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TBC: Definición

´ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y


extrapulmonar, adquirida mediante inhalación en
la estructura alveolar del pulmón de núcleos de
gotitas que contienen el bacilo de la TBC
(mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por
períodos de infección temprana (a menudo
asintomática), latencia y potencial recurrenciaµ *.

* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)


TBC: Generalidades
ß Enfermedad tan antigüa como la humanidad.
Momias de 5.000 años A.C. en Egipto.

ß El concepto de contagiosidad de la enfermedad no


se tuvo hasta el siglo XVIII.
ß R. Koch identificó el agente etiológico en 1882.

ß Los avances hicieron pensar en una enfermedad


prevenible y curable, y augurar su eliminación a
principios del siglo XXI.
TBC: Epidemiología
ß randes cambios como consecuencia del VIH.
ß 1900-- 1950: Mortalidad
1900 10% (250/100.000).
ß Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo
principalmente a reactivaciones.

ß Desde 1985 empezó a


cambiar dramáticamente.
TBC: Epidemiología
ß Entre 1985 -1992 la incidencia aumentó un 18%.
ß Se estima que infectados VIH corresponden al 30-
30-
50% del total de casos.
Relación TBC-
TBC- VIH:
å Aumento reportes en jóvenes.
å Aumento de Primoinfección.
å Aumento resistencia multidrogas.
å VIH es el mayor factor de riesgo para reactivación
de infección latente (7-
(7- 10%/ año).
TBC: Epidemiología
ß Estimación: Incidencia anual aumentará un 40%
en los próximos años.
ß Incidencia mundial es muy variada.
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¢ cobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)

ß Bacteria intracelular
aerobio estricto.
ß Forma bastoncillo.
ß Mide: 0,5i
0,5im x 0,3 im.
ß Resiste la decoloración
con alcohol y ácido.
Observación extendido de expectoración
teñido con Ziehl- Nielsen.
TBC: Factores Predisponentes.
ß Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.
ß Del ambiente: hacinamiento.
ß Del huésped:
a) Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.
b) Infecciones virales como el VIH.
c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
d) Desnutrición: proteica, alcoholismo.
ß Edad: en los extremos de la vida.
ß uaza: menor en europeos, mayor en negros.
Primoinfección: Contagio
ß Pequeñas gotas 2-
2- 3 im diámetro que son
aerosolizadas y se depositan en los alvéolos.

M 105 bacilos/mL
Primoinfección: Contagio
ß Transmisión:
å Baciloscopía positiva (bacilíferos).
å En menor medida: Baciloscopía negativa y cultivo
positivo.
ß No son contagiosos:
å Baciloscopía y cultivo negativos.
å Formas extrapulmonares.

De los contactos infectados un 10% desarrollará la


enfermedad a lo largo de su vida.
TBC: Patogenia
Bacilo de Koch:
ß Variedades que producen infección en hombre
son: Humana y Bovina.
ß Altamente resistente a condiciones físicas y
químicas adversas.
ß Fuera del hombre es incapaz de multiplicarse.

ß Difícil desarrollo en medio de cultivo:


Requiriendo entre 30 y 60 días.
TBC: Patogenia
Resistente a Respuesta Humoral.
Bacilo
Koch Sensible a Respuesta Celular.

ß Cuando alcanzan los alvéolos son ingeridos


por macrófagos alveolares.
equilibrio entre actividad bactericida
del macrófago y la virulencia del bacilo.
TBC: Patogenia
ß Virulencia:
å Nº de bacilos.
å Factores genéticos: actividad catalasa-
catalasa-peroxidasa, el
factor colonizador de macrófago (v
(v "),
"), factor sigma (%

(%
).
).
å Composición de la pared bacteriana rica en lípidos,
glucolípidos y polisacáridos.
å ntígenos proteicos:
 Moléculas de 30 y 32 kDa del complejo común BC85
(median la adhesión e invasión de los bacilos).
 Antígeno 10 kDa (estimula proliferación de linfocitos).
TBC: Patogenia
Bacilos en Multiplicación
macrófagos
Macrófago
se lisa
ß Bacilos liberados son ingeridos por otros
macrófagos y monocitos que son atraídos desde el
torrente sanguíneo.
ß Los bacilos son transportados hasta los ganglios
linfáticos regionales, desde donde se diseminan
hacia otras zonas del cuerpo.
TBC: Patogenia.
2- 4 semanas postinfección

Respuesta inmune celular e hipersensibilidad


retardada.

ß Respuesta eficaz requiere:

åLinfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos CD4


con respuesta de tipo Th1.
TBC: Patogenia
ß La respuesta Th1 conlleva:
å Producción de IF-
IF-Ƥ y M-
M-CSF potentes
activadores de los macrófagos.
å TNF
TNF--ơ e IL-
IL-2 aumentan la actividad
microbactericida del macrófago.
å IL
IL--3 induce la formación de células
gigantes.

ß Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos con respuesta


Th2 producirían la destrucción de los macrófagos no
activados y el daño tisular.
ß Estos dos tipos de respuesta, determinarán la forma de
tuberculosis que aparecerá con posterioridad.
TBC Primaria.
ß Aparece consecutiva a infección inicial.
ß Localizada principalmente en campos medios e
inferiores de los pulmones.

ß Localización más frecuente:


Lóbulo Medio Derecho:
åRodeado más densamente
por nodulos linfáticos.
åMayor longitud y menor
diámetro relativo.
TBC Primaria.
2 Formas de evolución:
PRORESIÓN PRIMARIA

PRIMOINFECCIÓN COMPLEJO
PRIMARIO

CURACIÓN.
Bacilos en inactividad metabólica
TBC Primaria
ß En el período de multiplicación previo a Respuesta
Inmune, hay invasión torrente sanguíneo, produciéndose
diseminación.
TBC Extrapulmonar.

ß Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.

ß Inmunidad específica lesiones granulomatosas:


constituidas por la acumulación de macrófagos
activados, células epitelioides, células gigantes y
linfocitos.
TBC Primaria
ß Aparición Necrosis Caseosa.
ß Aunque el $&"  puede sobrevivir, su
puede
crecimiento queda inhibido ( PO2, pH ácido).

Algunas lesiones curan mediante


fibrosis y calcificación

Complejo de Ghon.
TBC Primaria: ¢anifestaciones
Clínicas (niños)
ß Fiebre: Duración: 10-
10- 21 días. (70%)

ß Adenopatía hiliar o mediastínica (65%).


Compresión vía aérea con obstrucción
bronquial, hiperinsuflación localizada seguida
de atelectasia.

ß Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)


TUBEuCULOSIS PUL¢ONu
POSTPuI¢uI

ß PUEDE OCUuuIu POu 3 ¢ECNIS¢OS:


1. Progresión directa de una primoinfección
pulmonar reciente, adquirida en la niñez
2. ueactivación (reinfección endógena)
3. ueinfección exógena (superinfección)

ß LOCLIZCIÓN:
Segmentos posteriores de los lóbulos superiores.
Segmentos apicales de los lóbulos inferiores.
TBC Postprimaria
ß Sinónimos: TBC secundaria, de reactivación,
del adulto, reinfección endógena.
ß Representa 90% de los casos adultos no ²VIH.
ß Se debe a la reactivación endógena de una infección
tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.
ß Causas:
VIH Desnutrición
OH Insuficiencia Renal
Diabetes Fcos. Inmunodepresores
TBC Postprimaria
ß Multiplicación activa 10-14 días
10- Nº
crítico para producir enfermedad cavitaria.
 Localización más frecuente:
Segmentos apicales y
posteriores de los
lóbulos superiores.
También los segmentos
superiores de lóbulos
inferiores.
TBC Postprimaria
Evolución:
ß En el centro de la lesión, el
material caseoso presenta
licuefacción, va destruyendo las
paredes de los bronquios y de
los vasos sanguíneos, y se drena
en ellos el contenido
CVEuNS.
Diseminación broncógena.
Diseminación hematógena.
TBC Postprimaria:
¢anifestaciones Clínicas
Inicio insidioso.

å Tos (50-
(50-70%).
å Pérdida de peso.
å Fatiga.
å Fiebre y sudoración nocturna (50%).
å Dolor torácico y disnea (70%).
TBC Postprimaria:
¢anifestaciones Clínicas
ß Afectación de vías respiratorias altas: disfonía,
ronquera y/o disfagia dolorosa.

ß Examen físico: puede ser completamente


normal o evidenciar estertores, roncus,
sibilancias, sonidos anfóricos en las áreas con
cavitaciones grandes y acropaquias.
Infección latente
Ausencia de síntomas
clínicos de
enfermedad, PPD
positivo y/o la
existencia de tractos
fibrocicatriciales en
el estudio de
radiografía de tórax,
sugestivos de
tuberculosis antigüa.
Valoración Diagnóstica.
ß Paciente con factores de riesgo y clínica sugestiva.
ß Hallazgos en radiografía de tórax.
ß PPD valor limitado.
ß Diagnóstico de presunción se realiza por
baciloscopía positiva mediante tinción de Ziehl-
Neelsen o preparados de coloración fluorescente
como la auramina-rodamina (más sensibles).

ß Diagnóstico definitivo: Cultivo.


SISTE¢ DE 6 Pu ¢ETuOS

1. Bacteriológico: aislamiento del M. tuberculosis (7 ptos)


2. natomopatológico
natomopatológico:: granuloma específico (4ptos)
3. Inmunológico: reacción de tuberculina >10mm (3ptos)
4. ux. Patrón sugestivo de TBC (2 ptos)
5. Clínico: sintomatología sugestiva de TBC (2 ptos)
6.-
6.-Epidemiológicos: contactos (2 ptos)

ß 2 puntos: no existe TBC


2 a 4 puntos: posible TBC
5 a 6 puntos: probable TBC
7 o más puntos: diagnóstico seguro
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TBC: Diagnóstico: ux Tórax
ß Manifestaciones variadas e inespecíficas.
TBC Primaria:
ß Linfoadenopatías.
ß Opacidades
parenquimatosas, tanto
del espacio aéreo como
del intersticio, siendo la
consolidación del espacio
aéreo el patrón
radiológico más común,
acompañado en
ocasiones de
excavaciones
TBC: Diagnóstico:ux Tórax
Compromete con mayor
frecuencia segmento
apical o posterior de
lóbulos superiores.
Otras manifestaciones:
1) Enfermedad
traqueobronquial:
Atelectasias o
hiperinsuflación
secundaria.
2) Enfermedad pleural:
derrame de tamaño
variable.
TBC: Diagnóstico:ux Tórax
ß TBC Postprimaria:

ßDistintivo:
Predilección por los
lóbulos superiores,
ausencia
linfodenopatías y
propensión a
excavación.
Consolidación del
espacio aéreo: patrón
común.
TBC: Diagnóstico: ux Tórax

ß La excavación es también
una característica
importante de la
tuberculosis post-
post-primaria.
Cavernas
ß Mezcla de patrones
radiográficos:
opacidades lineales,
reticulares y nodulares.
La resolución de las anormalidades radiológicas es lenta. La radiografía
de tórax no es el mejor método de vigilar la respuesta al tto. ATB.
Baciloscopía
ß 3 muestras de esputo de buena calidad, de
primera hora de la mañana, en días distintos.
ß Para detectar al bacilo en las tinciones se estima
que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

ß Positiva en un 65% de los casos cuando se


procesan tres esputos (95% formas cavitarias)
frente a un 30% con una muestra aislada.
DIANÓSTICO DE LABORATORIO

ß Extendidos coloreados (Baciloscopia):

ß Sensibilidad de 53,1% y Especificidad 99.8%

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ß (-): No se observan bacilos en 100 campos observados
ß (+): ¢enos de 1 bacilo por campo en 100 campos observados.
ß (++): 1-
1- 10 bacilo por campo en 50 campos observados.
ß (+++): ¢ás de 10 bacilo por campo en 20 campos observados
ß Métodos cromatográficos
ß Estudio de la composición lipídica de las
micobacterias
ß Método rápido (10 a 15 min.)
ß Métodos basados en biología molecular:
ß Identificación mediante sondas de ADN y
amplificación de ácidos nucleicos
ß Resultados rápidos

ß Alta sensibilidad y especificidad


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Cultures
ß Sensitivity: 80-
80-85%
ß Specificity: 98%
ß Times needed:
ß Solid medium
ß 4-8 wks
ß Liquid medium
ß 2 wks
 
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TBC: Diagnóstico:
PPD
ß Intradermorreacción que
determinar existencia de respuesta
inmune celular antituberculosa.
ß Técnica de ¢antoux: Inyección
intradérmica 0,1 ml de ´ "!
´ "!
..
" ) 
ß Se mide área de induración 48-
48- 72
Hrs. Post Test.

Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BC.


TBC: Diagnóstico: PPD
ueacción • 5mm de ueacción • 10 mm ueacción • 15 mm
induración de induración de induración

Infección por VIH Niños ” 5 años.

Conductas riesgo VIH y DM, IRC, silicosis,


Rechazo analítica de neoplasias, baja de peso,
detección de VIH. Sd. Mala absorción.
Tratamiento corticoides Inmigración reciente de
o inmunosupresor países de alta Pacientes sin ninguno de
prolongado prevalencia. los criterios anteriores.
Contacto reciente TBC Residentes y empleados
bacilífera. de centros de salud.
Transplante de órgano Personal laboratorio
sólido. microbacteriología
Falsos negativos en la prueba de tuberculina

ß Tuberculina vencida o deteriorada


ß Técnicas inadecuadas de aplicación
ß Lectura incorrecta
ß Dilución de la tuberculina
ß Prueba practicada en o cerca de un
área inflamada
ß Desaparición de la sensibilidad False positive
tuberculinica con la edad,
BC vaccination
desnutrición
(usually <10mm by
ß TBC masiva severa adulthood)
ß Lactantes menores de 6 semanas
Nontuberculous
mycobacteria infecti
PCu
uECCION EN CDEN DE L
POLI¢EuS
PCu

ß u 

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TBC: Tratamiento.
ß Principios Básicos:
å Asociación de drogas. Monoterapia produce
resistencia.
å Fármacos usados en dosis apropiadas.
å Fármacos deben ser tomados regularmente.
å Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas, bacteriostáticas y


esterilizantes.
TBC: Tratamiento-
Tratamiento-uesistencia.
ß Capacidad natural de desarrollar mutaciones
espontáneas a los fármacos y adaptar su metabolismo a
las características del medio.
ß Clasificación:
Primarias: mutación espontánea del germen en pacientes que no
han recibido ningún tratamiento antituberculoso.
Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas:
monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares.
ß Resistencia, es de tipo cromosómico, definitiva, e irreversible y
pérdida de la eficacia del fármaco para toda la vida del paciente.
ß Es necesario asociar en las pautas de tratamiento fármacos con
actividad bactericida y esterilizante.
TBC: Tratamiento:
Drogas
ß Bactericidas:
å HIN (isoniazida).
å RMP (rifampicina).
å SM (estreptomicina).
Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento
activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de
los tres fármacos.

ß Bacteriostático:
å EMB (etambutol)
TBC: Tratamiento:
Drogas
ß Esterilizantes:
å Pz (Pirazinomida*).

å RMP (rifampicina).
å HIN (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo prolongado


eliminan los bacilos intracelulares persistentes y
que están en lesiones caseosas. De esta acción
dependerá el porcentaje de recaídas.
TBC: Tratamiento
Fármaco Dosis Diaria Dosis Diaria Efectos Secundarios.
dulto (mg/Kg) ¢áxima (mg)

Isoniazida 5 300 Neuritis periférica,


hepatitis,
hipersensibilidad.

Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre,


púrpura, vómitos.

Pirazinamida 15
15-- 30 2.000 Hepatotoxicidad,
hiperuricemia, artralgia,
rash cutáneo, molestias
-I.
Estreptomicina 10
10-- 15 750-
750- 1.000 Afectación VIII par,
nefrotoxicidad.
Etambutol 15
15-- 25 2.500 Neuritis óptica, rash
cutáneo
TBC: Tratamiento
1ª Fase: 2ª Fase:
å HIN HIN 32 Dosis
å RMP 50 Dosis 2 veces x
å PZ Diaria
RMP semana
å EMB

ß Las dosis deben ser ajustadas según: peso, embarazo (no SM),
hepatotoxicidad (HIN-
(HIN-RMP), Función renal (SM).
ß VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 año.


$| 

PuINCIPLES OBJETIVOS DE
L QUI¢IOTEuPI:

1. Producir una muerte rápida y total de


los bacilos contenidos en las lesiones
2. Negativizar tempranamente el esputo y
convertir el paciente en no contagiosos.
3. Evitar recaídas.


$| 

ß DEBE CU¢PLIu LOS SIGUIENTES


uEQUISITOS:
1. Combinado
2. Regular
3. Prolongado
4. Totalmente supervisado
TRATAMIENTO

ß División de Tuberculosis y Enfermedades pulmonares del MPPS

uGI¢EN N
N°°1 TOTL¢ENTE SUPEuVISDO CSOS NUEVOS Y uECDS (DULTOS)

FSE D¢INISTuu DuOGS FuECUENCI DUuCIÓN


PuI¢Eu SUPEuVISD ET¢BUTOL 1200 mg 6 DS POu  SE¢NS
INTENSIV
ISONICID 300 mg SE¢N (2¢ESES)
uIF¢PICIN 600 mg TOTL 4
PIuZIN¢ID 2 g TO¢S

SEGUND SUPEuVISD ISONICID 600 mg 3 VECES POu 1 SE¢NS


¢NTENI¢IENTO
uIF¢PICIN 600 mg SE¢N (4 ¢ESES)
TOTL 54
TO¢S
uEGI¢EN N°
N°2 TUBEuCULOSIS PuI¢uI NO
PuOGuESIV EN ¢ENOuES DE 15 OS
(UTOD¢INISTuDO)

FSE FOu¢ DE D¢. DuOGS Y DOSIS FuECUENCI DUuCIÓN

UNIC UTOD¢INISTu ISONICID 5mg/Kg 7 DIS POu 26 SE¢NS


D SE¢N
¢I¢O 300 mg. (6 ¢ESES) TOTL
16 TO¢S
uIF¢PICIN
10mg/Kg ¢ax. 600 mg
uEGI¢EN N°
N° 3 uETuT¢IENTO

FSE D¢INISTu DuOGS Y DOSIS FuECUENCI DUuCIÓN


u

PuI¢Eu OSPITLuI ET¢BUTOL 1200 mg 7 DS POu 12 SE¢NS


INTENSIV Y ESTuEPTO¢ICIN 1g SE¢N (3 ¢ESES)
SUPEuVISD ETION¢ID 750 mg
TOTL 4
PIuZIN¢ID 2 g TO¢S

SEGUND SUPEuVISD ET¢BUTOL 1200mg 6 DIS POu 40 SE¢NS


¢NTENI¢I
ENTO
ETION¢ID 750 mg SE¢N (9 ¢ESES)
TOTL 240
TO¢S
CONTuOL DEL TuT¢IENTO

ß CLNICO

ß BCTEuIOLÓGICO
1. Examen directo de esputo al tercero y sexto mes.
2. Negativización progresiva.
3. Si a los 6 meses reaparece bacilos en el esputo, se
denomina recaída
4. Negativización progresiva y reaparición de bacilos en el
esputo antes de terminar el tto.
5. No hay negativización del esputo durante el tto.
1. Negativización progresiva y reaparición de bacilos en
el esputo antes de terminar el tto.
2. No hay negativización del esputo durante el tto.

ß EPIDE¢IOLÓGICO:
1. Sintomático
2. Asintomático
ß ƒUIMIOPROFILAXIS
ß Para aplicación de profilaxis se deben considerar dos
aspectos: los grupos mayores de riesgo a desarrollar
tuberculosis activa (infecciones recientes, edad menor
de 5 años, infección por VIH. Los factores que
aumentan el riesgo de toxicidad por el fármaco a
administrar (edad mayor de 35 años, alcohol, otras
enfermedades.
ß 1.
1.--Contacto de tuberculosis pulmonar de 0 a 4 años con
o sin BC, y sin enfermedad tuberculosa.
ß 2.
2.--Contacto de tuberculosis pulmonar, de 5 a 15 años
no vacunados, con PPD positivo y sin enfermedad
tuberculosa.
ß 3.
3.-- Pacientes doblemente infectado por M. tuberculosis
y VIH.
ß En base a evaluación por especialista se indicara
quimioprofilaxis:
ß a.
a.-- Silicosis
ß b.-
b.- Desnutrición
ß c.
c.--Tratamiento prolongado con corticoides
ß d.
d.-- Tratamiento inmunosupresores
ß e.
e.--Paciente con transplante de órganos
ß f.
f.-- Enfermedad auto inmunes
ß g.
g.-- Personas de grupo de alto riesgo
determinados por evaluación de especialista.
TBC: Tratamiento.
ß Fármacos 2ª Línea:
Mayor toxicidad; menor acción terapéutica.

å Capreomicina.
å Kanamicina.
å Etionamida.
å Ácido-- Aminosalicílico.
Ácido
å Cicloserina.
TBC: Tratamiento:
Conceptos.
ß bandono: inasistencia al tratamiento • 1 mes. Al volver se le
bandono:
practica baciloscopía. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde 0 ;
si B (-
(-), se continúa el tratamiento como estaba.

ß Fracaso::
Fracaso
åSi la B(+) después del 4º mes.
å 2 meses sucesivos B (+) después de haber negativizado por 2 meses.

Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la


eliminación puede ser de bacilos muertos.
ß uecaída:: después de terminar el tratamiento en cualquier control
uecaída
aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo.
A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir
un cultivo con sensibilidad a drogas.
TBC: Criterios de ospitalización.
ß ran CE( fiebre alta).
ß Hemoptisis.
ß Reacciones tóxicas a drogas, fracasos y
multirresistencias (a más de 2 drogas).
ß Casos sociales.
ß Paciente VIH.

Aislamiento Respiratorio.
Complicaciones
ß emoptisis moderada o masiva que puede
precisar un tratamiento quirúrgico urgente.
ß Neumotórax (0,6(0,6--1%).
ß Bronquiectasias.
ß Colapso del lóbulo medio.
ß Empiema o fístula broncopleural.
broncopleural.
ß Insuficiencia uespiratoria (en casos de
destrucción extensa del parénquima).
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  | (¢arzo 24)
¢UCS GuCIS