Pregunta clinica

• En pacientes delirantes adultos de la UCI, ¿la administración de

haloperidol o ziprasidona reduce la duración del delirio en
comparación con el placebo?
Fondo
• El delirio es la manifestación más común de disfunción cerebral aguda
durante una enfermedad crítica, que afecta al 50 a 75% de los pacientes
que reciben ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos
(UCI)
• Se estima que alrededor del 85% de los pacientes delirantes de la UCI
tienen delirio hipoactivo.
• Los pacientes con delirio tienen mayor mortalidad, períodos más largos de
ventilación mecánica y estadías en el hospital, mayor riesgo de deterioro
cognitivo a largo plazo. El delirio también interfiere con la atención médica.
• El delirio es una condición difícil de tratar (y prevenir) y la base de
evidencia está mezclada con respecto al uso de agentes antipsicóticos. Las
opciones incluyen antipsicóticos típicos (haloperidol) y atípicos (olanzapina,
quetiapina, risperidona)
Fondo
• Los ensayos que utilizan haloperidol y antipsicóticos atípicos no han
demostrado un beneficio claro con su uso en el tratamiento del
delirio. Además, el haloperidol no ha demostrado ser útil en la
prevención del delirio en pacientes con UCI en el estudio HOPE-UCI
• El haloperidol y la ziprasidona son antagonistas de la dopamina
D2. Ambos fármacos tienen actividad en otros receptores, incluyendo
el antagonismo en receptores 5-hidroxitriptamina 2 (5-HT 2 )
• El haloperidol sigue siendo el medicamento más utilizado para el
tratamiento del delirio en el Reino Unido a pesar de una evidencia
limitada de beneficio
Población
• Inclusión : pacientes adultos de la UCI (mayores de 18 años), que habían recibido
ventilación invasiva o no invasiva, vasopresores o soporte cardíaco mecánico
• Exclusión : pacientes con deterioro cognitivo severo al inicio del estudio. Pacientes con
alto riesgo de efectos secundarios de los medicamentos debido al embarazo, la lactancia
materna, antecedentes de torsades de pointes, prolongación del intervalo QT,
antecedentes de síndrome neuroléptico maligno o alergia a la medicación del estudio
• 20.914 pacientes examinados. 16,306 cumplieron con uno o más criterios de exclusión,
quedando 4608 pacientes.
• 3,425 (74%) de los 4608 pacientes restantes rechazaron el consentimiento
• 1183 (26%) accedieron a ser evaluados más a fondo
• 566 pacientes (48%) tenían delirio y cumplían los criterios de asignación al azar
• Las características basales fueron similares entre los tres grupos.
• Los puntajes APACHE II en los tres grupos fueron entre 28 y 30
• 528 pacientes (93.2) recibieron ventilación mecánica invasiva antes de la asignación al azar
• 505 pacientes (89,2%) tenían delirio hipoactivo en la asignación al azar
Intervención
• Haloperidol administrado por vía intravenosa
• 2,5 mg en pacientes menores de 70 años.
• 1.25mg en pacientes mayores de 70 años.
• Máximo de 10 mg por administración y 20 mg por día.
O
• Ziprasidona administrada por vía intravenosa
• 5 mg en pacientes menores de 70 años.
• 2,5 mg en pacientes mayores de 70 años.
• Máximo de 20 mg por administración y 40 mg por día.
Control
• Se administró un placebo intravenoso del mismo volumen que el
fármaco de intervención.
Gestión común a ambos grupos.
• Todos los medicamentos del ensayo fueron incoloros y se
administraron en bolsas idénticas
• Todos los medicamentos fueron administrados cada 12 horas, a las
10:00 y 22:00 horas.
• Las dosis se duplicaron si el paciente todavía tenía delirio.
• El volumen y la dosis de un fármaco de prueba se redujeron a la
mitad si el paciente no tenía delirio en dos evaluaciones CAM-UCI
consecutivas
Resultados
• Resultado primario : No hubo diferencia estadística en la mediana
ajustada de días de vida y sin coma:
• 8,5 (IC del 95%: 5,6 a 9,9) en el grupo de placebo
• 7.9 (IC del 95%: 4.4 a 9.6) en el grupo de haloperidol
• 8,7 (IC del 95%: 5,9 a 10,0) en el grupo de ziprasidona
• El valor de p en los grupos de prueba fue de 0.26
Resultados
• Resultado secundario : No hay diferencia estadística en:
• Mortalidad a 30 y 90 días.
• tiempo libre de ventilación
• Descarga de la UCI
• Readmisión en la UCI
• alta hospitalaria
• Muerte a los 30 días: 27% en el grupo de placebo, 26% en el grupo de haloperidol y
28% en el grupo de ziprasidona
• Seguridad: la prolongación del intervalo QT corregido fue más común en el
grupo de ziprasidona que en el grupo de haloperidol o placebo. Torsades
de pointes se desarrollaron en dos pacientes en el grupo de haloperidol
durante el período de intervención, pero esto fue varios días después de
que se suspendió el fármaco de prueba.
Conclusión
• En este ensayo grande, doble ciego, aleatorizado, controlado con
placebo, no encontramos evidencia de que el uso de haloperidol o
ziprasidona tuviera un efecto sobre la duración del delirio entre los
pacientes con insuficiencia respiratoria o shock en la UCI.
Debilidades
• Un gran número de pacientes, o sus representantes, rechazaron el consentimiento. Como
resultado, es probable que el sesgo de selección sea un problema en la cohorte aleatoria
• La incidencia de delirio, en 48%, fue más baja de lo previsto en el diseño del estudio. Esto pudo
haber significado que el estudio no tuviera suficiente poder para detectar una diferencia de 2 días
entre grupos en días con vida sin delirio
• La gran mayoría de los pacientes tenían delirio hipoactivo, en lugar de hiperactivo. El uso habitual
de antipsicóticos para tratar el delirio hipoactivo no es una práctica estándar en la mayoría de las
UCI.
• La generalización a un entorno europeo o australasiano es limitada en vista de las diferencias en
las prácticas de la UCI entre los EE. UU. Y otros lugares
• Es poco probable que las evaluaciones CAM-UCI dos veces al día representen la atención habitual
en la mayoría de las unidades. A pesar de este proceso de selección, se necesitaron siete años
para reclutar el número de pacientes preespecificado
• El resultado primario de días vivos y sin delirio es una variable cuantitativa compuesta, con
componentes binarios (muertos o vivos, coma o sin coma) y un componente continuo (días sin
delirio)
Fortalezas
• El diseño del estudio doble ciego, con placebo emparejado, sesgo minimizado
• El enfoque para garantizar que el proceso de placebo se llevó a cabo parecía ser
meticuloso
• Se utilizó una intención de tratar el análisis.
• Se hizo ajuste por potenciales confundidores.
• Se realizó un cálculo de potencia para detectar una diferencia de dos días en días
libres de delirio
• Este fue un estudio multicéntrico, incorporando 16 UCI, mejorando la validez
externa
• Se estudiaron dos medicamentos antipsicóticos, uno típico (haloperidol) y un
agente más nuevo (ziprasidona)
• Los amplios criterios de inclusión y el uso de una herramienta de evaluación
validada para evaluar a los pacientes mejoraron la generalización del estudio