Hemorragia durante parto y

puerperio.

Ivonne Zagal Ramírez

 Introducción
• Datos de la Organización Mundial de la Salud
muestran que la hemorragia obstétrica es la causa
del 25% de las muertes maternas que ocurren en
todo el mundo.

• La hemorragia posparto es la complicación más

frecuente, presentándose en un 75% de los casos del
puerperio patológico.
 Hemorragia Obstétrica
• Pérdida sanguínea en cantidad variable que puede
presentarse durante el estado grávido o puerperal,
proveniente de genitales internos o externos. La
hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad
peritoneal) o al exterior (a través de los genitales
externos).
 Hemorragia posparto
• Es la pérdida sanguínea mayor a 1000 ml posterior
al nacimiento y que produce alteraciones
hemodinámicas como hipotensión, taquicardia,
palidez de piel y mucosas (choque hipovolémico)
 Hemorragia posparto
• Se divide en hemorragia postparto precoz (antes de
las 24 h) y tardía (de 24 h hasta 6 semanas
postparto). Aparece en el 5-8% de los partos, siendo
la primera causa de trasfusión obstétrica. Puede
producir el síndrome de Sheehan.
 Atonía uterina
• Es el fracaso del útero para contraerse de manera
apropiada después del parto.

• Factores de riesgo:
• Trabajo de parto prolongado o precipitado
• Macrosomía
• Embarazo múltiple
• Hidramnios
• Miomatosis uterina
 Atonía uterina
• Trabajo de parto inducido o conducido con
oxitocina
• Multiparidad

• Hemorragia posparto previa

• Mala atención en la tercera etapa del trabajo de

parto (extracción manual)
 Atonía uterina
• Prevención:

• Manejo activo del alumbramiento: consiste en la

administración de medicamentos uterotónicos y la
realización de maniobras para prevenir la
hemorragia postparto. Se recomienda este método
en pacientes con y sin riesgo de hemorragia
postparto.
 Atonía uterina
• Tratamiento:

• Oxitocina 10-80U diluidas en 1000mL de solución

Hartman o fisiológica IV a 10mL/min

• Metilergonovina 0.2mg IM o IV DU

 Posterior al nacimiento del hombro anterior.

 Atonía uterina
• F2 (Carboprost) Dosis inicial de 0.25mg IM a
intervalos de 15 a 90 min hasta un máximo de 8
dosis
• E2 en supositorios de 20mg VR

• Misoprostol (cytotec) 1mg VR, 600mcg VO

ES: diarrea, HAS, vómito, fiebre, rubor, taquicardia

 Atonía uterina
• Maniobras:

• Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento

del producto.
• Pinzamiento precoz del cordón umbilical.
• Tracción controlada del cordón umbilical.
• Inicio inmediato de la lactancia. (Ferguson Harris 2)
 Atonía uterina
TECNICAS MECANICAS:
• La técnica manual consiste en la presión bimanual
del útero una vez terminado el tercer período del
parto, previa verificación de que no existe retención
de restos placentarios, acretismo, desgarros o
laceraciones del cérvix, vagina y de vulva; reduce la
hemorragia hasta en un 50% y es una técnica
efectivacon baja morbilidad.
Atonía uterina
 Atonía uterina
• El taponamiento de la cavidad uterina es una
técnica efectiva con una baja morbilidad. Se
recomienda realizar el taponamiento utilizando
compresas o gasas estériles y colocarlas
manualmente en la cavidad uterina. El
desplazamiento de la gasa o compresa en el interior
de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin
provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de
remoción de las gasas es de 24 a 36 horas y
generalmente se aconseja la administración
profiláctica de antibióticos.
 Atonía uterina
• Resumen:
• Maniobras manuales, estimulacion del pezón
• Si no hay medicamentos, realizar el
tamponamiento
• Masaje uterino
• 10U oxitocina directa o hasta 80 U diluidas
• Sin respuesta: Histerectomia
 Retención placentaria
• Es cuando no se ha separado la placenta después de
transcurridos 45 minutos de la salida del feto y a
pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas
de placenta no expulsada. El desprendimiento se
retrasa porque la placenta muestra gran
adherencia al sitio de implantación.

• Alta morbimortalidad por:

• hemorragia grave
• perforación uterina
• infección
 Acretismo placentario
• ACRETA. Cualquier implantación de la placenta en
la cual hay adherencia anormalmente firme a la
pared del útero, como consecuencia de falta de
decidua basal y desarrollo imperfecto de la capa
fobrinoide. Las vellocidades están fijas al miometrio.
• Total
• Parcial
• Focal
 Acretismo placentario
• INCRETA. Las vellocidades invaden el miometrio.

• PERCRETA. Las vellocidades atraviesan el

miometrio y alcanza la serosa peritoneal
 Acretismo placentario
• La adherencia anormal de la placenta se encuentra
cuando la formación decidual es defectuosa.

• Factores de riesgo:

• Placenta previa
• Cicatriz Qx
• Legrado previo
• Embarazo múltiple
 Acretismo placentario
• Es probable que en la placenta acreta focal, el
cotiledón afectado se desprenda del miometrio con
hemorragia excesiva.

• Con la placenta acreta total, quizá haya poca

hemorragia, en tanto que no se intente extracción
manual de la placenta.
 Acretismo placentario
• Para la extracción manual de la placenta
(preferentemente con analgesia) se necesita de la
ayuda de la enfermera para que traccione
firmemente el cordón umbilical, mientras el médico
introduce una mano dentro del útero previa
asepsia, insinuando la punta de lo dedos en el plano
de despegamiento, y con la otra mano encima del
abdomen, en el nivel del fondo uterino se realiza
presión y masaje para facilitar simultáneamente la
expulsión y contracción. (Imágenes A y B)
Acretismo placentario
 Acretismo placentario
• Condiciones para el traslado:

• Disponibilidad de 2 venas permeables

• Administrar solución Hartmman 1 000 ml con 40
unidades de oxitocina a goteo rápido y Sol
fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre
perdida.
• Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento
vaginal.
 Acretismo placentario

• Mantener vías aéreas permeables.

• Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante
puntas nasales.
• Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo.
• Monitoreo continuo
• Vendaje abdominal compresivo.
 Eversión uterina
• Prolapso del fondo uterino a través del cérvix y se
debe a una fuerte tracción sobre el cordón umbilical
fijo a una placenta implantada en el fondo. Se
relaciona más a menudo con hemorragia inmediata
que pone en peligro la vida.
 Eversión uterina
• Tratamiento:
• El útero recién invertido con la placenta ya
separada de él a menudo puede restituirse a su sitio
simplemente al ejercer presión de inmediato sobre el
fondo con la palma y los dedos en la dirección del
eje largo de la vagina.

• Dos vías IV lenta y continua, Sol. Hartman y

paquetes globulares.
 Eversión uterina
• No quitar la placenta hasta que se estén
administrando líquidos y anestesia (halotano o
enflurano). Los tocolíticos (terbutalina, rotodrina y
sulfato de magnesio se han usado para la relajación
del útero. Si el útero invertido muestra prolapso
más allá de la vagina, volver a colocarlo dentro.
• Después de quitar la placenta, colocar la palma
sobre el centro del fondo con los dedos extendidos
para identificar los márgenes del cuello. Aplicar
presión para empujar el fondo hacia arriba a través
del cervix. Retirar anestésicos e inicial oxitocina.
 Eversión uterina
• Intervención qx.

• Laparotomía, el fondo se puede empujar hacia

arriba desde abajo y tirar del mismo desde arriba.
• Después de colocar el fondo en su sitio, se suspende
el anestésico, se inicia oxitocina y se repara la
incisión en el útero. (en caso de perforación)
 Desgarros de las vías genitales
• Primer grado: comprenden solamente la mucosa
vaginal, la horquilla y la piel del periné.
• Segundo lesionando el músculo transverso del
periné y exponiendo el esfínter.
• Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión
al esfínter rectal y los músculos perineales profundos.
Si sólo lesionan el esfínter se les llama incompletos y
si el recto se encuentra abierto se les considera
completos.
 Desgarros de las vías genitales
• Factores de riesgo:

• Macrosomía fetal.
• Atención de parto en presentación pélvica.
• Aplicación de fórceps.
• Parto precipitado.
 Desgarros de las vías genitales
• PERINEALES. Lesión de la parte inferior de la
vagina, pueden alcanzar suficiente profundidad
como para afectar el esfínter anal y se pueden
extender hasta profundidades variables a través de
las paredes de la vagina.
 Desgarros de las vías genitales
• VAGINALES. Afectan el tercio medio y superior pero
no se relacionan con los perineales o del cuello
uterino. Regularmente son longitudinales y suelen
depender de lesiones sufridas durante el parto con
fórceps o vacío.
 Desgarros de las vías genitales
• ELEVADOR DEL ANO. Por distensión excesiva del
conducto del parto.

• CUELLO UTERINO. Casi todos los desgarros son de

menos de 0.5cm, estos no se reparan, existen datos
similares a desgarro cervical en las comisuras, se
debe valorar si estos están sangrando y si son > 4 cm
los cuales se deben reparar
 Desgarros de las vías genitales
• Siempre se debe sospechar un desgarro
cervicouterino profundo con hemorragia profusa
durante la tercera etapa del trabajo de parto y
después si hay contracción excesiva del útero.

• Se deben reparar los desgarros con sangrado activo

o > 4cm