La importancia de los grupos de

apoyo en la investigación del AT

Métodos para el Análisis de Cáusas

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Agenda

1 Introducción

2 Marco teórico

3 Un Ejemplo

4 Taller para ver que aprendimos

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Que es un grupo de apoyo en S&SO

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Algunas Responsabilidades

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Para que se Crean

ORIENTAR FACILITAR
Con valores Aprendizaje individual
y colectivo acompañando
en terreno

EMPODERADO PARA

APOYAR EL SGSSO
Aplicando herramientas CUMPLIR LA LEY
técnicas Como actor
y actuando en caso Fundamental de para el
necesario blindaje jurídico

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PHVA de los Equipos de apoyo

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Definiciones Clave
Marco Teórico General

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Partes de una Investigación

1. INFORMACIÓN 4. PLAN DE ACCIÓN

GENERAL

3. ANÁLISIS DE CAUSAS
(INMEDIATAS Y RAIZ)

2. DESCRIPCIÓN 5. CONVENIENCIA
DEL ACCIDENTE DEL PLAN Y ESTANDAR
(FENÓMENO) DIVULGADO
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Definiciones Clave : Causa Inmediata o Directa

Son las circunstancias que se presentan justo antes

del contacto, por lo general son observables.
Se suelen dividir en actos inseguros y condiciones
inseguras
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Definiciones Clave : Causa Raiz o Indirecta

Corresponden a las causas reales que se

manifiestan detrás de las causas directas y

una vez identificadas permiten un control

significativo. Ayudan a explicar el por qué la

gente comete actos inseguros y contribuyen

a explicar por que existen condiciones

inseguras. ARP SURA

Algunos Métodos de Análisis para
buscar la causa Raiz

Marco Teórico General

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Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943)

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Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943)

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Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943)

1. Dibujar un diagrama en blanco.

2. Escribir de forma concisa el problema o efecto.

3. Escribir las categorías que se consideren apropiadas al problema: maquina,

mano de obra, materiales, métodos, son las más comunes y se aplican en

muchos procesos.

4. Realizar una lluvia de ideas (brainstorming) de posibles causas y

relaciónarlas con cada categoría.

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Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943)

5. Preguntarse ¿por qué? a cada causa, no más de dos o tres veces.

6. Empezar por enfocar las variaciones en las causas seleccionadas como

fácil de implementar y de alto impacto.

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5 Por qué

fenómeno
¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación!

1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué 

Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas

“¿por qué?” a partir del fenómeno

CAUSA RAIZ

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5 Por qué

Aunque los 5 Por qué pueden ser conducidos por un

Fenómeno Camino Único, para la investigación de Accidentes e
Incidentes se debe seleccionar el Camino múltiple.

1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué

Camino
Único CR
“Causas
Simples”

CR
Camino
CR
Múltiple
“Causas
CR
Complejas”
OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1

CR
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 5 Por qué

1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que

x
A
x x x

B x x x

x x x

X x x x
C
x x x x

x x x x
D
x x x x
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Arbol Causal

Son todas aquellas

conexiones cronológicas y
lógicas entre los hechos
que precedieron la
ocurrencia del accidente.
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Arbol Causal

Diseño Trabajo sobre

No se identificó como
inapropiado del superficie lisa y
tarea de alto riesgo
puesto difícil acceso

Planificación y
Accidente
evaluación de riesgos Caída de altura
mortal
deficiente

Supervisión
deficiente
No existen objetivos No uso de
estratégicos de
intervención según elementos de
prioridades protección
Ausencia de
normas para
trabajo en altura

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Veamos un Ejemplo

Con los tres sistemas

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Caso de Ejemplo
Luego de destapar el mecanismo de transmisión del malacate
interno de la planta, Alberto empleado de oficios varios, lo apaga y
procede a aceitar el mecanismo con grasera y trapo.
Para realizar esta operación, el accidentado, introduce el brazo
derecho hacia un rodillo que a su vez impulsa un eje que mueve todo
el mecanismo, en ese momento el ayudante de mantenimiento, que
pasaba por el lugar sin observar a Alberto, enciende la máquina
atrapando el brazo derecho del trabajador, desde el codo
desprendiéndolo completamente. Al momento del accidente el
trabajador no había instalado aun ningún tipo de señalización para el
aseguramiento de energías peligrosas. La lesión producida es una
amputación; no hay daño o pérdida ambiental , se rompe el eje por
apalancamiento. La alta gerencia no conoce los riesgos y nunca ha
generado presupuesto ni interés para intervenir los riesgos, no existe
un responsable para la Salud Ocupacional ARP SURA
 Espina de pesacdo

Sin dispositivo
Activar la máquina Estandar no
de seguridad
en mantenimiento Se ha divulgado
No se analiza
Faltó implementar el riesgo
el estandar
Los procesos Sin compromiso
no participan gerencial
AMPUTACIÓN POR
Falta plan de ATRAPAMIENTO
Inspeccion

Sin estandar
No se observa
control
No hay inducción
de seguridad

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 5 por que

1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que
El auxiliar no
El auxiliar no ha
recibido
El
nuevo
auxiliar
en
es
la
En la inducción no
se incluye el tema

conoce el estándar
Activación de la capacitación empresa de S&SO x
A máquina en
mantenimiento La empresa no
cuenta con
No
compromiso
existe
de 
x personal S&SO x gerencia con S&SO x

Inicia labor sin usar

No
estándar
cumple
para
Alto
trabajo
ritmo de
(Mucho
No hay un plan de
contingencia
Gte administrativo
sin inducción 
un sistema de
B aseguramiento de
aseguramiento mantenimiento) x diseñado x completa x

energías El trabajador no ha
recibido
No hay plan de
No existe estándar
de aseguramiento

formación definido de energías
capacitación x x x

El operador
sabe de
no
su
El almacén lo pidió
No existe
procedimiento de
un 
Falta de instalación pero no lo entregó
de señalización de existencia X x compras y entrega x x
C equipo en
mantenimiento Falta de control de A los jefes no les
Falta
empoderamiento
No
compromiso
existe
de

los jefes directos interesa el tema
x x de gerencia x gerencia con S&SO x

No existe un plan
de inspecciones de

Falta de seguridad x x x x
mecanismos de
D seguridad

x x x x
ARP SURA
 En la
El auxiliar no Activación de la
Inducción
conoce el máquina en
no hay
estándar movimiento
S&SO
La empresa
no tiene
Aun no se ha No existe un Se inicia la labor
personal
construido un plan de sin usar
S&SO
estándar para formación y aseguramiento
energías peligrosas entrenamiento de energías

No hay compromiso
Arbol Causal Atrapamiento en
sistema de
Amputación
brazo
gerencial con la S&SO transmisión del
derecho
malacate
Supervisión
deficiente

No existen objetivos Ausencia de

estratégicos de señalización de
intervención según Aun no se ha equipo en
prioridades construido un mantenimiento
estándar para
energías
La máquina no
No existe un peligrosas
cuenta con
plan de dispositivos de
inspección seguridad
S&SO
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Taller para ver que aprendimos
Con los tres sistemas

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Taller

Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la

pulidora fueron a caer sobre el aceite en el tarro en el que
posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que éste
mismo tarro había sido utilizado poco antes en la reparación
del tanque de gasolina de un tractor, para recoger la gasolina
que pudiera derramarse. El contenido del tarro se encendió
rápidamente.
Al ver el fuego, el trabajador que estaba más próximo al tarro
intentó apagarlo con el píe ya que el fuego estaba muy
localizado en el mismo y por otro lado el único extintor que
existía en el taller estaba ubicado junto a la puerta de
entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba
produciendo el incendio. Las llamas le prendieron el pantalón
que estaba sucio de grasa ARP SURA
Taller (Continuación)

Los otros trabajadores del taller de mantenimiento no usaron

el extintor existente para apagarlas llamas del pantalón por
desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las
personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente
la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez
atendido éste, apagaron el fuego que se había extendido por
el taller al volcar el tarro, mediante el extintor del taller y
otros dos extintores que habían acercado los trabajadores de
otra bodega.

El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas

piernas del trabajador accidentado
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 Espina de pesacdo

Inciar pulido
Extintor mal ubicado
sin revisar riesgos

Faltó implementar
el estandar
Local sin orden
y Aseo
QUEMADURA DE
Falta plan de 2o Y 3er GRADO
Inspeccion

Sin estandar para

trabajos en caliente No se observa
Materiales inflamables control
sin control El riesgo no estaba
contemplado

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 5 por Quemaduras de 2º y 3º grado en ambas piernas del
trabajador accidentado

que
1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que

Se presenta Mezcla
Uso inadecuado de
recipiente con
Los trabajadores
desconcocen el
Sin identificación
ni valoración de

Inflamable
restos de gasolina peligro riesgos (aros) x
Se produce Conato
A de Incendio
Chispas en el
Elaboración
pulido en
de
lugar
EL trabajador no
sabe que hay
Sin identificación
ni valoración de 
ambiente
inadecuado x inflamables x riesgos (aros) x

EL Taller no tiene
demarcaciones
Ausencia de controles
Y defensas 
x ni Mamparas x operacionales x

Acto instintivo 
del trabajador
Se intenta apagar las x x x
B llamas con los pies
Los Extintores estan
muy distantes de
Insuficiente número
de extintores y mala
Ausencia de plan de
Ausencia de controles
Y defensas

Emergencias
la zona X ubicación x x operacionales x

No se usa el Extintor
Ser desconoce la
Ausencia de planes No se realizan
Sin identificación 
C para apagar el fuego
toxicidad del material
extintor x
de formación
x
análisis de Riesgos
x
ni valoración de
riesgos (aros) x

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 Arbol Causal

Uso inadecuado Presencia de

de recipientes mezcla
inflamable
No existe un Se produce
análisis de conato de
Riesgos Se realiza tarea de incendio
pulido Chispas en el
en ambiente ambiente
No existe un peligroso
Diagnóstico de
riesgos
actualizado ni Reacción
un instintiva del
procedimiento trabajador
que defina su Se intenta
Quemadura
actualización apagar las
de 2 y 3
llamas con los
grado
pies
Inexistencia de Insuficientes El extintor esta
un plan de extintores y mal muy distante al
emergencias ubicados riesgo

Ausencia plan Se desconoce la No se usa

de formación y toxicidad del extintor para
entrenamiento agente extintor apagar el fuego
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Objetivo

Identifique mediante alguna de

las herramientas propuestas
LAS CAUSAS INMEDIATAS Y
LAS CAUSAS RAIZ

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