CASO CLINICO

PACIENTE CON HIV

Abordaje inicial
R2 UM AGUILASOCHO ESPINOZA SANDRA
CASO CLINICO
FICHA CLINICA
Paciente masculino de 27 años de edad originario y residente de Guadalajara, soltero,
escolaridad secundaria completa, empleado de almacén.
ANTECEDENTES
-Niega diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, enfermedad renal, cerebrovascular y
cardiovascular.
-Quirúrgicos negados
- Transfusión sanguínea hace 4 meses
- Tatuajes negados, dos perforaciones en lengua y oreja
- Inicio de vida sexual activa a los 17 años, refiere más de 30 parejas sexuales heterosexuales
de riesgo la mayoría (no uso de preservativo, sexoservidoras)
- Toxicomanías positivas con metanfetaminas y cristal
- Tabaquismo positivo
- Alcoholismo ocasional
- Conocido con infección por virus de la inmunodeficiencia humana desde 03/05/18 iniciando
tratamiento en Agosto 2018, con Truvada y Efavirenz PCR HIV 132000 copias conteo de CD4
66.14 (12/07/18)
- Diagnostico de Tuberculosis meníngea en julio del 2018 iniciando tratamiento con DOTBAL
fase intensiva 01/07/18 cambio a fase de sostén 12/09/18
- Hipotiroidismo diagnosticado en Julio 2018 bajo tratamiento con Levotiroxina
MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre, cefalea, nausea y vómitos

PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente quien refiere que inicia padecimiento hace 1 semana con cefalea
holocraneana intensa, alzas térmicas no cuantificadas, náuseas acompañado de
vómitos, hiporexia y se agrega el día de hoy diplopia.
Peso 45Kg Talla 170cm
Signos vitales: TA 100/60 mmHg FC: 115 /min FR: 26/min TEMP. 38.3 °C Sat: 92%
(sinO2) DxTx: 80mg/dl
General: Paciente en regulares condiciones, palidez generalizada y mucosas
deshidratadas.
Neurológico: Normocéfalo, despierto, irritable, inquieto, desorientado, mirada
primaria central, pupilas isocóricas y fotoreactivas, movimientos oculares
conservados, ptosis palpebral de lado derecho, asimetría del labio con descenso de la
parte derecha, sensibilidad conservada, rigidez de nuca, signos de Kerning y
Brudzinski, fuerza muscular 4/5 simétrica, ROTS 2/4, respuesta plantar flexora
bilateral.
Cardiovascular: Sin apoyo de aminas presoras, con PAM 73 mmHg, cuello largo se
palpan dos tumoraciones en región anterior de más o menos 1cm de diámetro, sin
ingurgitación yugular precordio rítmico regular sin ruidos agregados, llenado capilar 2
segundos, pulsos periféricos palpables.
Respiratorio: Tórax con adecuada expansibilidad murmullo vesicular conservado no se
auscultan estertores ni sibilancias, saturando al 92% al aire ambiente.
Gastro-metabólico: Mucosa oral seca, abdomen plano blando depresible no doloroso
a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, no se palpan visceromegalias. Se
palpan dos tumoraciones una en región axilar derecha y otra tumoración de 0.5cm de
diámetro en región inguinal derecha
Genitourinario: Genitales de acuerdo a edad y sexo. Uresis presente color ambar sin
sedimento no cuantificada.
Hematoinfeccioso: Febril, taquicardico, no datos de sangrado por el momento
EXÁMENES DE LABORATORIO
Biometría Hemática Hemoglobina 10.5 Hematocrito 35.8 Plaquetas 254 Leucocitos 5.93
Linfocitos 8.1% Monocitos 9.9% Neutrófilos 81.7%
Laboratorios de 17/09/18 INR 0.9 TP 10.7 TPT27 Glucosa 86 Creatinina 0.71 Fosforo 3.86
Calcio 8.97 Cloro 101 Potasio 3.41 Sodio 141 Mg 2.2
Se toman muestra de LCR aspecto ligeramente turbio, Leucos de 260 PMN 30% Linfocitos
30% Glucosa 38 Proteinas 1069 pleocitosis a predominio linfocitario con 200 y 800 células/ml
Tinta China: positivo. Cultivo del LCR: Cultivo positivo a las 48 horas de Incubación,
observación de Tinción de Gram 1+ células levaduriformes , Microorganismo aislado:
Cryptococos neoformans.
TAC
Diagnósticos
SIDA
Sx consuntivo
Sx febril.
Sx hemético
Neuroinfeccion: Tuberculosis meníngea, meningitis por Cryptococos neoformans.
Anemia gdo I según OMS
Hipotiroidismo
ABCD

1. Ayuno (ha cursado con deterioro neurológico el cual puede aumentar, además de desviación de comisura labial
por lo que por el momento es preferible observar y acorde a evolución iniciar dieta )
2. Solución salina 0.9% 1000cc p/8hrs
3. Infusiones: no por el momento
4. Trasfusiones: no por el momento
 4. Medicamentos:
Omeprazol 40mg IV c/24hrs
Trimetoprima/sulfametoxazol 180/800 mg IV c/24hrs ( profilaxis Pneumocistis or CD4 <200cel)
Terapia de inducción por CN(2 sem) :
-Anfotericina B( liposomal) 180mg IV cada 24h (4mg/kg por día)
-Fluconazol 800mg VO C/24HR
La terapia de consolidación dura 8 semanas ys e recomeinda sea con fluconazol 400mg vo c/24hr)
Paracetamol 1gr VO c/8hrs PRN fiebre
Enoxaparina 40mg SC c/24hrs
Metamizol sódico 1gr IV c/8hrs PRN persistencia de fiebre a pesar de paracetamol

Continuar con manejo de TRUVADA, levotiroxina, Efavirenz y Dotball.

Gary M Cox, MDJohn R Perfect, MD. Cryptococcus neoformans meningoencephalitis in patients with HIV infection: Treatment and prevention. (2018, Septiembre
5). UpToDate
 5.Medidas Generales:
Hospitalizar con técnica de aislamiento. CD4 de 66mil…. Inmunocomprometido
multinfectado, con riesgo muy alto de adquirir otras infecciones hospitalarias.
CGE
SV c/2hr. Paciente multinfectado con datos de respuesta inflamatoria sistémica
sospecha alta de sepsis se considera paciente grave por lo que la monitorización de
signos vitales es indispensable.
Cabecera a 30° como medida de neuroprotección.
DXTX c/6hrs y reportar
TA y DMH por MIP por riesgo de complicación
Glasgow c/2hrs por cursar con deterioro neurológico que puede evolucionar si la
lesión en TAC aumenta edema.

Gary M Cox, MDJohn R Perfect, MD. Cryptococcus neoformans meningoencephalitis in patients with HIV infection: Treatment and prevention. (2018, Septiembre
5). UpToDate
Solicitaría PFH ya que los antirretrovirales pueden causar falla hepática, además de que las requiero
para sacar SOFA y apache II
Gasometría arterial valorar función pulmonar ya que es un paciente con SO2 92% paciente joven
además de taquipnea pudiera explicar por habito tabáquico y fiebre. Sin embargo sospecho que es un
paciente séptico por lo que también me seria útil para realizar escalas mencionadas.
Vigilar patrón respiratorio. Ha cursado taquipneico con tal recuento de CD4 no descarto la Presencia de
infección a nivel pulmonar
Rx de tórax.
Curva térmica. Ha cursado con fiebre la cual puede aumentar el daño a nivel de SNC.
IC infectología. Por tratarse de paciente con SIDA con multiples infecciones oportunistas.
IC neurocirugía
Reportar eventualidades