INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Las metas de una investigación efectiva de incidentes y programa de

prevención son:

1. Objetiva y colectivamente identifica todas las causas contribuyentes

de los incidentes
2. Recolectar información
3. Analizar la información para identificar factores contribuyentes y su
interrelación.
4. Determinar la raíz, causas reales de los eventos contribuyentes al
incidente
5. Formular un plan de acción apropiado y prevenir futuras perdidas
6. Crear el sentido de propiedad entre los trabajadores haciéndolos
parte del proceso de investigación
7. Demostrar que la compañía esta preocupada por la Salud, Seguridad
y Medio Ambiente.
 APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DEL PROCESO DE PREGUNTAS
QQCDPC (QUIEN, QUE, CUANDO, DONDE, POR QUE y COMO)

• QUIEN : Las personas directamente involucradas en el incidente son

una buena fuente de información, después de que ellas hayan
recibido los primeros auxilios o atención medica que puedan
necesitar. Los testigos oculares son aquellos que estuvieron en la
escena o en el área donde ocurrió el incidente y pueden haber
escuchado o visto cualquier cosa que pueda ser importante. Testigo,
es cualquiera que conoce cualquier cosa relacionada al incidente

• QUE: Entre la gente involucrada y el incidente, toda clase de cosas

son importantes para el equipo de investigación; herramientas,
maquinaria, suministros, materiales, químicos, epp, factores
ambientales presentes o ausentes antes, durante y después de la
ocurrencia de un incidente
• CUANDO: La secuencia de eventos conducente al incidente (e incluso
inmediatamente después del incidente) puede ser críticos para la
investigación. Muchas veces hay una secuencia de causa y efecto, casi
igual que el efecto domino, donde un evento causa otro, el que causa otro,
y así en una secuencia la que algunas veces puede involucrar muchas
causas que se remontan a una considerable distancia (en términos de
tiempo y espacio) lejos de la escena del incidente

• DONDE: La ubicación de la gente, cosas, condiciones ambientales y otros

ítem relevantes al incidente antes, durante y después de haber ocurrido el
contacto debe ser considerado. Este puede ser el tipo más difícil de
evidencia para conservar, dado que la gente y las cosas se mueven y lo
hacen muy rápidamente después de que ocurre el incidente

• COMO: El reconstruir la forma que las cosas pasaron, antes, durante e

inmediatamente después de un incidente es una parte muy importante en
una investigación. Esto incluye tanto causas evidentes, inmediatamente
precediendo el incidente; causas ocultas, que puedan haber ocurrido y
causas de respuesta, relacionadas a la forma en que la organización
respondió al incidente y si es que las perdidas fueron minimizadas o
incrementadas debido a esta acción
 LOS CINCO POR QUE:
• El objeto de este proceso es el determinar las
causas raíz y esta basado en el principio del
cuestionamiento exhaustivo, por que
existieron las condiciones que condujeron al
incidente. Este procedimiento es
comparativamente simple, pero muy efectivo
en la ausencia de un procedimiento más
detallado.
Escenario: Accidente de tránsito

Julio esta empleado como repartidor en una compañía especifica. Él

lleva su bicicleta al taller para que le den servicio y les dijo que la
cadena se resbalaba, y que incluso en una ocasión, se había caído.
Cuando Julio recogió su bicicleta, le dijeron que las partes relevantes
habían sido reemplazadas. Dos meses después, mientras bajaba una
colina empinada, la cadena se cayó y Julio descubrió, cuando él
aplicó los frenos, que estos no funcionaban. El resultado fue que
Julio cayó pesadamente y fue golpeado por un carro mientras estaba
tendido en el camino. Él sufrió múltiples fracturas, complicaciones
medicas y fue hospitalizado por seis meses. La documentación de la
investigación afirmaba que este accidente fue clasificado como una
desgracia y que no había control posible sobre el evento. La
recomendación que se hizo y registro fue proveer entrenamiento en
el futuro para todo el personal repartidor en bicicleta.

¿Piensas que la falta de entrenamiento es la causa raíz del incidente?

¿Crees que los resultados de esta investigación conducirán a la
prevención de incidentes similares en el futuro?
 PLANEANDO LA ACCIÓN DE CORRECCIÓN

Durante esta fase es importante el desarrollar acciones de corrección y

también asegurar su efectiva implementación. Por lo tanto es necesario
establecer responsabilidades para lograr su implementación en las fechas
limite establecidas, al igual que la implementación de un monitoreo continuo
o mantenimiento.

Esta fase involucra lo siguiente:

•Identificar el problema real con el propósito de establecer estándares de

desempeño
•Establecer estándares de responsabilidad
•Establecer estándares de medición.
•Generar recomendaciones, medidas correctivas y acciones / procedimientos
•Ser especifico y establecer fechas basándose en la prioridad del riesgo.
•Considere influencias de proceso y financieras en la compañía
 MÉTODOS DE PREVENCIÓN DE
INCIDENTES
• Procedimientos continuos de evaluación
• Revisión de ingeniería
• Educación y entrenamiento
• Dando el ejemplo
• Entusiasmo
• Refuerzo
 CRITERIO PARA FORMULAR
RECOMENDACIONES EXITOSAS
Haga las siguientes preguntas y de recomendaciones:

• ¿Toma en consideración las oportunidades para reducir la frecuencia,

minimizando la exposición del personal y / o reducir las consecuencias de
una o más causa raíz?
• Declare clara y precisamente el propósito de todas las recomendaciones
• ¿Son todas prácticas, factibles y alcanzables?
• Mejore la salud y seguridad inherente, reduciendo la intensidad y
severidad de los incidentes, proveyendo para los cambios o sustituciones.
• ¿Hay una reducción de inventarios cuando es posible?
• Reduzca el número de eventos necesarios para generar un incidente
• Correlaciónelos con los resultados basados en el análisis de evidencias e
información
• Ilustre la compatibilidad y cohesión con el sistema SSO
 IMPLEMENTACIÓN DE LAS
RECOMENDACIONES
Dependiendo de la política de la compañía, los poderes ejecutivos del
investigador y el departamento encargado, al igual que la naturaleza y
severidad de tanto el incidente como el riesgo asociado; la implementación y
aprobación de las recomendaciones para asegurar que las acciones
correctivas sean realizadas, es usualmente considerado como una función
gerencial.

Otras responsabilidades gerenciales con respecto a la implementación de

recomendaciones son:

•Evaluar las responsabilidades con referencia a su practicidad, probabilidad

•Rechazar, aceptar, modificar y posponer la implementación de las
recomendaciones
•Decidir quien, que, cuando, donde, porque y como las recomendaciones van
a ser implementadas
 FASE 5 – REVISIÓN, AUDITORIA Y
SEGUIMIENTO
• Medir
• Evaluar
• Controlar
Durante la fase de auditoria es necesario entrevistar a los
trabajadores involucrados con los cambios para obtener
retroalimentación y efectuar cualquier cambio adicional
que se requiera para lograr los objetivos acordados.
Es recomendable que el proceso de investigación del
incidente sea revisado de la fase uno a la cuatro. El
enfoque diferirá ya que el objetivo es asegurar que el
criterio de recomendaciones, el cual es ahora criterio
para acciones de remedio, sea cumplido.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN DE REPORTES
• La calidad y profundidad de la investigación puede ser valorada por el líder
que evalúa los reportes. Un reporte que esta pobremente escrito, con
muchos espacios en blanco y análisis de causas superficiales, es una
indicación de que la investigación no recibió el tiempo y atención que se
merecía o que el investigador no estaba adecuadamente entrenado para
realizarla.
• La revisión asegura que la información importante acerca de problemas,
deficiencias, y artículos sub estándares en la operación sean comunicados a
través de la organización a la gente que necesita conocer acerca de ellos.
• Provee la oportunidad para una segunda opinión sobre las causas reales u
ocultas del incidente y las acciones correctivas, que debieron haberse
tomado para enfocarlas.
• Aunque un líder al nivel donde el incidente aconteció frecuentemente será
capaz de realizar e implementar recomendaciones para acciones
correctivas en su área, una revisión en el siguiente nivel podrá recomendar
acciones, las cuales pueden cruzarse con otras áreas, departamentos,
guardias o locaciones.
• El personal de revisión tendrá la oportunidad de ya sea felicitar al
investigador por un trabajo bien realizado, reforzando con esto la conducta
positiva, o sugerir mejoras que necesitan ser realizadas y la forma de hacer
esto .
FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES