas, para ser recortado e
introducido en un volumen conocido de suero. El volumen de secreción obtenida por el cepillo corresponde entre 0,01 y 0,001 mL. Los cultivos de cepillo protegido deben ser cuantitativos, con la finalidad de diferenciar infección de colonización. Se consideran significativos los
recuentos sobre 103 ufc/ml.

• Biopsia pulmonar transbronquial. Las muestras obtenidas a través de un broncoscopio, hacen posible examinar tejidos, con los cuales se puede efectuar con certeza algunos diagnósticos como neumonías por hongos, virus, Pneumocystis jiroveci, tuberculosis, lesiones
neoplásicas, neumonitis por drogas, etcétera.

• Biopsia pulmonar por toracotomía. Es la muestra con mayor sensibilidad y especificidad, pero por su invasividad se reserva para pacientes inmunodeprimidos graves.