HISTORIA CLÍNICA

GINECOLÓGICA

Mario Cuevas D.
Médico Gineco –Obstetra.
HNDM
UNMSM
 ANAMNESIS
FILIACIÓN : EDAD (infantil, pubertad-
adolescencia, fértil, climaterio y senilidad).

ENFERMEDAD ACTUAL (MOTIVO DE CONSULTA)

DOLOR PÉLVICO: CARACTERÍSTICAS.
Dolor en hipogastrio, cólico.
( Dismenorrea, Endometriosis, EPI, Tumores;
Apendicitis, cólico nefrítico, cistitis, etc.)
LUMBALGIA
CEFALEA”
 HEMORRAGIA GENITAL O TRASTORNOS
MENSTRUALES:
Normal: Fcia 28 (21 a 35)días; vol.: 30 a 80ml.;
duración: 2 a 7 días.
• AMENORREA: ausencia más de 90 días
• POLIMENORREA: < a 21 días
• OLIGOMENORREA: 36 a 90 días
• HIPOMENORREA E HIPERMENORREA
• MENORRAGIA: menst. excesiva y prolongada
• METRORRAGIA: sangrado fuera de los días de la
menstruación
• POSTMENOPAUSICA: 1 año después de la
menopausia
• OTROS.
 FLUJO VAGINAL
Características:
. Aspecto
. Color
. Cantidad
. Olor
. Prurito
RS (+).
 SÍNTOMAS
MAMARIOS:

• Tumor.
• Galactorrea.
• Dolor.
 OTROS:
 Prurito Vulvar.
 “peso” en la vulva (prolapso).
 Síntomas Urinarios.
 Aumento de volumen abdominal.
 Síntomas gastrointestinales
(Embarazo).
 Infertilidad.
 Problemas sexuales .etc.
 OTROS cont.:
 Turgencia mamaria.
 Dolor mamario.
 Distensión abdominal.
 Meteorismo.
 Irritabilidad, nerviosismo.
 Aumento de peso, obesidad.
 Asintomática: prevención de Ca de
mama, cérvix, endometrio,
osteoporosis, vacuna, salud mental.
 ANTECEDENTES FAMILIARES.
Enfermedades infecciosas,
Neoplasias.

 ANTECEDENTES PERSONALES.
• FISIOLÓGICOS:
-Menarquia (Dismenorrea).
-Régimen Catamenial: 3-5/28-30.
-Última menstruación
-Gravidez Paridad.
ANTECEDENTES PERSONALES
 PATOLÓGICOS:
-TUMORALES (QUISTES).
-OPERACIONES (HAT,
MIOMECTOMÍA., CESÁREA, HVT, QX
POR DISTOPIA, IUE, ETC. )
- INFECCIONES (EPI).
-ENDOCRINOLÓGICOS.
-OTROS: TBC, ANTICOAGULACIÓN.
ANTECEDENTES PERSONALES
cont.
 OTROS:
-Anticoncepción.
-TRH.
-Toma de PAP.
-Historia Sexual.
-Hábitos.
 EXAMEN GENERAL:

• FUNCIONES VITALES.
• TIROIDES.
• APARATO RESPIRATORIO.
• APARATO CARDIOVASCULAR.
 EXAMEN FÍSICO
• EXAMEN DE MAMAS:
 EXAMEN MAMAS:
• INSPECCIÓN
Paciente sentada al borde de la camilla
con las manos sobre la cadera. Simetría,
contorno, tamaño, forma, retracciones,
edema (piel de naranja).
• Valoracion de ganglios linfáticos:
axilares, supra e infraclaviculares.
• PALPACIÓN:
DD con almohada con mano por encima
de la cabeza. Exploración minuciosa.
 AUTOEXAMEN

Autoexploración de
mamas mensual,
estando la paciente
enfrente de un
espejo
• EXAMEN
ABDOMINAL:
-INSPECCIÓN:
DISTRIBUCION PILOSA,
ESTRÍAS.
-PALPACIÓN SUP/PROF:
DOLOR, TUMOR.
-PERCUSION : ASCITIS.
-AUSCULTACIÓN:
EMBARAZO.
• EXAMEN
GINECOLÓGICO
(PREPARACIÓN DE LA
PACIENTE)
-Ambiente
Adecuado.
-Posición
Ginecológica.
• EXAMEN
GINECOLÓGICO
-GENITALES
EXTERNOS.
Flujo, Quistes,
Úlceras.
Hematomas,
Himen imperforado.
EXAMEN GINECOLÓGICO
•ESPECULOSCOPÍA
CUELLO UTERINO,
FLUJO, PAREDES
VAGINALES.
TOMA DE PAP.

•EXAMEN CON
VALVAS: FÍSTULAS.
 TACTO ABDOMINO VAGINAL

CUELLO UTERINO
CUERPO UTERINO
TROMPAS (EPI)
OVARIOS (QUISTES)
FONDO DE SACO (EE)
MOVILIZACIÓN
CERVICAL (EPI).
TACTO ABDOMINO VAGINAL Y/O
RECTO VAGINAL.

-EVALUACIÓN DE
PARAMETRIOS:
CA DE CÉRVIX
ENDOMETRIOSIS.

-E.B.A.
 PROCEDIMIENTOS
COMPLEMENTARIOS
 TOMA DE PAP
(TAMBIEN PARA
COLPOSCOPIA)
 FLUJO VAGINAL
(EX. Directo, Cultivo)
 BX CERVICAL
 BX. ENDOMETRIAL
CULDOCENTESIS Y/O
PUNCION ABDOMINAL
 EXÁMENES AUXILIARES
• Hemograma, Hb, Hto.
• B-HCG
• HORMONALES:LH/FSH
• ECOGRAFÍA PÉLVICA
• OTROS:
• MAMOGRAFÍA
• ECO MAMA
• HSG, SonohisterografÍa
TAC, RM, DMO etc.
Laparoscopia, histeroscopia
Gracias