Psicoterapia y rehabilitación

intersecciones y fronteras

Mariano Hernández Monsalve

Fundación Castilla del Pino

Córdoba 27-28 marzo 2009
 En Psicopatología ….tras el
trastorno fundamental
• Relajación de conexiones asociativas-Bleuler
• Pérdida del contacto con la realidad-Minkowski
• Hipotonía de la conciencia – Berze
• Despliegue del arco intencional- Berlinger
• Regresión, autismo, narcisismo primario-Freud
• Distorsiones paratáxicas – afect relaciones
interpersonales –Sullivan
• Posición esquizoparanoide-Klein
• Trastorno de la actividad del yo – Wing
• Forclusión “del nombre del padre”-Lacan
• Alteración en sustrato –síntomas básicos- Huber
• Anomalía cognición social- Teoría de la mente- Frith
 Modelos de enfermedad (de la esquizofrenia) y
modalidades de tratamiento asociadas
1. Biomédico
“La enfermedad se debe a un proceso orgánico del cerebro”
-Tratamiento psicofarmacológico
-Otros tratamientos orientados somáticamente

2. Psicológico individual
“La enfermedad se debe a un trastorno temprano en el desarrollo de la personalidad”
-Psicoterapia individual
-Aplicación de los principios de la psicología individual en otras formas de tratamiento
(p.ej. Terapia de grupo, terapia familiar, arteterapia)…….. Tratamiento-- rehabilitación.

3. Interactivo
“La enfermedad es parte de una red interactiva disfuncional y/o se manifiesta como dificultades de
adaptación interactiva
-Terapia familiar sistémica
-Terapia grupal de orientación dinámica
-Comunidades terapéuticas…………. Rehabilitación
4. Social y ecológico
“El paciente debe tener el apoyo de los miembros de la comunidad”
-Actividades de salud mental centradas en la comunidad
-Rehabilitación

5. Integrado
“Todos los enfoques presentados anteriormente son justificados.Su importancia así como su
relación mutua tienen un peso diferente según el caso”
-El tratamiento debe efectuarse de forma exhaustiva y según las necesidades específicas de
cada caso

6.MODELOS ALTERNATIVOS – FILOEXISTENCIALISTAS

– ANTIPSIQUIATRÍA – PENSAMIENTO CRÍTICO……….alguna
Conexión actual …. ENUSP….. Autogestión de la enfermedad y de los servicios ……recuperación
LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL hace referencia
a un espectro de programas para personas
que sufren de manera continuada trastornos psiquiátricos
graves.

El objetivo es mejorar la calidad de vida de estos

individuos, ayudándoles a asumir la responsabilidad de sus
propias vidas y a actuar en la comunidad tan activamente
como sea posible y de manera independiente en su entorno
social.
Los programas están concebidos para reforzar las
habilidades del individuo y para desarrollar
Los apoyos ambientales necesarios para mantener su entorno
(Perlman 1980)
 Rehabilitación psicosocial es ..
• … Estrategia que ofrece a los individuos
con cuadros de discapacidad a
consecuencia de un trastorno mental la
posibilidad de alcanzar un grado óptimo
de funcionamiento en la comunidad a
traves de la mejorara de sus
competencias y de la introducción de
cambios ambientales…..( OMS 1996)
• Se centra en las capacidades.. Cambio
desde foco en la enfermedad a foco en el
funcionamiento social
……… atender expectativas, necesidades,
según percepción del propio interesado
…derechos …….. Valor específico de la
ersectiva rehabilitadora: recuperación
clínica /o de una vida signifcativa
Una característica esencial de la evolución de los pacientes
psicóticos crónicos:

Desincronía entre los síntomas clínicos y el

funcionamiento social

El nivel de adaptación depende de las habilidades u apoyos

La evolución depende de la duración de la intervención

(aprendizaje, apoyo)
 CAMBIAR DESDE

¿QUÉ TIPO DE SÍNTOMA PRESENTA EL PACIENTE?

¿QUÉ HACER AL/CON EL PACIENTE?

<PUNTOS FUERTES/SANOS>
 Tras el ingrediente terapéutico
fundamental
• Lo primero, ¿sobre quién , quiénes o dónde actúa ..….
el sujeto, el contexto…. institución, familia, red
informal….otros- legislación, normativa , creencias … ?
Además :
• Con qué instrumentos: terapia……pedagogía( individual,
social… ) .. accíón política……. lazo social-
autoayuda… empowerment – advocacy…-

• Quiénes- agentes de la rehabilitación- los profesionales,

…………..los voluntarios, activistas civicos, los
interesados
 Modelos ??
• Club social (Fountain House )

• Rehabilitación psicosocial ( Habilidades-psicoeducativo-

modular )

• Empresa Social ( Trieste )

• Tratamiento Asertivo Comunitario

• Rehabilitación temprana / salud pública

• Recuperación
TRATAMIENTO INTEGERAL DE LA ESQUIZOFRENIA..........Hitos
INFLUENCIA DEL AMBIENTE EN LA EVOLUCIÓN
(Brown 1959; Vaughn&Less 1976-CFI-EE; EPI de OMS 1979)

SÍNTOMAS Y FUNCIOAMIENTO SOCIAL EVOLUCIONAN DE FORMA DISOCIADA ESTRATEGIAS

REHABILITADORAS
(Anthony 1972; Liberman 1976; Strauss&carpenter 1977; Watts&Bennet)

FORMULACIÓN DE MODELOS DE VULNERABILIDAD-ESTRÉS

(Zubin&Spring 1977; Neuchterlin&Dawson 1984; Ciompi 1994; Alanen 1994)

TRATAMIENTO COMBINADO FÁRMACOS-INTERVENCIÓN FAMILIAR

(Goldstein 1978; Leff 1981; Fallon 1894; Anderson 1986; Alanen 1990)

TRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVO (Stein&Test 1980)

TRATAMIENTO COMBINADO FÁRM-ENTREN HAB SOC-INT FAM (Hogarty 1981)

TERAPIA PERSONAL (Hogarty 1995)

ESTUDIOS “PORT”(1998), “OTP”(1999) CRITERIOS DE “BUENA PRÁCTICA”

INTERVENCIONES TEMPRANAS-ESTRATEGIAS PREVENTIVAS (Falloon 1996; Mc Gorry1999)

Factores Factores Factores Factores Ausencia de enfermedad Comorbilidad Exceso de
ambientales psicológicos psicosociales protectores somática y mortalidad y
y maternos de riesgo psiquiátrica. disminución de
P
predisponentes Prevención primaria Envejecimiento la esperanza de vida
S
I
Detección e C
intervención O
terapéuticas S
tempranas I
S
Prevención diagnóstica
A
G
U
D Curso psiquiátrico
Complicaciones Factores precipitantes A Tratamiento 1.Clínico
Factores Factores Factores 2.Social
del embarazo y del deterioro de psiquiátrico
Biológicos somáticos predisponentes 3.Somático
del parto la enfermedad
predisponentes

Endofenotipos

Factores genéticos

Nacimiento Inicio de Inicio del

la enfermedad episodio

CURSO DE LA PERIODO CURSO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN

EMBARAZO PERIODO PREMÓRBIDO
ENFERMEDAD PRODRÓMICO DE LA ESQUIZOFRENIA

NACIMIENTO ADOLESCENCIA
CURSO VITAL NIÑEZ, JUVENTUD EDAD ADULTA, VEJEZ
PRIMERA EDAD ADULTA
 Factores de vulnerabilidad personal

Reducida Hiperactividad Rasgos de

Disfunciones disponibilidad autonómoca ante personalidad
dopaminérgicas de capacidad estímulos esquizotópicos
de pensamiento aversivos
Resultados
Protectores personales Estados intermedios Funciona
miento
Medicación Sobrecarga en social
Enfrentamiento
antipsicótica capacidad de pobre
y autoeficacia
procesamiento

Interacción
Síntomas
Protectores ambientales Hiperactivación
Síntomas psicóticos
autonómica esquizofrén
prodrómicos
tónica icos
Resolución de Intervenciones
problemas psicosociales
familiares de apoyo
Procesamiento Funciona
deficiente de miento
estímulos
Estresores y potenciadores ambientales ocupacio
sociales nal pobre

Clima familiar Ambiente social Sucesos

crítico y con con vitales
sobreimplicación sobreestimulación estresantes
emocional

Bucle de retroalimentación

Periodo premórbido o de remisión Periodo prodrómoco Episodio

 TIE / soportes teórico-prácticos y
nuevas propuestas (1)
1. De la desconfianza de modelos “psico” / subjetivo-
relacionales, como ejes del tratamiento ( May 1966,
Gunderson 1984), hacia modelos “médicos” bio-
psicoeducativos ( con predominio cognitvo-conductual)

2. De la mera combinación fármacos + intervenciones

psicosociales complementarias, en una perspectiva
multimodal, a modelos interactivos ( ej T.P. Hogarty)

3. Redescubrimiento de las dimensiones subjetivas,

emocionales y relacionales , con propuestas
integradoras, con los siguientes puntos de referencia:
 TIE / Soportes teórico-prácticos y
nuevas propuestas (2)
• Redescubrimiento de la “alianza terapéutica” (Frank
1990, experiencia TCA, ttos cognitivos)

• De la “educación para la enfermedad” al nuevo énfasis

en el “insight” como constructo multidimensional y
continuado

• Las nuevas perspectivas de las terapias cognitivas

integran aspectos de cognición social y emocional. El
constructivismo “crítico” trabaja sobre nociones de self y
desarrollo evolutivo (Jackson 1999)
 TIE / Soportes teórico-prácticos y
nuevas propuestas (3)
• Nuevo énfasis en la dimensión emocional:

• el estrés en las relaciones interpersonales (AEE, carga

subjetiva)

• incorporación de “módulos de afectividad-emociones” en

programas de rehabiltación cognitiva (ej Brener) o en
terapias más allá de la psicoeducación (ej T.P. de
Hogarty- considera las fuentes de estrés “interno”-
subjetivo objeto de tratamiento)

• o la propuesta de Ciompi de considerar la

esquizofrenia como una psicosis afectiva
 TIE / soportes teórico-prácticos y
nuevas propuestas (4)
• Se retoma el interés por las psicoterapias dinámicas
( impacto de la experiencia de Turku- Alanen; la
experienca Soteria- Ciompi; alianza terapéutica; algunas
experiencias grupales; rescate de conceptos
psicodinámicos en terapias cognitIvas; las demandas de
ENUSP)

• Emerge el concepto de Recuperación como proceso

personal sui generis

• Las nuevas perspectivas de prevención e intervención

precoz con énfasis en la subjetividad y los vínculos –
cruciales en los pródromos-.
TIE / Soportes teórico-prácticos y
nuevas propuestas (5)

• Al hilo de las estrategias preventivas y de

intervención precoz, emergen nuevos
parámetros y nuevos conceptos:

a) Periodo crítico
b) Duración de la psicosis no tratada
(toxicidad)
c) Morbilidad secundaria (incluyendo TEPT)
 Modelos

Conflicto Déficit
Experencia Deterioro
Terapias cognitivo conductuales/COPE

Terapias dinámicas Interpersonal

Psicoanal
Sist-Relac
Nuevo modelo integrado
Teoría de la mente
Cognición social-constructivismo

RECUPERACIÓN
 Factores biológicos Factores psicosociales

Vulnerabilidad genética Trastornos en las relaciones (objeto-del-self)

Interacciones tempranas

Alteraciones estructurales menores Trastornos e las relaciones

del cerebro interpersonales y de comunicación
en el ambiente de crianza

Individuación psicológica inadecuada

Tendencia al aislamiento y/o dependencia excesiva
Problemas cognitivos y auto-manejo en
La adaptación a la realidad

Fracaso en la tarea evolutiva de hacerse adulto

Trauma narcisista, experiencia de pérdida
En algunos casos estrés físico o influencia de drogas
Ansiedad, pánico, pérdida de contacto con la realidad social circundante

Colapso de la integridad de las funciones psicológicas,

entre otras la pérdida de la verificación de la realidad =
desarrollo agudo o gradual del estado psicótico

Influencias conectadas con el tratamiento

Y los acontecimientos biográficos

Recuperación Cronicidad
del trastorno del trastorno
 Factores individuales
Intervención Neurocognición básica
cognitiva/conductual Resultado funcional
(+) Social
Vigilancia
Tratamiento Ocupacional
farmacológico conjunto
(+) Trabajo de
memoria Satisfacción del paciente
Carga del cuidador
Memoria verbal
Nueva medicación (+) secundaria
antipsicótica

(-) Función ejecutiva

Cognición social
Medicación Percepción emocional
anticolinérgica Esquema social
Capacidad de copia
Insight
Medicación
antipsicótica
convencional

Síntomas psicóticos Síntomas negativos

fuerte potencial moderado

RECUPERACIÓN - DOS DIMENSIONES

- transformación personal – cambio-

metáfora de viaje interior

- perspectiva y organización de los

servicios
 Desarrollo de un nuevo
significado y nuevos
objetivos en la vida
personal , más allá del
impacto de la enfermedad
mental
 Importantes controversias

¿Fundamento en valores o en pruebas – MBE ?

La sugerencia de Anthony:
las intervenciones que superan las pruebas “de
evidencia” asientan en los valores de
recuperación ( autonomía, autodirección,
información, control, responsabilidad,
“empowerment” )
De los trastornos del lenguaje a
los de comunicación , y a los
de cognición social
 De la competencia lingüística a la de
comunicación

• fallos en eficacia comunicativa, por dificultades

en tener en cuenta las necesidades informativas
del oyente, del interlocutor --- referencia a las
máximas conversacionales de Grice

• ++ necesidad de inferir sobre las intenciones y

creencias de los otros para participar de forma
productiva en una comunicación
• “los pacientes con mayor grado de competencia en
realizar inferencias sociales tienen un funcionamiento en
la comunidad, en su conjunto, mejor que aquelos que
muestran menor capacidad en este aspecto de la
cognición social. La capacidad para comprender los
estados mentales de otras personas es uno de los
mejores predictores del funcionamiento social global
( junto con inicio reciente de la enfermedad, buena
fluencia verbal y bajos niveles de síntomas negativos)

• (Rencone 2000)
• Las habilidades necesarias para el control eficaz de las
relaciones sociales se recogen bajo el término de
cognición social, con las siguientes funciones:

• Percepción de los mensaje emitidos por el rostro

• Procesamiento emocional ( incluye tanto la percepción

de la información emocional existente en el ambiente
como la regulación del estado de ánimo

• La teoría de la mente

• La autorreferencia

• La memoria de trabajo
• Metarrepresentación es la capacidad de tener estados
mentales de segundo orden, de realizar funciones
mentales sobre las funciones mentales propias y ajenas(
intencionalidad recursiva), incluye: inferir creencias,
deseos, suposiciones, sorpresa,----

• otros apelativos: mentalización, postura intencionada,

teoría de la mente, inteligencia popular o inteligencia
maquiavélica

• Los constructos básicos : deseo y creencia

RDC una clave o descripción abreviada de la red
conceptual subyacente a nuestras explicaciones
psicológicas cotidianas
 El cerebro social
• Corteza prefrontal dorsolateral, corteza orbitofrontal,
corteza cingular anterior, circunvalación temporal
superior y corteza de asociación parietal

• Neuronas en espejo, modalidad visual y

audiovisuales…. Constituyen el fundamento de lo
“compartido” en las experiencias interpersonales
• +
• quizás fundamento de la empatía humana, como
“conocimiento vivenciado de las emociones que sienten
los demás”
 Hipótesis del cerebro social en la
esquizofrenia
• Opción de considerar el problema básico de lo
esquizofrénico “el sentimiento de desapego, separación
o pérdida de corporeidad respecto al yo social y al
mundo social

• Carácter de rasgo mas que de estado en controversia

con opiniones de otros autores….. Cuando encuentra
correlación con desorganización de pensamiento y
lenguaje – Sarfati, 1999) +++ efecto importante en
funcionamiento social

• Carencias cognitivas primarias… en el dominio de la

cognición social +++ alteraciones estructurales y
funcionales primarias en las redes neurales corticales
correspndientes al cerebro social
 Intersecciones y fronteras
Tratamiento
Rehabilitación

Experiencia subjetiva

R. cognitiva-TPI
TCC
Psicoeducación
Intervención familiar

TP Afrontamiento a enfermedad
Ent. HHSS
Duelo
T. apoyo Roles parentales Ent. AVD
Mentalización.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-
Grupo terapia Terapias expresivas arte Integración laboral
música
Grupo de apoyo a la rehabilitación
Sentido del humor
• Experiencias intensas,
• Impacto sobre
molestas y potencialmente
tareas evolutivas y
traumáticas.
vocacionales
• Desarrollo de deterioros

( cognitivo y social)

Crisis:
• Elementos premórbidos y
• Estigma externo
comórbidos asociados al
• Autoestigma estrés y discapacidad
 ALGUNOS AUTORES: SOBRE LA REACCION PSICOLOGICA
(EMOCIONAL) DE LOS PACIENTES FRENTE A LA ENFERMEDAD
MENTAL

.
• Bleuler (1908).- Al diferenciar entre síntomas primarios y
secundarios, considera a los segundos una reacción a los
primarios.

• Mayer-Gross(1920).- Define cuatro modos de responder un

individuo a la experiencia psicótica: negación del futuro o
desesperación, creación de un nuevo sentido después de la
enfermedad ,negación de la experiencia psicótica ,y un disolverse
la enfermedad dentro de un conjunto de valores de vida.

• McGlashan (1975).- Establece dos estilos típicos de recuperación

“sealing over” y “integration”.
 ALGUNOS AUTORES: SOBRE LA REACCION PSICOLOGICA
(EMOCIONAL) DE LOS PACIENTES FRENTE A LA ENFERMEDAD
MENTAL

• Jeffries (1977).- Compara las experiencias de reacción a la

psicosis con graves traumas y concluye que algunos síntomas
observados en la esquizofrenia pueden ser vinculados con neurosis
postraumaticas.
• Wing (1990).- Define los secondary impairments como aquellos que
surgen de las reacciones subjetivas del paciente frente a la
presencia de los primary impairments y que son determinados en
una parte importante por el contexto.
“La forma en que reacciona la gente a la incapacidad social o al
trastorno de la esquizofrenia, en determinado nivel de severidad,
varía según las personas, pero por la falta de factores de protección
especiales, sufrir esas experiencias adversas probablemente
causará depresión, desesperación, sobredependencia y finalmente
falta de motivación para sobreponerse”.
• Spivak (1992).- Participación del paciente en el alejamiento
recíproco interpersonal como consecuencia del fracaso.
CARACTERISTICAS DEL DUELO POR LA
ENFERMEDAD MENTAL

• A. Es un duelo parcial, recurrente y múltiple.

Es un duelo parcial en tanto que el “objeto de la pérdida no desaparece como
tal y para siempre, existe la posibilidad de un cierto reencuentro. La pérdida de la
salud mental no es una perdida tan clara, completa e irrevocable como otras.
Perdida ambigua (P.Boss)
Es un duelo recurrente, un duelo que episódicamente se puede reabrir. El
duelo en relación con la enfermedad puede reaparecer varias veces. El progreso se
produce en fases, con avances y retrocesos. A diferencia de otros casos de duelo,
este no tiene un fin natural.
Es un duelo múltiple, ya que se pierden muchas cosas importantes a la vez.
– Pérdidas de aspectos de sí mismo, de capacidades cognitivas y psicológicas,
por ejemplo la autoestima, valores, costumbres, formas de vida, ideales,
ilusiones, e incluso posibilidades, etc.
– Pérdidas de objetos externos. pérdidas materiales: el trabajo, la situación
económica, pertenencias y objetos, nivel social, a veces incluso el domicilio …
– Pérdidas emocionales. Como pueden ser rupturas con la familia, la pareja o
amistades, grupos de pertenencia.
– Pérdidas relacionadas al propio ciclo vital normal, nos referimos a perdidas de
etapas vitales no vividas. Pérdida de los proyectos vitales anteriores.
CARACTERISTICAS DEL DUELO POR LA
ENFERMEDAD MENTAL

• B. Es un duelo compartido
Los familiares llevan a cabo una serie de conductas de
adaptación ante las nuevas circunstancias y un proceso de
elaboración por lo que han dejado atrás, pero estos procesos tienen
un importante influjo en los pacientes. El modo en los familiares
elaboran el duelo afecta a como los pacientes pueden elaborar el
suyo.

• C. El segundo duelo: el retorno a la salud

Tras años realizando un tipo de vida muy limitado, se han
producido muchos cambios en el entorno en las relaciones y en la
propia persona (illness engulfment). Esta situación se torna más
dificultosa, cuanto más apego se haya generado en la situación
anterior y cuanto más difícil haya sido la elaboración del duelo
inicial.
Conclusiones de la literatura
Appelo,1993 .

“ ..que muchas conductas vinculadas a la esquizofrenia han

sido falsamente interpretadas como psicopatológicas o como

falta de motivación, mientras que la teoría del duelo les
atribuye un contexto significativo de reacción a la pérdida.

Por lo tanto, la consecuencia de esta alternativa modifica

la propia actitud hacia estos síntomas y concede valor al uso
de las intervenciones cognitivo conductuales para el duelo

complejo en la práctica clínica de rehabilitación...”

En : Duelo: su importancia para la rehabilitación en la esquizofrenia

Pérdida relacionada con el sentido
del self
• La E.m. afecta al sentido del self del paciente, y a

conceptos asociados como autoestima, autoconcepto.

• Absorción inconsciente del estigma social sobre la

enfermedad mental en la auto-imagen

• Ausencia de capacidad para establecer

predicciones razonables sobre uno mismo

• Rol de persona dependiente

Aplicación terapéutica del humor en personas con
enfermedad mental grave
Efectos del humor sobre la salud e
intervenciones terapeuticas
Habilidades del terapeuta Motivación
-Trabajar sobre los
puntos fuertes
Afirmación -Evitar los refuerzos
irracionales
reconocer el trabajo
-Ayudar a la persona a
realizado por el
descubrir objetivos
individuo para realistas
recuperarse y para
-Ofrecer ayuda puntual
mantener el logro
en el logro de dichos
objetivos

Docencia Colaboración
- Puntos básicos
Referirse al proceso
sobre el duelo en la
enfermedad mental. de duelo asociado a la
E.M, y a los
-Estrategias básicas
de afrontamiento sentimientos
asociados
(refuerza la alianza
terapéutica)