Dr. Armando B.

Alfaro Bazán
Infectólogo . Tropicalista
Hospital Regional de Cajamarca

ENFERMEDAD DIARREICA
PATOGENOS
Familia ENTEROBACTERIACEAE

 Más de 46 géneros y más de 100 especies

 Géneros patógenos para el hombre:
- Escherichia: algunos serogrupos de E. coli
- Shigella
- Salmonella
- Yersinia
 Géneros patógenos oportunistas:
- Klebsiella
- Proteus
- Citrobacter y otros
Microorganismos Gram Negativos.
Bacilos…
Bacilos Gram Negativos Aerobios o
Facultativos
 Familia Vibrionaceae
 Familia Enterobacteriaceae
 Familia Aeromonaceae
 Familia Campylobacteriaceae
 Familia Helicobacteriaceae
 Familia Pseudomonaceae
 Familia Pasteurellaceae
Familia Enterobacteriaceae…
 Es el grupo más grande y
 Género Escherichia heterogéneo de bacilos Gram
negativos con importancia
 Género Klebsiella clínica…
 Género Salmonella  Estos géneros se han clasificado
según sus propiedades
bioquímicas (baterías
 Género Shigella bioquímicas), estructura
antigénica (serotipificación) e
 Género Citrobacter hibridación y secuenciación de
su material genético…
 Género Enterobacter  A pesar de la complejidad de la
familia menos de 20 especies
 Género Morganella son responsables de más del
95% de las infecciones…
 Género Proteus
 Género Serratia
 Género Yersinia
Estructura antigénica

 Antígeno somático : O

 Antígeno de envoltura : K

 Antígeno flagelar : H

 Salmonella Antigeno Vi (envoltura) : Vi

Familia Enterobacteriaceae…
Familia ENTEROBACTERIACEAE
Características generales I
 Son bacterias Gram negativas de facil cultivo.
 Bacilos, cocobacilos y pleomórficos
 Son de fácil cultivo
 Oxidasa negativos, reducen nitrato a nitrito
 Anaerobias facultativas
 Fermentadoras de carbohidratos (anaeróbiosis con o sin
producción de gas) y oxidadores en condiciones
aeróbicas
 Son móviles (flagelos) e inmóviles, algunas tienen
cápsula
 Son catalasa positivas
 Tº óptima 22º-37ºC
 Escherichia coli

 Flora normal en el intestino

 Infecciones del tracto urinario
 Enteritis: Enterotoxigénico (ETEC)
Enteroinvasivo (EIEC)
Enteropatógeno (EPEC)
Enterohemorrágico (EHEC)
Enteroagregativo (EAEC)
Difusamente adherente (DAEC)
 Infecciones de otro localización
Shigella

 Cuatro especies
- S. dysenteriae
- S. flexneri
- S. boydii
- S. sonnei
 Infecta exclusivamente al hombre
 Muy parecidas bioquímica y antigénicamente a
E. coli
 Causan disentería bacilar
Salmonella
2,500 serotipos
Clasificación:
 S. typhi : Fiebre tifoidea
 S. choleraesuis
 S. enteritidis: diarrea (hombre y animales)
 S. paratyphi: fiebre paratífica
 S. typhimurium
Estado de portador sano
Antígenos:
 Somático O
 Flagelar H
 Envoltura Vi
Yersinia enterocolítica

Causa gastroenteritis
 Máxima incidencia en niños de 1-4 años de
edad
 En niños mayores y adultos jóvenes: ileítis
(pseudoapendicitis)
 Responsable de zoonosis
 Crece mejor de 20º a 30º C
 Serotipos comunes 0:3, 0:9 (reacción
cruzada con Brucella)
Familia Enterobacteriaceae…
Género Escherichia…
Características:
 Bacilos Gram negativos…
 no esporulados…
 anaerobio facultativos…
 fermentadores…
 móviles
 agente etiológico de
septicemia, infecciones del
tracto urinario, meningitis
neonatal y gastroenteritis…
 las infecciones son
endógenas, mientras que las
gastroenteritis son
exógenas…
Escherichia coli…
Escherichia coli… Enteroinvasiva
y Enterohemorrágica
 Enteroinvasiva
 Contagio por alimentos contaminados...
 La bacteria se adhiere, invade y destruye las células
epiteliales...
 Causa diarreas con sangre (disentería) y acuosas...
 Enterotoxina codificada en un plasmidio...

 Enterohemorrágica
 Contagio por alimentos contaminados...
 Baja dosis infectiva (<100 bacterias)...
 Causa desde diarreas leves hasta colítis hemorrágica...
 Toxinas VT1 y VT2 codificadas en dos profagos.
Parecidas a las tóxinas de Shigella...
 Puede producir SHU por daño renal posterior a las
colítis
Escherichia coli…
 Enterotoxigénica
 Contagio por alimentos o aguas contaminadas...
 Causa “diarrea de viajero” leves hasta colítis
hemorrágica...
 Fimbrias denominadas Factores de colonización
(CFA) codificadas en un plasmidio. CFAI y CFAII,
se adhieren específicamente al epitelio del
intestino delgado...
 Toxinas STI y STII (termoestables; codificada en
un transposón) y LTI y LTII (termolábiles)...
 STI. Estimula la salida de Cl- y/o inhibe absorción
de NaCl. Diarrea acuosa.
 STII. Se cree que estimularía la salida de HCO3-.
Diarrea acuosa.
 LTI. Función homóloga a la toxina del cólera.
 LTII. Rara en el humano.
Escherichia coli…
 Enteropatogénica
 Contagio por alimentos y aguas
contaminadas...
 La bacteria se adhiere al epitelio del
intestino y destruye las microvellosidades...
 Los factores de virulencia están codificados
en una “isla de patogenicidad” y
plasmidio...
 La diarrea se produce generalmente en
niños pequeños, por la reducción de la
absorción...

 Enteroagregativa
 Formación de una biopelícula sobre las
células epiteliales...
 Posee varias enterotoxinas y citotoxinas...
 La diarrea se produce generalmente en
niños y es persistente...
Escherichia coli

 Escherichia coli vida libre movil o inmoviles

 Infecciones Gastrointestinales.
 Infecciones urinarias.
 Infecciones generalizadas
 Infecciones respiratorias
 Infecciones SNC meningitis neonatales.
 Penetra en el intestino poco después del nacimiento
encontrándose en grandes cantidades en la región
de la válvula íleocecal. Como parte de la flora normal
impide el desarrollo de organismos proteolíticos y
sintetiza vitaminas del complejo B.

 Algunas cepas son de gran patogenicidad, como la

productora del síndrome urea hemolítico ( 0157:H7),
con brotes causados principalmente por el deficiente
cocimiento de hamburguesas contaminadas durante
el cual no se llega a 70 °C en su interior).
Escherichia coli…

Diagnóstico…
 i) Se realiza por los signos y síntomas clínicos… ii)
Aislamiento y crecimiento del microorganismo…

Tratamiento…
 i) Antibiograma…
 ii) Mantenimiento de buenas condiciones
higiénicas…
 iii) Comer alimentos bien cocinados en períodos de
riesgo…
Género Shigella…

Características:  S. sonnei… países desarrollados

 Bacilos Gram negativos…  S. flexneri… países en desarrollo
 no esporulados…  S. dysenteriae… infecciones más
 anaerobio facultativos… graves
 fermentadores…  S. boydii
 móviles…
 agente etiológico de gastroenteritis
(shigelosis) y disentería (S.  Invasión, replicación intracelular e
dysenteriae)… inducción de apoptosis en
 se asocia además a colitis Macrófagos…
hemorrágica (CH) y síndrome
hemolítico urémico (SHU)…
 invade y se replica
intracelularmente…
 Shiga toxina (tipo A-B5) (S.
dysenteriae)…
SHIGUELOSIS

 Enfermedad humana llamada shigelosis o

disentería bacilar
S. Disenteriae (grupo A) 10 serotipos
S. Flexneri (grupo B) 6 serotipos
S. Boydii (grupo C) 18 serotipos
S. sonnei: formas I y II
Los serotipos de shiguella solamente son
caracterizados por los antígenos O
SHIGUELOSIS

 Es mas frecuente en niños y ancianos

 A mayor pobreza de las poblaciones mayor la
incidencia. Malas condiciones sanitarias
 Infección por ingestión de agua contaminada o
alimentos preparados con agua contaminada
 Transmisión por contacto personal
 100 bacterias pueden causar enfermedad
 Mejores condiciones higienico sanitarias de las
poblaciones
SHIGUELOSIS

 Todos los serotipos son patógenos, se localizan

en ileo terminal ó cólon
 Invasión y destrucción del epitelio de la mucosa e
intensa reacción inflamatoria
 Los macrófagos son destruidos por apoptosis
 Las células epiteliales y los macrófagos
infectados liberan interleukinas que participan
en el proceso patogénico
 En las células epiteliales infectadas las shiguellas
proliferan abundantemente llevando a la muerte
celular
Género Shigella…
SHIGUELOSIS

 Shiguella disenteriae tipo I (Bacilo de Shiga)

difiere de las demás por la producción de una
citotoxina que lleva a muerte celular

 El sindrome urémico hemolítico que

acompaña a estas infecciones esta asociada a
esta toxina

 El bacilo de shiga es la causante de grandes

epidemias.
SHIGUELOSIS

 Complicaciones neurológicas son mas

frecuentes en niños que en adultos.
 Síndrome meningeos, convulsiones y fiebre
 Encefalopatía, letargia, cefalea, alucinaciones
(toxina shiga)
 Sepsis, peritonitis, insuficiencia renal, sind.
hemolítico-uremico, hemorragia digestiva
 Neumonía, conjuntivitis, uveítis, prolapso
rectal, osteomielitis, artritis aseptica, Sind.
Reiter
Género Shigella…
 Diagnóstico…
i) Se realiza por los signos y
síntomas clínicos…
ii) Aislamiento de las
bacterias desde las heces…

 Tratamiento…
i) Antibiograma…
ii) Medidas de control para
evitar la diseminación…
 iii) Comer alimentos bien
cocinados en períodos de
riesgo…
Género Yersinia…
Características:
 Bacilos Gram negativos…
 no esporulados…
 anaerobio facultativos…
 fermentadores…
 inmóviles…
 Y. pestis posee una cápsula proteica…
 agente etiológico de peste bubónica (Y.
pestis), diarreas acuosas agudas (otras
especies)…

 Y. pestis
 Y. enterocolitica
 Y. pseudotuberculosis
Género Yersinia…
Familia Vibrionaceae…
Género Vibrio…
Características:
 Bacilos Gram negativos
curvos…
 no esporulados…
 anaerobio facultativos…
 fermentadores…
 móviles…
 agente etiológico del cólera
(V. cholerae) y diarreas
acuosas explosivas…
 V. cholerae
 V. vulnificus
 V. parahaemolyticus
Microorganismos Enfermedad en los Humanos

 V. cholerae, serogrupos O1 y  Cólera epidémica y pandémica

O139
 V. cholerae, serogrupos no
O1/no O139  Diarrea similar al cólera; diarrea leve;
pocas veces infección extraintestinal

 V. parahaemolyticus  Gastroenteritis, quizá

infecciónextraintestinal

 OtrosV. mimicus, V. vulnificus,V.  Infecciones del oído, de heridas,

holisae, V.fluvialis, V. damsela, V. tejidosblandos y otras
anginolyticus, V.metschinikovi infeccionesextraintestinales; todas
son poco comunes

Vibrio cholerae…
Mecanismo de acción de la toxina del cólera (tipo A-B5)
Vibrio cholerae…
Diagnóstico…
i) Se realiza por los signos y
síntomas clínicos…
ii) Cultivo se realiza en etapas
tempranas de la enfermedad…

Tratamiento…
i) Reposición de líquidos y
electrolitos…
ii) Doxicilina (adultos),
trimetoprim/sulfametazol
(niños) y furazolidona (mujeres
embarazadas)…
Familia Campylobacteriaceae…
Género Campylobacter…
 C. jejuni
 C. consisus
 C. curvus
 C. rectus
 C. showae
Características:
 Bacilos Gram negativos pequeños y
ondulados…
 no esporulados…
 microaerofílicos…
 fermentadores…
 móviles (flagelo polar)…
 agente etiológico de gastroenteritis,
septicemias, meningitis, aborto
espontáneo, proctitis…
DIARREA

 Se define como la eliminación de más de 3

cámaras líquidas /día o más de 200 gr. de
heces/ día, de forma continua o episódica.
 Se presenta en el 90% a 100% de pacientes con
SIDA en países en desarrollo.
 Por el mecanismo fisiopatológico: secretoria,
exudativa (inflamatoria), osmótica o por
transtorno del peristaltismo (medicamentos,
ansiedad, dieta).
 Enteritis o colitis o enteritis + colitis.
 Por la duración: aguda (< 30 días) y crónica (>
30 días).
Escala de Bristol.
Forma de las heces
1.- Bolas duras y separadas como avellanas
(difíciles de evacuar) Tránsito lento.
2.- Como una salchicha (caprina)
3.- Como salchicha con superficie cuarteada
4.- Como salchicha o serpiente blanda y lisa
5.- Bolas blandas con bordes recortados (fáciles
de evacuar)
6.- Bolas blandas, heces como puré.
7.. Acuosas sin trozos sólidos. (Tránsito muy
rápido)
Fisiopatología de la Diarrea

Según evolución
 Diarrea aguda (< 2 semanas)
 Diarrea Crónica (> 2-3 sem)
Diarrea aguda.
1ºInfecciosas:
Bacteriana: por toxinas y por invasión celular
Virus
Parásitos
Hongos:Candida
**Enfermos de SIDA
Enteritis aguda

 Se trata de un proceso inflamatorio de la

mucosa intestinal, es muy común y debe
manejarlo el médico de primer contacto
(atención primaria).

 Se pueden involucrar varios de los

mecanismos fisiopatológicos.
Enteritis aguda

1. Alimentos y bebidas, alcohólicas,

alimentos en descomposición,
trasgresiones dietéticas.
2. Infecciones por bacterias, protozoarios y
virus.
3. Hongos.
4. Drogas y agentes químicos
Enteritis aguda

 Bacterias: Vibrio colera, Shigella,

Salmonela, Estreptococo, Escherichia coli,
Campliobacter jejuni, Staphylococcus, etc.

 Virus: Rotavirus, Echovirus, Coxakie,

Poliovirus y Hepatitis A. VIH, etc.

 Parasitos: Amiba histolítica, Giardia lamblia,

Strongylioides, etc.
Enteritis aguda

 El cuadro clínico depende del agente

etiologico.

 Evacuaciones liquidas o pastozas

(autolimitan).

 Diarrea grave (deshidratación ,

desequilibrio electrolítico, choque,
insuficiencia orgánica múltiple y muerte).
Enteritis aguda

Signos y Síntomas:
 Evacuaciones pastosas, liquidas, ardor y
tenesmo rectales.
 Nauseas y vómitos.
 Fiebre.
 Dolores de tipo espasmódico.
Enteritis aguda

Diagnóstico
 Clinico-epidemiologico.
 Investigar la presencia de cuadros similares
(núcleo familiar, laboral) brote epidémico.
 Investigar el antecedente de algún
alimento, medicamento o sustancia,
potencialmente dañina.
Enteritis aguda

Diagnóstico
 En algunos casos esta indicado estudio
complementarios (coprocultivos).
 Síndrome febril (hemograma).
 Electrolitos séricos (diarrea acuosa) y signos
de deshidratación.
DIARREA: Procedimientos
diagnósticos
 Búsqueda de leucocitos en heces. Determinación de sangre
oculta en heces.
 Examen parasitologico de heces x 3 ( exámenes directos,
concentrados o ambos )
- Solucion salina ( huevos, larvas y trofozoitos )
- Solución iodada ( huevos, quistes )
- Coloración tricrómica modificada ( Microsporidium )
- Ziehl Neelsen modificado ( busqueda de critosporidium,
isospora, M.avium intracellulare y ciclospora),
 Coprocultivo ( Salmonella, shigella, ETEC, Campilobacter ),
 Determinación de toxina de C. Difficile,
 Proctoscopia ( Citomegalovirus, adenovirus )
 Endoscopia digestiva alta ( Citomegalovirus, adenovirus ).
 Hemocultivos, si fiebre o síntomas de infección sistémica.
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Toma de muestra (medio de Transporte)

 Aislamiento primario: por siembra directa,

por enriquecimiento.

 Diferenciación bioquímica.

 Identificación serológica.
Diagnóstico

En casos, muy graves, con gran dolor

abdominal o signos de irritación peritoneal,
puede ser necesario realizar estudios
radiológicos simples de abdomen y tórax.
TRATAMIENTO

 En deshidratación grave: reponer los líquidos y

electrolitos por vía endovenosa, con el
paciente hospitalizado (observación).

 Si se tiene el antecedente de un cuadro

infeccioso (epidemia) o un cuadro toxico-febril,
iniciar anti-microbianos de forma empírica.
(antibioticos de amplio espectro) quinolonas,
sufametoxasol-trimetoprim o cefalosporinas.
Corregir según cultivo.
CLINICA MODERADO-SEVERO

Aspecto y estado general

Sediento, alerta, generalmente consciente,
aprehensivo, extremidades frías y cianóticas
PulsoRápido, débil, a veces impalpable
Respiración rápida y profunda.
Elasticidad de la piel: Pliegue cutáneo de retracción
lenta ( mas de 2 segundos )
Ojos hundidos, membranas mucosas Secas
Diuresis Escasa y oscura
Transtorno del sensorio y cianosis (muy severo)
DESHIDRATACION - TRATAMIENTO

El tratamiento consta de dos aspectos

fundamentales:
 Rehidratación :
Tiene dos objetivos :
* Reposición de agua y
* Reposición de electrólitos

 Tratamiento Antibiótico
 Criterios para la admisión del paciente
Compromiso hemodinámico y más de 1 diarrea en
2hr.
 Toma de Coprocultivo
Técnica hisopado rectal a todos los pacientes
 Criterios para Hidratación oral y endovenosa
Deshidratación leve
Deshidratación Moderada
T.Oral(+) Hidratación Oral
T.Oral(-) Hidratación EV
Deshidratación severa
TRATAMIENTO

 Adultos: Tetraciclinas por 3 dias (doxiciclina)

 Cotrimoxazole F. por 3 dias

 Amoxicilina (embarazadas, niños)

 Fluorquinolonas: ciprofloxacina.