CASO CLINICO

ALUMNO : HUILLCA CCENCHO YSHAUL

ECTOSCOPIA: Paciente mujer de 91 años, con cánula binasal y vía periférica

ANTECEDENTES:
HTA hace aproximadamente 5 años, TTO con losartan
DM2 : NIEGA
RAM: NIEGA
QX: NIEGA
 MOTIVO DE INGRESO: DOLOR TORACICO, DISNEA

TE: 10 DIAS FI: INSIDIOSO C: progresivo

ANAMESIS:

PACIENTE MUJER DE 91 AÑOS INGRESA A DICHO NOSOCOMIO POR PRESENTAR

DOLOR TORACICO, DISNEA, FAMILIAR REFIERE QUE LA ENCONTRO EN EL PISO Y
CON LA AYUDA DE UNA VECINA ES TRAIDA AL HOSPITAL .

OJO: paciente vive con un hermano la

cual no se sabe si toma dicho
tratamiento para la HTA
 FC: 82 LPM
FR: 18 RPM
FUNCIONES VITALES: PA: 100/60
T: 36.9 °C
SAT O2: 93% CON CANULA BINASAL

EXAMEN FISICO: paciente en AREG, AREN, AREH, con canula binasal

PIEL: normotermica normocromica
CABEZA: normocéfalo
OJO: perdida visual de globo acular izquierdo
CUELLO: INGURGITACION YUGULAR
TYP: sibilante en pulmón derecho
CV: RITMO CARDIACO IREGULAR
ABDOMEN: globuloso, distendido, no doloroso a la palpación profunda
EXTREMIDADES: UÑAS EN MAL ESTADO HIGIENICO
PROBLEMA PRINCIPAL

1. HTA por historia clínica

2. Insuficiencia respiratoria
D/C EPOC
D/C NAC vs NIH
3. D/C DISNATREMIA
4. D/C ANEMIA
5. D/C IMA
PLAN DIAGNOSTICO

1. HEMOGRAMA
2. UREA
3. CREATININA
4. GLUCOSA BASAL
5. EXAMEN DE ORINA
6. AGA
7. EKG
8. RX DE TORAX
9. PANEL CARDIACO (TROPONINAS CPK-MB,
MIOGLOBINA)
RP:
1. DIETA BLANDA
2. NACl 9% 100 cc 30 gotas por min
3. CEFTRIAXONA ( 2 amp 1g EV cada 24 h)
4. LOSARTAN 1 tb 50 mg VO cada 12h
5. FUROCEMIDA 20 mg EV 1 amp cada 24h
6. ATORBASTATINA 1 tb 40 mg VO cada 24h
7. ESPIRONOLACTONA 1tb VO cada 24h
8. ENOXAPARINA 1mg/Kg cada 12h
9. O2 2 litros CBN
RESULTADOS

Pa O2 / FIO2 > 300

Pa O2 / FIO2 351.6 mmHg

RESULTADOS

HEMOGLOBINA 10.3 gr/dl

LEUCOCITOS 14 150 mm3 SIRS urinario SEPSIS CON FOCO URINARIO
ABASTONADOS 7%
gracias