Universidad Nacional De Tumbes

Facultad Ciencias De La Salud

Escuela Académico Profesional Medicina
Humana

Tema:
PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA PEDIATRICA
Integrantes:
Benavides Alvarez, Khelly
Marcelo Jiménez, Ericka
Mendoza Ocampos, Carla
Sánchez García, Enzo
 Fisiología del paciente pediátrico normal

TÉRMINO PEDIATRÍA < 18 años

Los cambios más acusados se producen en la edad

perinatal, afectando al desarrollo somático y funcional y,
de un modo especial, al SNC.
 se diferencia de la del adulto, fundamentalmente, en relación al
COMPOSICIÓN CORPORAL contenido en agua, grasa y proteínas plasmáticas.
Sus valores tienen gran influencia en los parámetros
farmacocinéticos.
 SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO

La FR varía desde las 30-40 respiraciones /minuto en los

seis primeros meses de vida hasta las 15-20 propias del
adulto y que se alcanzan alrededor de los 10 años de
vida.

La FC experimenta una evolución similar, con unos valores

de 110-150 pulsaciones /minuto en el recién nacido, hasta
situarse alrededor de las 60 pulsaciones/minuto propios del
adulto, en la adolescencia.

La tensión arterial sufre una evolución inversa a los

parámetros anteriores partiendo de valores 80/50
mm Hg propia de los primeros días hasta alcanzar
los 120/80 mmHg al final de la adolescencia.
 SISTEMA URINARIO

 La función fundamental del riñón es mantener la homeostasis corporal en

relación a fluidos y electrolitos, especialmente en el niño, y colaborar en la
excreción de sustancias de desecho catabólicas o de otra procedencia.

 La maduración de los distintos procesos, filtración glomerular, absorción y

excreción tubulares maduran progresivamente hasta alcanzar valores
definitivos alrededor de los 2-3 años.

 La evaluación de la función glomerular, al igual que en el adulto, se lleva a

cabo fundamentalmente a través de la determinación de la creatinina
plasmática.
 En niños, con una masa muscular normal, se cumple adecuadamente la fórmula:
FGR = kL / Scr
L = longitud corporal en cm.
Scr = creatinina sérica.
k = constante variable en función de la edad y sexo)
 SISTEMA HEPATOBILIAR

El hígado constituye el 5% del peso corporal del recién nacido en donde se encuentra almacenado
el hierro , verdadero reservorio para cumplimentar la carencia de este elemento en el periodo de
lactancia.

En el hígado se sintetizan la mayor parte de las proteínas pero la madurez de tal función es variable
en función del tipo de proteína y, aminoácidos como la cistina o taurina deben considerarse
esenciales.

Las reacciones metabólicas que tienen lugar en este órgano tienen gran influencia en la farmacocinética
y están presentes o maduran progresivamente a partir del nacimiento.
 SISTEMA ENDOCRINO

PÁNCREAS:
 su función exocrina alcanza su madurez a lo largo del primer año de vida excepto en las
enzimas implicadas en la digestión de los hidratos de carbono que se encuentran maduras al
nacimiento.
 La insulina (función endocrina) puede considerarse como la hormona de crecimiento por
excelencia durante el periodo fetal.

SISTEMA HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-TIROIDEO:
se desarrolla de forma precoz e independiente de la madre y las hormonas secretadas.

Gónadas:
la síntesis de testosterona es precoz en el feto y es decisiva para la virilización normal del feto
varón.
Después del nacimiento, los valores de testosterona, al igual que los estrógenos en las hembras,
permanecen en niveles muy bajos hasta el inicio de la pubertad.
 PARAMETROS DE NORMALIDAD EN UN PACENTE QUIRUGICO

ASISTENCIA NUTRICIONAL

Durante la etapa infantil los requerimientos energéticos y proteicos son variables de acuerdo a la
edad y mayores que en los adultos.

Múltiples son las consecuencias de malnutrición en pacientes

quirúrgicos pediátricos:

1. La disminución del tejido adiposos disminuye la capacidad de

termorregulación.

2. La atrofia de la mucosa intestinal favorece a la posibilidad de

translocación bacteriana.

3. La perdida de microvellosidades en el intestino, favorece la diarrea y

provoca desnutrición.
 PARAMETROS DE NORMALIDAD EN UN PACENTE QUIRUGICO

PLAN TERAPEUTICO: ¿CUANDO?

Anamnesis Disminución de 10% en menos de 6 meses.

Examen físico Signos de anemia, mediciones como peso y talla

que nos permitirán calcular los índices P/E y T/E

Pliegues cutáneos Perímetros Índice de masa corporal

musculares
Exámenes de Proteínas séricas: albumina, transferrina, BUN,
laboratorio recuento linfocitario.

Cuando el examen previo es norma, se deberá

mantener la masa celular.
PLAN TERAPEUTICO: ¿CUANTO?
Cuando exista desnutrición será necesario
recuperar la masa celular perdida.
 PARAMETROS DE NORMALIDAD EN UN PACENTE QUIRUGICO

REQUERIMIENTOS CALORICOS

Calorimetría indirecta, que relaciona el gasto energético

Evaluación real con el consumo de O2 y producción de CO2, que permite
conocer la cantidad y tipo de nutriente que necesita el
paciente.

REQUERIMIENTOS PROTEICOS BN

En la clínica se usa un formula simplificado según la vía administrada

 PARAMETROS DE NORMALIDAD EN UN PACENTE QUIRUGICO

REQUERIMIENTOS HIDRATOS DE CARBONO 1g de glucosa aporta 4Kcal

El cerebro y los eritrocitos dependen del aporte de glucosa: 140 y 40 g/dia.

Al utilizar la vida parenteral debemos mantener un aporte de glucosa 4-
6mg/kg/min (4-8mg/kg/min en RN)

REQUERIMIENTOS DE LIPIDOS 1g de lípidos aporta 9Kcal

El aporte de 0,5 mg/kg/dia evita el déficit de ácidos grasos esenciales.

Su uso por vía parenteral permite aportar cantidades importantes de
energía.
Infusiones mayores a 2 mg/kg/dia requieren mayor control.
Evaluar el estado gastrointestinal del paciente, si esta se encuentra normal podremos dar suplementos orales.
Si la ingesta oral es posible per insuficiente, y si la función del intestino es normal pero con motilidad alterada
¿COMO? podemos usar la vía enteral.
Cuando es imposible usar la via enteral, nos vemos en la necesidad de utilizar la vía parenteral.
 PARAMETROS DE NORMALIDAD EN UN PACENTE QUIRUGICO

APORTES DE VOLUMEN Los volúmenes iniciados pueden ser calculados mediante las sgts formulas:

ELECTROLITOS, MINERALES Y OLIGOELEMENTOS

 FISIOLOGIA QUIRURGICA PEDIATRICA
Equilibrio de líquidos y electrólitos

En el tratamiento del paciente quirúrgico pediátrico es crucial comprender el equilibrio de líquidos y electrólitos, y
el margen entre la deshidratación y la sobrecarga de líquidos es pequeño.

Varios diagnósticos quirúrgicos, como la gastrosquisis o el síndrome de intestino corto, se caracterizan por una
predisposición a la pérdida de líquidos.
signos clínicos de la deshidratación
Taquicardia y disminución del gasto urinario, pérdida de la
El día fisiológico del recién
turgencia de la piel, depresión de las fontanelas, ausencia de
nacido y el lactante dura cerca
lágrimas, letargo y alimentación deficiente.
de 8 h.

signos clínicos de la sobrecarga

Aparición de nuevos requerimientos de oxígeno y la

aparición de dificultad respiratoria, taquipnea y taquicardia
Lactante prematuro, enfrentar pérdidas adicionales de
líquido.
El volumen normal de líquidos puede estimarse con
la fórmula: 100 ml/kg para los primeros 10 kg, más 50
ml/ kg para los kilogramos 11 a 20, más 25 ml/kg
para cada kilogramo de peso adicional.
El control del estado de líquidos requiere conocimiento
en la tasa de filtración glomerular (TFG ) la función
tubular de los riñones.
 TFG recién nacido de término es :cercana a 21
ml/min/m
 la máxima concentración de orina los lactantes :es
600 mosm/kg
 Los requerimientos de sodio varían entre 2
meq/kg/día en los lactantes de término, hasta 5
meq/kg diarios en los prematuros graves.
 Los requerimientos de potasio se hallan entre
1 y 2 meq/kg/día.
Equilibrio acidobásico
- Isquemia intestinal por enterocolitis necrosante,
 La acidosis metabólica vólvulo del intestino medio o hernia incarcerada.
CAUSAS
- pérdida crónica de bicarbonato o acumulación de
ácido
En caso de acidemia metabólica grave en la que el pH sérico es <7.25, se administra
TRATAMIENTO bicarbonato de sodio con base en el criterio siguiente: deficiencia de base × peso en
kilogramos × 0.5 (en neonatos).

 La alcalosis respiratoria casi siempre se debe a hiperventilación

 La alcolisis metabolica implica perdida de acido gástrico

TRATAMIENTO Las soluciones IV de glucosa al 5%, salina normal al 0.5% y 20 meq de KCl/L suelen
eliminar la alcalosis en el paciente pediátrico con pérdida de líquido gástrico
Volumen sanguíneo y sustitución sanguínea

La decisión de transfundir a un individuo

pediátrico grave tal vez dependa de
características clínicas que incluyen edad
del paciente, diagnóstico primario,
presencia de hemorragia continua,
coagulopatía, hipoxia, trastorno
hemodinámico, acidosis láctica y
cardiopatía cianótica, así como la gravedad
general de la enfermedad.
Valor para transfusion de eritrócitos :
7 a 13 g/100 ml
La fórmula siguiente puede utilizarse para establecer el volumen (en mililitros) de
transfusión de concentrados de eritrocitos que ha de transfundirse:

(hematócrito deseado − hematócrito actual) × peso (kg) × 80/65

 Nutrición enteral y parenteral
 Si el suministro de calorías en forma de proteínas y carbohidratos es insuficiente, es probable que el
niño no sólo no se recupere de la intervención quirúrgica, sino que también presente deficiencia del
crecimiento y alteración en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC)

En casos extremos como en los

prematuros ,los alimentos enterales
pueden proporcionarse con una sonda
nasoyeyunal o por gastrostomía

incluir complementos de cobre, cinc e hierro con el propósito de prevenir la

Nutrición parenteral total aparición de deficiencias de oligoelementos

complicaciones : colestasis , insuficiencia hepática

 colocar un catéter de la manera menos penetrante, riesgosa y
Acceso venoso dolorosa, y en un sitio que sea el más accesible y facilite el uso del
catéter a largo plazo

 En lactantes se ubica catéter venoso

central mediante disección venosa, ya
sea en la fosa antecubital, en la vena
yugular externa o en la parte proximal
de la vena safena

 En neonatos de más de 2 kg y en lactantes

mayores, el acceso subcutáneo a la vena
subclavia, la yugular interna o la femoral casi
siempre es posible y el acceso central se logra
con la técnica de Seldinger.
 La regulación cuidadosa del ambiente de neonatos, lactantes y niños
Termorregulación es crucial porque estos enfermos son termolábiles en extremo.

 Resulta crucial prestar atención a la conservación de calor durante el transporte del recién nacido
hacia y desde el quirófano
 Los prematuros necesitan unidades de transporte que incorporan dispositivos de calentamiento.
 En el quirófano, el recién nacido se mantiene tibio mediante lámparas calentadoras sobre él, un
cobertor calefactor, uso de gases inhalados tibios y cobertura de las extremidades y la cabeza con
materiales oclusivos

Complicaciones de hipotermia :
ocasione arritmias cardiacas o coagulopatía
 la identificación y el tratamiento cuidadosos del dolor pediátrico es un
Control del dolor componente importante de la atención perioperatoria en todos los pacientes
quirúrgicos pediátricos.

• El uso de un chupete, el cual puede sumergirse en sacarosa, reduce el tiempo de llanto y las
calificaciones de dolor en el recién nacido después de procedimientos menores
• El uso de ungüento anestésico tópico (crema con una mezcla eutéctica de anestésicos locales) y la
utilización de anestesia regional,
• Dolor más intenso, deben proporcionarse agentes narcóticos IV, morfina y el fentanilo
• El uso de grandes cantidades de narcóticos, puede disminuir la incidencia de hemorragia
intraventricular , pero cuando se suspenden los narcóticos, es probable que aparezcan síntomas que
incluyen irritabilidad, inquietud, episodios de hipertensión y taquicardia
• Los recursos adicionales para conseguir el control adecuado del dolor en niños incluyen el uso de
analgesia epidural y bloqueo paraespinal.
 MANEJO Y EVALUACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
PEDIÁTRICOS MÁS COMUNES
 Apendicitis
Constituye la urgencia abdominal más común La edad de la
presentación es variable, puede ocurrir en todas las edades,
pero más frecuente entre los 10 y 25 años probablemente por
el mayor desarrollo de tejido linfoideo en los jóvenes; la riqueza
de folículos linfáticos nos dice la posiblidad de una inflamación
local (niños).

Fisiopatología

La obstrucción de la luz del apéndice, produce

acumulación de moco, distensión del apéndice, estasis,
hipoxia, sobrecrecimiento bacteriano (E. Coli,
enterococos, estreptococos y Bacteroides fragilis).

En esta etapa puede formarse un abseso localizado:

Apen-dicitis Aguda Flemosa o Focal.
Drs. Rodolfo Llanos Rodríguez, Enrique Macedo Abreu,.
Cirugía Pediátrica. sisbib.unmsm.edu.pe.
 Fisiopatología

1. Agravamiento del edema, por la persistencia

de la secreción mucosa y la infección ocluyen
finalmente el aporte arterial. Apendicitis
Gangrenosa.

2. La presión intraluminal prolongada provoca perforación

a través de alguna porción gangrenada. Apendicitis
Perforada.

3. El ometum y el intestino delgado pueden tapar

la perforación: Plastrón Apendicular;
produciéndose una infección localizada:
Peritonitis Localizada.

4. Esta barrera puede fallar, o si el proceso continúa, el

Drs. Rodolfo Llanos Rodríguez, Enrique Macedo derrame por la cavidad abdominal da lugar a Peritonitis
Abreu,. Cirugía Pediátrica. sisbib.unmsm.edu.pe. Generalizada.
Signos:
1. Fiebre menor de 38ºC, a menos que se
haya formado un absceso o exista
peritonitis generalizada.
2. Dolor en el Punto de McBurney
3. Dolor referido en el CID cuando se
palpa el cuadrante inferior izquierdo (signo
de Rovsing)
4. Signo de Blumberg: presionar fosa
iliaca derecha y descom-primir
bruscamente provoca dolor, nos indica
inflamación del peritoneo.
5. Signo de Psoas Iliaco: extensión pasiva
de la cadera derecha empeora el dolor.
6. Signo del Obturador: dolor en la
rotación interna de la cadera flexionada.
Diagnóstico: Síntomas:
1. Dolor tipo cólico en epigastrio, zona
periumbilical, que se gene-raliza al abdomen o
al cuadrante inferior derecho, este dolor es vago
de leve a moderado en intensidad, a las 6 a 12
horas se desplaza al cuadrante inferior derecho,
donde es un dolor constante y progresivo, que
empeora con los movimientos.
2. La anorexia, la náusea o el vómito siguen a
la aparición del dolor horas después.
3. Los lactantes y preescolares están
aletargados, irritables, anoréxicos, pueden tener
cuadros virales asociados o gastroentéricos.
Drs. Rodolfo Llanos Rodríguez, Enrique Macedo Abreu,.
Cirugía Pediátrica. sisbib.unmsm.edu.pe.
 Puntos para recordar:
1.La anorexia puede faltar en los niños.

2.La presencia de apendicitis atípicas es más frecuente

en los extremos de la vida.

3.No son indispensables los exámenes auxiliares para el

diagnóstico, el diagnóstico es clínico.

4.Si se sospecha de apendicitis está indicada la

apendicectomía inmediata y/o la exploración.

Manejo:
Preoperatorio:
1.Hidratación adecuada, se puede indicar analgésicos
luego de realizado el diagnóstico y programarlo para acto
quirúrgico.

2.Iniciar antibióticos según criterio médico para Gram (-) y

Drs. Rodolfo Llanos Rodríguez, Enrique Macedo Abreu,. anaerobios (antibioticoterapia profiláctica).
Cirugía Pediátrica. sisbib.unmsm.edu.pe.
 Intraoperatorio:
Apendicectomía
TIPO
Apendicitis aguda no complicada, no
perforación macroscópica (flemosa,
supurada, gangrenosa):
1. Apendicectomía clásica.
2. No lavado, no drenaje.
3. Cierre de pared por planos.
4. Apendicectomía Laparoscópica.
TIPO II:
Apendicitis complicada, perforada con plastrón y/o Absceso:
1. Apendicectomía.
2. Lavado local.
I: 3. Drenaje si es posible con sump.
4. Cultivo para aerobios y anaerobios.
5. Cierre por planos o cierre por segunda intención.
6. Apendicectomía Laparoscópica, si se cuenta con recursos
humanos e instrumental adecuado.

TIPO III:
Apendicitis complicada perforada con
peritonitis generalizada:
1. Apendicectomía (laparatomía, sonda
nasogástrica).
2. Lavado peritoneal con suero fisiológico.
3. Dren Pen Rose múltiple o sump.
4. Cierre por planos.
5. Apendicectomía Laparoscópica si se
cuenta con recursos, de mejor evolución. Drs. Rodolfo Llanos Rodríguez, Enrique Macedo Abreu,. Cirugía Pediátrica.
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 Atresia Duodenal y Páncreas Anular

• Atresia Duodenal: Resultado de la falta de

recanalización del intestino proximal durante su fase
embrionaria de “cordón sólido”.

• Páncreas Anular: Siempre asociado con atresia o

estenosis, clínicamente indistinguible de ellos.

Cuadro Clínico:
• Diagnóstico:
a) Polihidramnios en etapa fetal.
a) Rx Abdomen simple: Doble
b) Vómito temprano, bilioso.
Burbuja.
c) Distensión de abdomen superior.
b) Aire intestinal más allá del duodeno:
d) Pasaje de meconio en 30% de Pcte.
estenosis duodenal o malformación.
e) Ictericia en 40%.
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Problemas:
a) Deshidratación.
b) Prematuridad (50%).
c) Anomalías asociadas (Trisomía 21,
malformaciones orgánicas múltiples).

• Tratamiento: Quirúrgico.

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 Malrotación Intestinal

Conjunto de anomalías de fijación del colon a la pared

posterior del peritoneo.

Fisiopatología: Obstrucción por: Cuadro Clínico:

a) Bandas de Ladd (duodeno). a) 75% sintomáticos dentro del 1º mes de vida.
b) Vólvulo del intestino medio. b) Anomalías asociadas.
c) Hernias internas. d) Vómito bilioso, distensión abdominal.
e) Descompensación hidroelectrolítica.
f) Vómitos intermitentes, dolor abdominal (en
niños mayores).

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Diagnóstico:
a) Rx de abdomen: Doble Burbuja + aire intestino.
b) Enema baritado: posición cecal anómala.

• Tratamiento: Quirúrgico.

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 Divertículo de Meckel

Remanente del conducto encefalomesentérico en el

borde antimesentérico del íleon, tercio distal

• Tratamiento: Quirúrgico
1-3% de la población general. tres veces más frecuente
en el sexo masculino.

Cuadro Clínico:
a) Generalmente asintomático (hallazgo quirúrgico).
b) Dolor abdominal.
c) Sangrado intestinal bajo.
d) Complicaciones:
- Intususcepción.
- Diverticulitis.
- Vólvulo.
- Perforación (50% de los casos: mucosa gástrica
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ectópica). sisbib.unmsm.edu.pe.
 HERNIA INGUINAL INCARCERADA

La hernia inguinal en lactantes y niños es el trastorno quirúrgico que

se diagnostica con mayor frecuencia y su reparación es una de las
intervenciones más frecuentemente realizadas por el cirujano
pediátrico

La incarceración es la complicación más

grave dela hernia inguinal, ocurre por la La incidencia de incarceración es alta, hasta
inflamación y edema gra-dual de una un 31%,en pacientes prematuros y en
víscera (asa de intestino, ovario) menores de un año de edad, descendiendo
atrapada en el orificio herniario. hasta cifras de un 12-15% en niños mayores.

J.M. GUTIÉRREZ DUEÑAS, R. DÍEZ PASCUAL, E. ARDELA DÍAZ, F.J. DOMÍNGUEZ VALLEJO. Pediátrica, Cirugía.
2001. Yagüe, España : BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN ,
2001. 41: 91-98.
 CLÍNICA

Clínicamente el niño, generalmente lactante, con o sin

historia previa de tumoración en la región inguinal se
encuentra irritable, con dolor abdominal intenso de tipo
cólico y en ocasiones vomita.

En la exploración presenta en la región inguinal o en el

escroto una masa firme, móvil y dolorosa
Cuando se diagnostica siempre debe intentarse su
reduc-ción manual, con el fin de que no evolucione
hacia unaestrangulación.

Si la reducción se ha realizado con éxito es

conveniente dejar al paciente unos días en
reposo, generalmente hospitalizado y efectuar la
herniorrafia lo antes posible.
 DEFECTOS CONGÉNITOS DE LA PARED ABDOMINAL

• Onfalocele:
Es definido como la herniación de las vísceras
abdominales en la base del cordón umbilical por
un defecto del anillo umbilical.

Se cree que ocurre en la tercera semana de vida

intrauterina, cuando el intestino medio se alarga y
se aloja en el saco vitelino fuera del celoma
embrionario.

Drs. Rodolfo Llanos Rodríguez, Enrique Macedo Abreu,. Cirugía Pediátrica.

sisbib.unmsm.edu.pe.
 Los onfaloceles se asocian a veces a distintos síndromes
malformativos, siendo los más frecuentes:

• Pentalogía de Cantrell:

• Síndrome de la línea media baja:

• Síndrome de Beckwith-Weidemann:

• Síndrome de Trisomía:

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 DEFECTOS CONGÉNITOS DE LA PARED ABDOMINAL

• Gastroquisis:
Es un transtorno que se caracteriza por la evisceración prenatal del
intestino a través de un defecto de la pared abdominal, relativamente
pequeño, localizado a un lado (derecho habitualmente) de un cordón
umbilical íntegro. No hay saco y el intestino está grueso, enredado y
cubierto por un exudado inflamatorio, lo que es causado por la irritación
química intrauterina del líquido amniótico.

Drs. Rodolfo Llanos Rodríguez, Enrique Macedo Abreu,. Cirugía Pediátrica.

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Drs. Rodolfo Llanos Rodríguez, Enrique Macedo Abreu,. Cirugía Pediátrica.
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