Universidad Autónoma de Chile

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de Enfermería

Proceso Enfermero
Hospital San José de
Victoria AUTOR:                     MARIÓN ACOSTA H.

DOCENTE TEÓRICO:  ZENY APABLAZA

DOCENTE CLÍNICO:   OLGA MARTINEZ S.,

FECHA:                   02 DE AGOSTO DEL 2019

Objetivos
 Constituir una planificación que pueda cubrir e
individualizar las necesidades del paciente y de su
entorno en este proceso de salud-enfermedad.
 Identificar las necesidades reales y potenciales del
paciente, familia y comunidad, con el objetivo de
poder brindarle los cuidados adecuados que
cumplan la totalidad de sus requisitos.
 Realizar intervenciones que cumplan con las
expectativas del paciente, logrando una atención de
calidad.
 Identificación del paciente
 Nombre: Adán Marchan
 Sexo: Masculino
 Edad: 62 años
 Nacionalidad: Chileno
 Estado civil: Soltero
 Hijos: No
 Red de apoyo: Madre
 Escolaridad: 4to. año básico
 Dirección: Basilio Urrutia #1127, Traiguén 
 Previsión: Fonasa B
 Actividad laboral: Campero
 Horario laboral y días: A solicitud del empleador
 Condiciones del hogar: Saneamiento básico completo. Agua potable
y alcantarillado.
 Historia Clínica
 ANAMNESIS REMOTA
PERSONAL/FAMILIAR
 Patologías previas: Diabetes Mellitus tipo
II, Insuficiencia Renal Aguda, Hipertensión
Arterial sin tratamiento.
 Antecedentes quirúrgicos: No posee
 Medicamentos: No aplica
 Control de Salud: No se controla, solo se
atiende via urgencia.

Antecedentes familiares: Madre, abuela
y tías, fallecen de forma natural, siendo ya
de edad avanzada.Padre fallece a los 49
años, paciente refiere que “un día se
enfermó, y no volvió a levantarse” (lo
asocian a su trabajo en aserradero).
 ANAMNESIS PROXIMA
 Paciente masculino de 62 años de edad, ingresa
desde recuperación de cirugía luego de someterse a
una amputación transmetatarsiana en pie derecho.
 Paciente sin antecedentes, sin vómitos y sin alergias
declaradas.
 Diuresis (+) y deposiciones (-), ENA 0/10.
 Se hizo necesario cambiar reforzamiento de pie
derecho, ya que, apósitos se encontraban pasados.
 Al momento de ingresar, el examen físico destaca T°
36,5°C, P/A 122/71 mmHg, frecuencia cardiaca de
87 latidos por minuto.
 Glasgow 15.
 Riesgo de caídas alto (3 puntos Dowton)
 Riesgo de UPP bajo (12 puntos Braden
 Pie diabético complicado  con amputación
DIAGNOSTICO
DE INGRESO transmetatarsiana pie derecho 2 días
Hipertensión sin tratamiento hospitalizad
o
Examen Valor paciente Valor normal Interpretación

TP + TTPK      

% activación 64 80 – 100% Disminuida

protrombina

INR 1,3 2 – 4,5 Disminuida

TTPK 30,7 segundos 28 – 40 seg Normal

HEMOGRAMA      

Eritrocitos 4,2 b/L Hombre: 4.35- Anemia

5.65 billones de
células/L
Hematocrito 37,5 37 – 47% Normal

Hemoglobina 12,1 12 – 16 g/dL Normal

Leucocitos 27,8 4,1 – 9,5 K/uL Leucocitosis

Plaquetas 468 150 – 350 Trombocitosis

CREATININA, sangre 0,66 mg/dl 0.5 – 1.1 mg/dL Normal

ELP      

Sodio 134,5 135 – 145 mEq/L Hiponatremia

Potasio 4,5 3.5 – 5 mEq/L Normal

Cloro 94,1 98 – 110 mEq/L Hipocloremia

PCR 254,7 1.0 - 3.0 mg/L Aumentada

Marco Teórico
Diversos grados Mayor
Alteración
de enfermedad susceptibilidad de
Pie Diabético Anatómica o
vascular destrucción de
funcional
periférica tejidos profundos

Principal factor de 25% de los pacientes

La mortalidad a 5 años
riesgo para las con esta enfermedad
de pacientes con
amputaciones no desarrollará úlceras en
amputaciones mayores
traumáticas en sus pies en algún
varía de 39% a 80%
personas con diabetes. momento de su vida.

 Elsalvataje del pie diabético es importante debido a que

reduce el impacto económico, mejora la calidad de vida y
aumenta la sobrevida de los pacientes.
 fibras
fibras motoras,
motoras,
Neuropatía sensitivas
sensitivas y
y
Neuropatía autonómicas
autonómicas Enfermedad
Enfermedad
(trauma)
(trauma) arterial
arterial oclusiva
oclusiva
(EAO)
(EAO)

Fisiopatología
Fisiopatología Isquemia
Isquemia

Amputaciones
Amputaciones

PREVENCIÓN
Amputacion transmetatarsiana

La amputación transmetatarsiana, también llamada

ATM, es la cirugía para quitar toda o una parte de la
parte delantera del pie. Incluye los huesos
matatarsianos.
EXÁMEN FÍSICO GENERAL  EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Extremidades inferiores
 Condiciones generales: Buenas condiciones. Ambas extremidades con buena movilidad, pulsos radiales palpables,
CVP: #18 con llave de 3 pasos en brazo izquierdo, cicatrices en
 Estado anímico: Decaído y melancólico, se antebrazo izquierdo por antiguo corte con motocierra eléctrica.
siente solo.
 Extremidades inferiores
 Actitud: Cooperador, busca conversación.  Extremidad inferior izquierda se observa normal, sin presencia de
 Grado de conciencia: Consciente y orientado en edemas, zona fría al tacto. Extremidad inferior derecha posee una
tiempo y espacio. amputación transmetatarsiana, calor local, con presencia de edema
++. Herida eritematosa, calor local, bordes afrontados. Se palpan
 Posición: semi- Fowler, con alza ropa a nivel de pulsos en ambas extremidades.
pies.  Paciente refiere dolor ENA 4 en pie derecho, debido a herida
quirúrgica y curaciones.
 Antropometría: IMC: 25,7 Sobrepeso
 Peso: 70 kg Signo vital Valores Interpretación
 Talla: 1,65 cm Presión arterial 122 / 71 mmHg Normal
 Reposo: Absoluto Frecuencia 87 latidos x min. Normal
cardiaca
 Movimientos corporales: Dificultosa, no puede
Frecuencia 19 respiraciones x Eupneico
levantarse y al moverse presenta dolor en su
pie (ENA: 4/10) respiratoria min
Temperatura 36,5 ° C Afebril
 Deambulación: No puede deambular
Saturación O2 96% Normosaturación
HGT 175 mg/dl Dentro de rangos
ENA 4 Dolor moderado
 NOMBRE DOSIS HORARIO INDICACION RAM
TERAPEÚTICA
Suero Fisiológico 1000 cc Cada 24 Hidratación Hiperhidratación,
0,9% horas formación de
Indicaciones Medicas edemas.
Ondansentron 4 mg SOS Antiemético Dolor de cabeza,
estreñimiento.
Ceftriaxona 2 gr Cada 24 Antibiótico Diarrea, nauseas,
horas flebitis.
Clindamicina 600 mg c/ 8 hrs Antibiótico Diarrea, dolor
  abdominal,
  tromboflebitis.
• Régimen diabético hiposodico 
• Reposo absoluto Clexane 40 mg Cada 24 Anticoagulante Hemorragia
horas
• Curación diaria
• Apoyo emocional permanenteInsulina NPH 20 UI AM Según HGT Hipoglicemiante Hipoglicemia
8 UI PM

Paracetamol 1 gr Cada 8 horas Analgésico Dolor abdominal

Ketoprofeno 50 mg Cada 8 horas Antiinflamatorio Nauseas, vómitos.

Omeprazol 20 mg Cada 24 Antiácido Cefalea,

horas flatulencia, diarrea.

Ketorolaco 30 mg SOS Analgésico Irritación

gastrointestinal,
dispepsia.
 Jerarquización de los 3 principales requisitos y teorías de
enfermería
Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y
  bienestar humano.

Mantenimiento del equilibrio entre el REPOSO / ACTIVIDAD

Mantenimiento del equilibrio entre la SOLEDAD / INTERACCIÓN

SOCIAL

 Dolor ENA 4
 Amputación como resultado de
infección
 Astado de ansiedad
Sistema de Enfermeria de  Nivel educacional en bajo
Apoyo Educación  No hay compromiso con su propia
salud.
 Autocuidado muy deficiente.
 
 Diagnostico de Objetivo NOC
Enfermería Real

El Paciente mejorará el estado de su herida en un plazo

Dominio 11: Seguridad / Protección. de una semana apoyado por el control del equipo
Clase 2: Lesión física multidisciplinario de salud, según los siguientes
Etiqueta: Deterioro de la Integridad tisular indicadores:
(código 00044, pág. 312) Integridad tisular: piel y membranas mucosas (cod.
Deterioro de la Integridad tisular: Lesión del 1101, pag. 401)
sistema integumentario, fascia muscular, Indicador Actual Diana
musculo, tendón, hueso, cartílago y ligamento,
con destrucción tisular, relacionado con Perfusión tisular 2 4
conocimientos insuficientes sobre la protección
de la integridad tisular, deterioro de la Integridad de la 2 4
circulación, neuropatía periférica, piel
procedimiento quirúrgico (amputación Eritema 3 5
transmetatarsiana), manifestado por
destrucción tisular, debido a un pie diabético 1 (Gravemente comprometido), 2 (Sustancialmente
complicado con posterior cirugía resolutiva. comprometido), 3 (Moderadamente comprometido), 4
(Levemente comprometido), 5 (No comprometido)
 Intervenciones NIC Vigilancia de la piel

Actividad Responsable Horario

Cuidados de la herida Observar si hay Enfermero/a, TENS, En cada visita de
enrojeciemiento, Medico. enfermería, o al
calor extremo, momento de realizar
Actividad Responsable Horario edema o drenaje en algún procedimiento
Controlar características Enfermero/a y 07 – 15 – 23 piel y mucosas con el paciente.
de la herida, drenaje, estudiantes en diariamente.
color, tamaño y olor cada práctica. Tomar nota de Equipo de salud. Al momento de
8 horas. cambios en la piel y valorar algún tipo de
Limpiar con solución Enfermero/a y Jornada de la membranas cambio.
salina al 0,9%, o un estudiantes en mañana mucosas de forma
limpiador tal como práctica. diaria.
clorhexidina jabonosa al Utilizar Enfermero/a Al realizar la visita de
2%, si procede, una vez herramientas de enfermería.
al día. evaluación para
Cambiar el apósito según Enfermero/a y Jornada de la identificar el riesgo
la cantidad de exudado y estudiantes en mañana o de de pérdida de la
drenaje, diariamente. práctica. manera SOS. integridad de la
piel, tal como,
Aplicar ungüento Enfermero/a y Jornada de la
escala de Braden,
adecuado para la piel/ estudiantes en mañana.
actualizado de
según necesidad al práctica.
manera diaria.
momento de la curación.
Vigilar color y Equipo de salud. 08:00 – 20:00 hrs
Comparar y registrar Enfermero/a y Al finalizar cada temperatura de la
regularmente cualquier estudiantes en curación. piel 2 veces al día.
cambio procedente de la práctica. Observar si hay Equipo de salud. 08:00 – 20:00 hrs
herida. excesiva sequedad
o humedad en la
 Protección contra las infecciones
Evaluación NOC

Actividad Responsable Horario

Observar signos y Equipo de salud. 08:00 – 20:00 hrs. Según DIANA:
síntomas de
infección sistémica Integridad tisular: piel y membranas mucosas (cod. 1101,
y localizada 2 veces pag. 401)
al día y durante la
curación. Indicador Actual Diana Logrado
Observar la Equipo médico. Durante la visita
vulnerabilidad del médica. Perfusión 2 4 4
paciente a las tisular
infecciones de Integridad de 2 4 4
manera diaria. la piel
Eritema 3 5 5
Vigilar el recuento Equipo médico. Según necesidad
absoluto de observada.
1 (Gravemente comprometido), 2 (Sustancialmente comprometido), 3
granulocitos, (Moderadamente comprometido), 4 (Levemente comprometido), 5 (No
leucocitos y comprometido)
formula
leucocitaria.
Observar si hay Equipo de enfermería Durante visita médica Según indicadores de eficiencia y eficacia:
cambios a nivel de y equipo médico. y de enfermería.
vitalidad o molestar Eficiencia: Se cumplieron las actividades planificadas
diariamente.
para mejorar el estado de la herida, evitando una
Aplicar técnicas de Enfermero/a Según necesidad.
aislamiento, si es
infección y logrando la correcta cicatrización.
preciso.
Eficacia: Se cumplieron la totalidad de los indicadores.
 Diagnostico de Objetivo NOC
Enfermería Potencial

El paciente generará acciones personales para adaptarse

a un problema funcional importante debido a la
Dominio 12: Confort amputación transmetatarsiana en su pie derecho,
Clase 3: Confort social apoyado por el equipo multidisciplinario de salud en un
Etiqueta: Riesgo de soledad periodo de 1 mes, según los siguientes indicadores:
Riesgo de que paciente sea Adaptación a la discapacidad física (cod. 1308)
vulnerable a experimentar
Indicador Actual Diana
soledad, asociado al deseo o Se adapta a las 2 4
necesidad de un mayor contacto limitaciones
funcionales
social, relacionado con aislamiento Modifica estilo de 2 4
físico y social; depravación vida para adaptarse
a la discapacidad.
emocional y afectiva.
Acepta la necesidad 2 5
de ayuda física
Utiliza un sistema 1 3
de apoyo personal

1 (Nunca demostrado), 2 (Eventualmente demostrado), 3

(Moderadamente demostrado), 4 (Ocasionalmente demostrado), 5
(Siempre demostrado)
 Intervenciones NIC Mejorar el afrontamiento

Apoyo emocional de manera Actividad Responsable Horario

permanente Ayudar al paciente a Enfermero/a, psicólogo, En la visita de cada
identificar los kinesiólogo y terapeuta profesional
objetivos apropiados ocupacional.
a corto y largo plazo
Actividad Responsable Horario
de manera necesaria.
Comenta la Equipo médico y de Según oportunidades.
experiencia enfermería. Ayudar al paciente a Enfermero/a, psicólogo, En la visita de cada
emocional con el evaluar los recursos kinesiólogo y terapeuta profesional
paciente cada vez disponibles para ocupacional.
que se pueda. lograr los objetivos
Animar al paciente Equipo médico y de Según oportunidades. según necesidad
a que exprese enfermería. demostrada.
sentimientos tales Fomentar las Enfermero/a, psicólogo, Cuando se requiera.
como ansiedad, ira relaciones con kinesiólogo y terapeuta
o tristeza de forma personas que tengan ocupacional.
constante intereses y objetivos
Permanecer con el Enfermero/a y TENS. Cada vez que comunes, según
paciente y realmente se requiera necesidad observada
proporcionar   por terapeutas.
sentimientos de Proporcionar un Enfermero/a, psicólogo, En la visita de cada
seguridad durante ambiente de kinesiólogo y terapeuta profesional
los periodos de aceptación ocupacional.
más ansiedad. diariamente
Proporcionar ayuda Equipo de salud Durante su estancia
Proporcionar Médico Cuando se requiera.
en la toma de en el hospital
información objetiva
decisiones
Remitir a servicios Médico, enfermero/a. Si precisa. respecto del
de asesoramiento, diagnostico,
tales como, tratamiento y
psicología y/o pronostico, de forma
terapia diaria.
 Mejorar la imagen corporal
Evaluación NOC

Actividad Responsable Horario

Determinar las Enfermero/a, psicólogo, Durante la visita de cada
expectativas kinesiólogo y terapeuta profesional. Según DIANA:
corporales del ocupacional.
paciente, en función Adaptación a la discapacidad fisica (cod. 1308)
del estadio del
desarrollo.
Utilizar una Enfermero/a, psicólogo, Según necesidad
Indicador Actual Diana Logrado
orientación kinesiólogo y terapeuta manifestada por Se adapta a las 2 4 4
anticipatoria en la ocupacional. paciente limitaciones
preparación del funcionales
paciente para los Modifica estilo 2 4 4
cambios de imagen de vida para
corporal que sean adaptarse a la
previsibles, cada vez discapacidad.
que sea necesario.
Ayudar al paciente a Psicólogo, kinesiólogo y En la terapia de cada Acepta la 2 5 5
comentar los cambios terapeuta ocupacional. profesional. necesidad de
causados por la ayuda física
enfermedad y Utiliza un 1 3 3
posterior cirugía de sistema
1 de
forma diaria. apoyo personal
Ayudar al paciente a Medico, enfermero/a, Durante la 1 (Nunca demostrado), 2 (Eventualmente demostrado), 3 (Moderadamente
determinar el alcance psicólogo, kinesiólogo y hospitalización. demostrado), 4 (Ocasionalmente demostrado), 5 (Siempre demostrado)
de los cambios reales terapeuta ocupacional.
producidos en el
cuerpo y en su nivel Según indicadores de eficiencia y eficacia:
de funcionamiento
cada vez que el
paciente lo requiera. Eficiencia: Se cumplieron todas las actividades planificadas,
Ayudar al paciente a Psicólogo. Durante sesión de logrando darle un apoyo emocional permanente al paciente, de todas
separar el aspecto terapia psicológica.
físico de los forman, se debe seguir trabajando de manera ambulatoria
sentimientos de
validez personal, Eficacia: Se cumplieron todos los indicadores.