Plan de Atención Enfermería

en Paciente con Insuficiencia

Renal A g u d a m a n e j o C R R T
Definición

• L a insuficiencia renal a g u d a (IRA) se

c a r a c t eriza por la d isminució n rá p id a d el
filtrado glomerular (horas a semanas), la
retención d e productos d e d e s e c h o
nitrogen ado y la alteración del equilibrio
hidroelectrolítico y á c i d o - b a s e .
Instituto d e Salud del Estado d e México
Definición
• Síndrome clínico ca ra c te r i za d o por un deterioro
brusco d e la función renal, c u y a expresión c o m ú n
es el incremento d e la c o n c e nt ra c i ó n d e los
productos nitrogenados e n sangre. Pa ra el
funcionamiento renal son necesarias tres premisas:
• Perfusión s a n g u í n e a a d e c u a d a
• Integridad del p a ré n q u i m a renal
• Permeabilidad d e las vías excretoras.

• L a alteración súbita d e c ual qui era d e estos

elementos p u e d e ocasionar un deterioro d e la
función renal d e n o m i n a d o fracaso, insuficiencia o
fallo renal a g u d o .
Definición

• D e p e n d ie n d o d e l e lemento fu n c io na l alte ra d o , la
insuficiencia renal se c a t a l o g a r á c o m o :
– Prerrenal si lo q u e falla es la perfusión renal;
– Parenquimatosa o intrínseca, si la alteración ra d i c a e n las
estructuras renales;
– Obstructiva o posrenal, si el flujo urinario está interrumpido.
Definición

Sx. Clínico
A c u m u la c ión
caracte riza
d e productos Disminución
por
Horas o días. nitro g e na dos d e la diuresis
disminución (oliguria).
d e desechos
d e la función
e n sangre.
renal.
Definición

• R e d u c c i ó n pote nc ialme nte reversible.

• Alrede d or d e un 40 % d e los c a s o s cursa c o n

oliguria.

• C riterios clínic o s (olig uria con flujo urinario

<400ml/d).

• Criterios bioquímicos ( Cr>50% basal).

Definición
• Bajo el a c ró n imo RIFLE, correspondiente a la s
pa la bra s inglesas
– Riesgo (risk),
– Daño (injury),
– Fallo (failure),
– Pérdida prolongada de la función renal (loss)
– Fin irreversible de la función renal(end)
• Se h a pretendido unificar los criterios diagnósticos,
q u e se h a n va l i d a d o e n múltiples trabajos. Este
sistema fue desarrollado durante la 2 d a co nfe re n c i a
d e consenso d e la A d e q u a t e Dialysis Quality Initiative
(ADKI) c e l e b r a d a e n V i c e n za e n el a ñ o 2002.
Definición
Clasificación

En el 2004, se integró la R e d d e Trabajo d e Lesión Renal (AKIN) la

mod if ica c ión d e la e s c a l a RIFLE a un sistema d e
estratificación/clasificación c o n o c i d o c o m o clasificación AKI.
A ñ a d i ó u n a v e n t a n a d e 48 horas p a r a la realización del
diagnóstico.
Clasificación

Insuficiencia Renal Aguda Prerrenal

Insuficiencia Renal Aguda Intrínseca

Insuficiencia Renal Aguda Posrenal

Clasificación

IRA Oligúrica: 40%

– Diuresis< 0.5mL/Kg/hr ó < 400 mL/24 h.

IRA n o Oligúrica: 60%

– Diuresis> 0.5mL/Kg/hr ó > 400 mL/24 h.

Anúrica: me n o s d e 100 ml por día.

Epidemiolo g i a
FORMAS DE PRESENTACION Incidencia
 Se presentan 200 ca s o s por
millón d e la p o b l a c i ó n
IRA prerrenal 60-70%. ad u l ta/añ o.
 IRA C o m p l i c a a p r ox i m a d a m e n t e
el 5-20% d e los ingresos
hospitalarios.
IRA parenquimatos a
20-30%.  L a IRA se presenta e n el 30% d e
los p a c i e nte s q u e se en cu ent ran
e n UCI.
 Es m á s frecuente e n las personas
IR A O b structiva 10%. mayores d e 60 años.
 Entre un 20 a un 60% d e los
p a c i e nte s requerirá diálisis.
 Mortalidad 7% ingresan por IRA.
 Insuficiencia Renal A g u d a
.

Perfusión
sanguínea
adecuada

Integridad del
p a ré n q u ima
renal.

Pe rmeabilida d
d e las vías
excretoras
Etiología

• Pre-Renal
(funcional) 60-70%.

• Renal (estructural)
20-30%.

• Post-Renal
(obstrucción) 10%.
 Se produce por una disminución
marcada del flujo renal, generalmente
PREREN
por una intensa vasoconstricción
compensadora de la arteriola aferente
renal.

La estructura y
La TFG disminuye
función tubular se
importantemente.
mantienen normales.
 IRA PRERENAL

> VOLUMEN ALTERACIONES EN

CIRCULANTES LA HEMODINAMICA
EFICAZ RENAL

• HIPOVOLEMIA
• ICC  AINES
• SEPSIS  IECA/ARA
 HIPERCALCEMIA

• SEDIMENTO BLANDO
• CILINDROS HIALINOS FENA > • BUN/CR >20
1% • UNA < 20
• FEBUN >35% • OSMOLARIDAD > 500
PRERENAL Aumento en la
Aumento de la
reabsorción de Na+ y
reabsorción de urea
agua

Disociación en la
relación
orina concentrada Urea/Creatinina
> 20.

tasa de Na+ baja.

(FeNa)
Luego de la corrección del estado
de hipoperfusión renal se retorna a
la normalidad en 48 a 72 horas.
 ENFERMEDAD RENAL AGUDA
INTRÍNSECA
CATEGORIAS
Alteraciones Alteraciones
vasculares glomerulares

Alteraciones Alteraciones
tubulares intersticiales
 INTRINSECA

Necrosis tubular Nefritis intersticial Glomerulonefritis

Vascular <1%
85% 10% 5%

Isquémica

Nefrotóxica
 IRA INTRÍNSECA

NTA NTI OTRAS

GN

ISQUEMICA TOXICA ERITROCITOS ALÉRGICA

POLIARTERITIS
PROTEINURIA INFECCIÓN NODOSA
DISMORFICOS
INFILTRACIÓN MICROANGIOPATIAS
TROMBOTICOS
AUTOINMUNIDAD
CILINDROS GRANULARES
PROTEINURIA OXALATO
FENA >2% AMINOGLUCOSIDOS
BUN/CRT 20 MIOGLOBINA
UNA > 20 GAMMAPATIA CILINDROS
OSMOLARIDAD < 350
LEUCOCITARIOS
PROTEINURIA
Isquémica:
50%
Necrosis tubular

Se d e b e a isquemia a nivel tubular

o c a s i o n a d a por redistribución del flujo
sa n g u ín e o a nivel cortical/medular,
se c u n d a ria a disminución real y severa del
volumen circulante.
Inicio
• Horas –días
• Periodo d e hipoperfusión.
• TFG Disminuida.
• Flujo urinario ↓.
• Incrementos cr sérica.
Mantenimiento
• 1-2 semanas
• Lesión cel. Epitelial e stab le cid a.
• Se estabiliza FG.
• Se r e d u c e al mínimo la diuresis.
• Liberación d e sustancias
.vasoactivas: ↓ON ↑Endotelina ,
Adenosina.

Recuperación
•Re p a ra c i ó n y re ge n e ra ci ó n d e las
cel. Parenquimatosas y del epitelio
tubular.
• Retorno g ra d u a l d e la GFR.
• C r serica ↓.
Alteraciones vasculares
• Po co común.
• Infarto VR.
• Estenosis VR.
• Tromboembolia
• Ateroembolia.
• Trombosis VR.
• Disección d e aneurisma d e la aorta
• Vasculitis.
POSTRENAL
Se debe a una obstrucción funcional o
mecánica de la vía urinaria.
 IRA POST RENAL

VIAS URINARIAS
VIA URINARIA ALTA
BAJAS

UNILATERAL BILATERAL

NEFROLITIASIS HIPERPLASIA
CANCER PROSTATICA
FINROSIS BENIGNA
RETROPERITONEAL CA PROSTATA

ESTUDIOS DE
IMAGEN
Etiología.- Postrenal
1. Ureteral
– C á lc u lo s, c o á g u l o s , c á n c e r.
– Compresión externa

2. Cuello d e vejiga
– Ve j iga n e u ró g e n a , hiperplasia
protática,
cálculos, c á n c e r, c o á g u l o s .

3. Uretra
– Estenosis, válvula c o n g é n i ta , fimosis.
Historia clínica y exploración física

Uroanálisis

Índices urinarios

Imagenologia

Biopsia
Valoración clínica

Dolor supra púbico o e n flanco

Dolor c ó l i c o e n flanco q u e irradia a la región

inguinal

E nfe r m e da d prostática

Mejoría rá p i d a d e la función renal tras el alivio d e

la obstrucción
Diagnóstico
2013 Valor Creativo
42
2013 Valor Creativo
43
 HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA

Condición Tira Reactiva Sedimento Osmolalida FE

d Urinaria Na

IRA PRERENAL No proteinuria Cilindros hialinos > 500 <1

IRA RENAL
Tubular Proteinuria leve o Cilindros pigmentados <350 >1
moderada granulosos (80%)

Proteinuria leve o Cilindros leucocitarios

<350 >1
Intersticial moderada, eritrocíticos y
hemoglobina, eosinofílicos, eosinófilos
leucocitos y hematíes.

Glomerular Proteinuria moderada Cilindros eritrocíticos y >500 <1

a severa, eritrocitos dimórficos
hemoglobina
IRA POSTRENAL No proteinuria, Cristales, eritrocitos <350 >1
hemoglobina y y leucocitos
leucocitos
Tratar la c a u s a Mantener u n a Corrección d e
adecuada los trastornos
s u bya c e nte .
hidratación. electrolíticos.

C o r re c c i ó n d e
Manejo d e la Manejo
los trastornos
uremia. nutric io n a l.
ácido-base.

Prevenir
c o m p lic a c io n e s.
Tratamiento
Tratamiento
 CASO CLÍNICO
Paciente de 82 años de edad con
O Examen físico: paciente consiente, somnoliento,
antecedente HTA, EPOC GOLD C O2
REQUIRENTE EN LAS NOCHES, bradilalico, disnea, pupilas isocóricas normorreactivas.
DISLIPIDEMIA, consulta inicialmente a Mucosas deshidratadas. Tórax simétrico ruidos
urgencias por cuadro clínico de 5 días cardíacos rítmicos, sin soplos, disminución del murmullo
de evolución, consistente, en aumento vesicular, estertores bibasales 2/3 campo pulmonar
de la tos, cambios en la purulencia,
derecho, abdomen blando, depresible, signos de
disnea progresiva a pequeños
esfuerzos, dolor de tipo pleurítico, ascitis. extremidades móviles edema en ambos
paraclínicos iniciales, leucocitosis miembros, llenado capilar de 4 segundos, respuesta
neutrofilia, función renal alterada, el motora disminuida, fuerza ++/++++, gasto urinario 0.3
paciente lo encuentran con cc/kg/h ultimas 24 horas según sitio de remision.
hipotensión, taquicardia
compensatoria, deciden iniciar
cubrimiento antibiótico de amplio
espectro extendido hasta atípicos y
ante falla respiratoria y criterios de
urgencia dialítica deciden remitir a
mayor complejidad.
 Paraclínicos
O Paraclínicos iniciales: leucocitos: 24.200 Neutrofilia: 87% Hemoglobina: 12.3
mg/dl Plaquetas: 170.000 TGO: 124 TGP: 127 Bilirribuninas Totales: 0.8 mg/dl
Directa: 0.9 mg/dl Indirecta: 1.0 mg/dl Creatitina: 7.9 mg/dl Bun: 117 Gases
Arteriales: PH: 7.1 HCO3: 12 PC02: 20 BE: -12 Pao2 83 mmhg PAFI 207 K 6.1
meq/dl NA 127 meq/dl Ca 11 meq/dl Glucometria 108 mg/dl Osmolaridad 301
mOsm/kg TFG 8 ml/min/1.93m2

Control radiográfico: Borramiento de ángulos costofrenicos, congestion

pulmonar, aumento de trama vascular

Paciente frente a su manejo inicial se encuentra con signos vitales: PA: 89/54
PAM 56 mmhg, FC 106 LPM, FR 18 RPM SPO2 93% EKG Cuadro de Taquicardia
SINUSAL, no se identifica arritmia
Plan de Atención de Enfermería
 Dominios
Alterados

Dominio 3: Dominio 4: Dominio 11: Dominio 5:

Dominio 2:
eliminación/in actividad seguridad percepción
hidratación
tercambio reposo protección cognición

Clase 1:
infección
Clase 1: Clase 4: Clase 5:
Clase 4 :
deterioro riesgo de desequilibrio
Confusión
función perfusión hidroelectrolí
aguda
urinaria renal ineficaz tico
Riesgo
hipotermia

Clase 4: Termorregulaci
Exceso de
deterioro Clase 3: ón ineficaz
volumen de
función fatiga
líquidos
respiratoria
 Intervenciones

Fisiologico
básico

Intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de

eliminación intestinal y urinario y controlar las complicaciones
resultantes de pautas alteradas

0590
0580 1876 Manejo De
0640
Sondaje Cuidado De La
Micción
Vesical Cateter Eliminacion
Estimulada
Urinario Urinaria
 Intervenciones

Fisiologico
complejo

Cuidado Que Apoyan La Regulación Homeostática

Control De Electrolitos Y Acido básicos Y Prevenir

Complicaciones

2000 2080
2001 2004 2002
manejo de Manejo
hipercalemi hiponatremi hipercalcemi
electrolitos liquidos y
a a a
electrolitos

1911 1920
manejo de 1911 2110 terapia
monitorizaci 2100 terapia
acidosis hemofiltraci
equilibrio ón equilibrio hemodiálisis
metabolica on
acido base acido básico
 Intervenciones

Fisiologico
complejo

Control De La Piel/Heridas
Intervenciones para mantener o restablecer la integridad de los
tejidos

3440
3590
cuidados del
vigilancia de
sitio de
la piel
incisión
 Intervenciones

Fisiologico
complejo

Termorregulación
Intervenciones para mantener la temperatura coporal dentro de los
limites normales

3900
3800
regulación
tratamiento
de la
hipotermia
temperatura
 Intervenciones

Fisiologico
complejo

Control De La Perfusión Tisular

Intervenciones Para Optimizar La Circulacion Sanguinea Y De
Liquidos Hacia Los Tejidos

4240
4130 4170
mantenimie
monitorizaci manejo
nto de
ón de hipervolemi
acceso para
liquidos a
diálisis