Historia clínica pediátrica

Salud Infantil
Dr. Rafael Rosas Domínguez
EQUIPO 11
López Fabian Mayumi
Valadez Méndez Brianda Adriana
Vázquez Vázquez José Alfredo
Macias Flores Katya Estefanía
 FICHA DE INDENTIFICACION

 Nombre: Evelyn Bentazu Ariza

 Edad: 6
 Sexo: femenino
 Fecha de nacimiento: 9 de noviembre 2013
 Lugar de residencia: Calle cerrada Nepturno 10 Unidad Habitacional Atlixcayolt
2000, Puebla
 Religión: Católica
 Escolaridad: Primaria
 Informante : parentesco y escolaridad: Madre, licenciatura en educación
Telesecundaria
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
 Del Padre: Héctor Betanzu Valle
 De la Madre: Alejandra Ariza Reyes
 De los hermanos: Angel Betanzu Ariza
 De los abuelos, tíos y primos: Padre de la madre diabético.
 Historia económica familiar: Ingreso al mes 14,000. Clase Media
 Clasificación de la familia: Unida- Estable

 Padre: ídem
 Hermanos: edad: 9 años, sexo: masculino, Primaria especial.
 Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
 Madre: edad: 28 años, unión libre, escolaridad: licenciatura, Maestra,
ingreso/mes:$14000 , horas de trabajo: 8 horas de lunes a viernes, estado de salud:
bueno, toxicomanías: preguntadas y negadas
 Antecedentes de atópias familiares
DIAGNOSTICO DE LA
FAMILIA
Tipo de Familia Nuclear
Funcionalidad Funcional
Dinámica familiar Proveedor: ambos padres
Ingreso/mes:$14000
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
③ Prenatales: Madre gestas: 2, cesáreas: 2, abortos, edad a la que se embarazo
del paciente:23 años, semanas de gestación: 40, control prenatal: bueno y asitio a
todas la citas, si traumatismos durante el embrazo, refiere tomar ácido fólico y
hierro durante el embarazo.
③ Perinatales : Fue atendida en la Clínica Particular “San Juan”, sin problemas al
nacer, respiro y lloró, la madre NO recuerda APGAR ni SILVERMAN, NO necesito
de reanimación básica, ni medicación. Al nacer peso 3.300 Kg y teniendo una talla
de 40 cm. Refiere tener esquema de vacunación completo.

③ Posnatales:
No necesito estar en incubadora
DESARROLLO
PSICOMOTOR
 A) Motor grueso: la paciente comenzó a sostener su cabeza a los 3 meses,
a rodar sobre sí misma a los 5 meses, a sentarse con ayuda a los 8 meses y
si ayuda a los 9 meses; empezó a gatear a los 10 meses, a mantenerse de
pie al año, a subir y bajar escaleras a los 2 años; y empezó a brincar con
un pie a los 3 años.
 B) Lenguaje: Empezó a hacer sonidos (balbucear) a los 2 meses y a hacer
monosílabos, al año empezó a hacer bisílabos (papá, mamá), al año y
medio empezó a formar frases, a los 2 años a hablar más fluido, y a los dos
años y medio empezó a pronunciar la S y la R.
 C) Social adaptativo: no le cuesta socializar. Al inicio del preescolar sintió
angustia por tener que separarse de sus padres, no socializaba bien
durante su primer año; no sufrió angustia al entrar a la primaria y
actualmente juega en grupo, y con sus familiares tiene una buena relación
DESARROLLO MOTOR GRUESO

 Sostén cefálico: 3 meses

 Rodamiento: 5 meses
 Sedestación con ayuda: 5 meses
 Sedestación: Solo 6 meses
 Gateo: 8-10 meses
 Bipedestación: 12-15 meses
 Subir y bajar escaleras sin alternar los pies: 2 años
 Brincar en dos pies: 2 años
 Subir y bajar alternando los pies: 4 años
 Brincar en un pie: 4-5 años
MOTOR FINO

 → Realizo todos los ejercicios de desarrollo motor fino sin problema alguno,
anexando evidencia al final.
ALIMENTACION
 Seno materno: dio seno materno durante cuatro meses, la madre refiere
que dejo de dárselo debido a que no tenia suficiente leche. después de
eso empezó a darle formula; y a los 7 meses empezó a comer papillas.
 Integración dieta familiar: comenzó a ingerir frutas y verduras a los 7 meses
en forma de papilla, y carnes a los 10 mese. y a ingerir alimentos como los
padres al año y medio.
DENTICION
 Inicio de la dentición: a los 6 meses inicio el brote de los dientes, y la madre
refiere que a los 4 años lya tiene la dentadura completa.
 Cuántas piezas dentarias tiene? desconose cuantas piezas dentarias tiene
 Ha tenido caries previamente? preguntado y negado
 Ha usado algún aparato de ortodoncia? preguntado y negado
HIGIENE
 ¿Cada cuándo se baña? diario
 Cada cuando se cambia de ropa: dos cambios de ropa por día
 Lavado de dientes: de una a dos veces al día, al levantarse y a veces
antes de dormir
PADECIMIENTO ACTUAL

 La madre refiere que la paciente no presenta un padecimiento

actualmente.
EXPLORACION FISICA

 Medidas antropométrica: talla: 110 cm

 IMC. No se pudo obtener (no se pudo pesar)
 signos vitales: TA: , FC 102 lpm, FR: 20 rpm y temperatura:36.7°C
INSPECCION GENERAL

 Paciente femenino de 6 años de edad, con un estado nutricional

aparentemente bueno para la edad y la talla; su estado de alerta es
activo, no hay alteraciones en la marcha, es cooperativo y se encuentra
acompañada por su madre.
PIEL Y FANERAS

 Coloración, humedad, sensibilidad: Coloración normal, distintas áreas con resequedad

 temperatura local y generalizada: temperatura de 36.7° C
 erupciones, descamaciones, ulceraciones: sin anormalidades
 cicatrices, edema, nódulos, equimosis: sin anormalidades
 hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e
hipocrómicas o Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano. o
Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas.
 Buena implantación del cabello, con fuerza, sin pelo en axilas ni pubiano, coloración de
las uñas normales, forma cuadrada, sin fragilidad en las uñas
 Distribución normal del tejido
 Tamaño normal, coloración normal, movilidad presente y sin aumento de temperatura, sin
dolor a la palpación.

CABEZA

 Normocefalo, con buen implantación de pelo, no tiene fragilidad y sin

opacidad
 OJOS
 Agudeza visual: Fotomotor sin alteraciones.
 Párpados: no presenta lagrimeo
 Conjuntiva y córnea: íntegras
 Pupilas isocóricas normoreflexicas
 Fondo de ojo normal.Presente
 OIDOS
 Agudeza auditiva: Buena agudeza auditiva
 Conducto auditivo externo y membrana timpánica íntegros, con buena coloración, si
secreciones, ni objetos extraños en ambos oídos, con exceso de cerumen en el oído derecho
 NARIZ
 Nariz: Mucosa presenta buena coloración y sin ulceraciones.
 Obstrucción: No hay desviación del tabique, ni cuerpos extraño, los cornetes se encuentran
íntegros.
 Boca y Faringe: Labios: no hay malformaciones, lesiones y la mucosa oral esta bien hidratada, la
legua tiene buena coloración y tamaño normal, no hay inflamación y el frenillo se encuentra
integro.
 Paladar: integro
 Dientes: no hay caries visibles, no presentan manchas y buena oclusión.
BOCA
Mucosa bucal
 color : buena coloración
 humedad : bien hidratada
 lesiones ulcerosas : no presenta
 petequias: no presenta
Lengua
 tamaño: normal
 inflamación: no presenta
 frenillo: integro
 tumoraciones: no presenta
Amígdalas
 eutrficas
 no presenta edemas
 no presenta úlceras
 no presenta abscesos
 CUELLO
 Forma y tamaño: cilíndrico
 no presenta edema
 no hay dolor a la palpación
 buena flexibilidad
TORAX
 Tamaño: normal relacionado a su edad
 Forma: normal
 simetría: simétrico
 movimientos: movimientos normales (inspiración-espiración)
 tipo de respiración: Respiración normal FR:20rpm
 percusión: normal, buena densidad, usando percusión directa
 Campos pulmonares limpios sin sonidos agregados o estertores
 CORAZÓN
 FC 102 lpm
 localización de latido: Se escucha latido en los 4 focos cardiacos tricúspide, mitral, pulmonar, aórtico
 Ruidos cardiacos: Sin ruidos cardiacos
 soplos: Sin soplos
 cardiomegalia: Sin anomalias
 arritmia etc: Sin anormalidades
 parálisis del diafragma: Sin anormalidades
ABDOMEN
 reflejos cutáneos: Respondió bien a los estímulos
 hernias: sin hernias
 cicatriz umbilical: Se observó cicatriz umbilical, centrada.
 volumen: Normal
 Forma; simétrica
 Peristalsis: Normal, no se encuentra aumentada.
 Hiperestesia: Sin sensibilidad- Palpación abdominal
 Tono muscular : Buen tono muscular
 Dolor superficial o profundo a la presión: Sin dolor a la palpación
 Hígado: No se encuentra aumentado
 tamaño: Normal conforme edad
 dolor: Sin dolor
 Bazo: No se encuentra aumentado
 riñón: Sin dolor a la exploración
 vejiga: Sin dolor a la palpación-exploración
 tumoraciones : Sin tumores

EXTREMIDADES

 Deformidades congénita: A la exploración no se encuentran

deformaciones, ni luxación de cadera, sin luxación en extremidades, las
extremidades estan simetricas, y el pie sin anormalidades.
 Adquiridas: Madre refiere que no.
 Articulaciones: Sin aumento de tamaño, sin sensibilidad, buen tono, buena
movilidad y sin aumento de temperatura.
GENITALES Y ANO RECTAL

 Nota: no se realizo la exploración debido a que la madre no lo autorizo.

VASCULAR PERIFERICO

 Características del pulso:

 Variación de una extremidad a otra: no hay una diferencia marcada
 Cambios de coloración de la piel: no hay cambios, hay buena coloración
 Pulso: Normal
 Llenado capilar: Inmediato
NEUROLOGICO

 Estado mental: Estable- Normal

 Nivel de conciencia: Activo
 Cooperación: Activo-cooperativo
 Orientación (tiempo, lugar y persona): Orientado en estado, tiempo
 Actitudes o movimientos anormales: Sin movimientos anormales.
 Memoria: Buena memoria y retención de información
 irritabilidad: Sin irritabilidad
 reflejos de búsqueda, prensión , succión y deglución : A la exploración de los
reflejos deglutió, hizo succión, búsqueda sin anomalias.
 Lenguaje: Buen lenguaje, entendible al hablar
 Equilibrio: Normal, sin tambaleos a la marcha
PARES CRANEALES

 I Olfatorio: no se exploro
 II Óptico: fondo de ojo sin alteraciones aparentes.
 III, IV, V. Pupilas: isocóricas normoreflexicas. Movimientos oculares: no presenta nistagmus,
ni estrabismo.
 VI Motor, no manifiesta estrabismo convergente
 VII simetría facial, percepción gustativa 2/3 anteriores lengua: Bueno
 VIII buena agudeza auditiva, tiene buena conducción aérea, no presenta ataxia
 IX, X No hay desviación de la úvula. presenta el reflejo nauseoso, no tiene acumulo de
secreciones.
 XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio: ambos presentan buen tono
 XII Protrusión de la lengua: sin atrofia, ni fibrilación.
REFLEJOS Y COORDINACION

 Prueba dedo nariz: buena

 Osteotendinosos:
 Movimientos alternos
 bicipital: hiporreactivo
rápidos: buena
 tricipital: hiporeactivo
 Prueba talón rodilla tibia:
 radial: hiporreactivo no se realizo
 aquiliano: normal  temblores y disimetría: No
estan presentes
 FENOMENOS AUTONÓMICOS
 Durante la exploración no se encontraron áreas con resequedad, la
temperatura fue uniforme, no presento hipersudoracion
 SISTEMA MOTOR SENSORIAL
 Desarrollo muscular: no hay limitación al movimiento pasivo.
 No presenta debilidad, ni rigidez muscular.
 Tiene buen tono muscular.
 MUSCULAR
 Tiene buen tono muscular.
 No manifiesta tics ni convulsiones
 No hay dolor al tacto, y su temperatura permanece uniforme
 COLUMNA VERTEBRAL
 No presenta anormalidades, ni curvaturas anormales.