 Llamada “Plaga Blanca”

 Laenec 1804 “phthisis”

 Schonlein 1839 “tuberculosis”
 Koch 1882 descubre el bacilo
tuberculoso
 1801 mortalidad anual por tuberculosis
en paises en vías de desarrollo fue de
1000 por 100,000
 1945 Waskman – Estreptomicina
 1944 PAS
 1952 Isoniacida
 Década de los 70, Programas de Control
de TB, que se fortalece en los 90s.
 1996 Primeros casos de TB MDR
 1ra década del S. XXI TBC XDR
 2014 Ley de Prevención y Control de la
TBC Ley N° 30287 Perú
 Epidemiología
 Patogenia
 Cuadro Clínico
 Diagnóstico
La infección por Mycobacterium
tuberculosis se inicia cuando una
persona susceptible a la enfermedad
inhala gotitas en aerosol que
contienen microorganismos viables.
 Un tercio de la población mundial está
infectado por el micobacterium
tuberculoso
 Solo el 10% de los infectados desarrollan
la enfermedad bacteriana
 CD4 – inmunidad protectora
 CD8 – célula Killer
 Evolución de la Tuberculosis e Implementación de PSR, 1990 - 2013
300.0 1400
GT, 2011 1,281
MODS,
Tasa de morbilidad x 100 mil hab/ N° casos XDR

2008
1200
250.0

1000

N° de casos de MDR
200.0

800

150.0

600
100.9
100.0
77 400
Tasa de Morbilidad

XDR
50.0
200
MDR

0.0 0
1994

1999

2004

2009
1990

1991

1992

1993

1995

1996

1997

1998

2000

2001

2002

2003

2005

2006

2007

2008

2010

2011

2012

2013
Fuente: Registro Médico Electrónico (EMR) /ESNPCT/DGSP/MINSA/PERU
Fecha de cierre: 04-Abr-14
Fecha Elab. : 08-Abr-14/JECC
ESNPCT
 Datos de Organización y Demográficos

1 H.III
1 H.I
1 CAP I
4 CAP II III NIVEL
3 H.I
5 CAP I 2 CAP III
2 CAP II
3% (12)
1 H.I
3 P.M
1 H.III II NIVEL
2 H.II
2 H.I 20% (78)
3 C.M
4
8 P.M
1 CAP II
3 CAP III 10
I NIVEL
1 H.N
9 2 H.I 77% (299 EESS)
2 H.II 1 CAP I
3 H.I 20
2 POL 1 H.II
1 H.II
4 C.M 1 H.I
1 H.I
6 P.M 3 3 P.M
1 C.M
5 CAP II 26 8 P.M
3 CAP III

1 H.IV
1 H.II
2 C.M
7 P.M
12 5 1 CAP I
1 CAP III 2014
1 H.II 1 H.N
1 H.II 1 CAP I
4 P.M 1 H.II
6 H.I
2 POL
3 C.M
1 CAP II
35 2 CAP I
1 H.II
2 H.I
3 H.I
2 POL Población asegurada 10´644,596
13 1 C.M 1 C.M
10 P.M 1 H.III 13 7 7 P.M 10 P.M
5 CAP I 1 H.I
6 CAP II
1 CAP III
4 C.M
4 P.M
1 H.II
3 C.M 6 14
3 CAP II 1 CAP I
3 CAP II Redes Asistenciales 29
2 CAP II 2 P.M 1 CAP II
1 CAP III

1 H.N 20
1 H.I
2 P.M
Morbilidad: Casos de TB 5766
1 H.III
1 H.II 1 H.N 23 23
1 H.N
2 H.I
7 POL
1 H.III
3 H.II 3 H.I
2 POL
Casos Nuevos 5199
2 C.M 2 H.I 1 H.N 21 3
3 POL 2 H.II 7 C.M
2 P.M
1 CAP II
3 CAP III
2 C.M
1 P.M
2 H.I
1 POL
1 H.II
2 C.M 7 17
1 P.M
2 CAP I Casos Nuevos TB FP 3082
1 CAP II 3 P.M 8 1 CAP II
2 P.M 8
9 CAP III 3 CAP II 2 CAP I 17
9 CAP III
10
1 H.III
1 H.I
Casos de TB MDR (Nuevos y 414
1 H.IV 1 POL
1 H.II
3 H.I
1 H.II
6 P.M
12 2 P.M
1 CAP I
Antes Tratados)
6 CAP I 1 CAP I 1CAP II
1 H.II
6 CAP II 1 CAP II 1 CAP III
1 H.I
1 CAP III 2 P.M 29
1 CAP I
3 CAP II
4
1 H.III
1 H.I
Casos de TB XDR (Nuevos y 10
1 H.N
7 12 POL
1 C.M Antes Tratados)
1 H.III 4 P.M
1 H.II 2 H.II 1 CAP I
2 H.I 1 P.M 1 CAP II
1 POL 1 CAP II 1 H.III 1 CAP III
1 C.M
14 P.M
3 CAP I
2 CAP II Casos de TB en Trabajadores de 42
2 CAP I 1 CAP III
1 CAP II
5 CAP III
salud
Tasas de Morbilidad e Incidencia, 1997 - 2014
 Tasa de Morbilidad por red asistencial, 2014
120.0

Leyenda Categoría Tasa de Morbilidad 107.1

Muy alto riesgo > o = 75 x 100,000

99.0
100.0 Alto riesgo 50 a 74 x 100,000
Moderado riesgo 25 a 49 x 100,000
Bajo riesgo < 24 x 100,000

79.7
80.0 78.3

64.6

58.8
60.0
55.9
53.2 54.0
51.2
47.6

40.6
40.0
34.3
31.5
29.8 29.9
26.5 26.5 27.0 27.2
23.8
22.2
18.6 18.9
20.0 17.3 17.9
14.3
12.4
10.2
5.7

0.0
 Baciloscopías Diagnostico y Sintomáticos
Respiratorios Examinados, 2009 - 2014
350000 2.0

1.8
300000
1.6

250000 1.4

1.2
200000

1.0

150000
0.8

100000 0.6

0.4
50000
0.2

0 0.0
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Bac Diagnostico 102972 160839 184105 186463 295644 305381
Bac Diagnostico / SR 1.1 1.4 1.5 1.4 1.9 1.8
 Casos de Tuberculosis ,
2009 - 2014
6000

5000

4000

3000

2000

1000

5666
4269

4671

4852

5355

5559
0
2009 2010 2011 2012 2013 2014
 Casos de Tuberculosis Resistente,
2013 - 2014
400

350

300

250

200

150

100

50

0
Otras TB-R MDR Nuevos MDR AT XDR Nuevos XDR AT
2013 130 158 74 1 4
2014 213 355 59 7 3
 Casos de Trabajadores de Salud con Tuberculosis
en EsSalud, 2009- 2014

120
110 CASOS NOTIFICADOS
SÓLO DE ESSALUD

100 93
90
80
Casos

80
66
60

41 42
40

20

0
Fuente: Informe OPIS -EsSalud- 2014
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
 Casos de Tuberculosis con Confección VIH,
2009 - 2014
250

200

150

100

50
103

139

193

209
99

88

0
2009 2010 2011 2012 2013 2014
> 50% de los casos de TB_MDR están en 3 países: China, India y
 Distribución Geográfica de TB-XDR, Perú: 2012 – 2013.
2012, N=84 2013, N=77

TUMBES LORETO TUMBES LORETO

(0) (0) (0) (0)

PIURA AMAZONAS
PIURA AMAZONAS
(0) (0)
(0) (0)

LAMBAYEQUE
LAMBAYEQUE
(0) CAJAMARCA
(0) CAJAMARCA
(0) SAN MARTIN
(0) SAN MARTIN
(1)
(0)
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
(0)
(2)

ANCASH
(2) HUANUCO ANCASH
UCAYALI (1) HUANUCO
(0) PASCO UCAYALI
(1) (0)
(0) PASCO (0)
(0)
CALLAO
JUNIN CALLAO
(12) LIMA (0) (5) JUNIN
(67) MADRE DE DIOS LIMA (0) MADRE DE DIOS
(0) (66)
(0)
HUANCAVELICA
CUSCO
(0) HUANCAVELICA
(0) CUSCO
(0)
APURIMAC (0)
ICA AYACUCHO (0) APURIMAC
PUNO
(0) (0) ICA AYACUCHO (0)
(0) PUNO
(2) (0)
(1)

AREQUIPA
Casos de TB XDR (1) Casos de TB XDR AREQUIPA
MOQUEGUA (0)
1-2 Casos 1-2 Casos
(0) MOQUEGUA
3 - 67 Casos 3 - 66 Casos
TACNA (0)
Total de casos XDR año 2012: 84 (0) Total de casos XDR año 2013: 77 TACNA
(4 Casos por PS Rápida GENOTYPE)
Actualizado al: 14-03-13/jecc
Actualizado al: 04-04-14/jecc (0)

Fuente: ESNPCT /DGSP /MINSA /PERU

Fecha de Elaboración.: 21-Jul-2014
ESNPCT
 Micobacterium tuberculosis es un bacilo
ácido alcohol resistente, no móvil,
eoróbico, productor de catalasa
 Complejos proteico-polisacáridos, lípidos,
wax D y glicolípidos de membrana son
antigénicos son directamente tóxicos a las
células.
 Contagio interpersonal por aerosolización
de pequeñas gotas (1 a 5um de diámetro)
 La bacteria llega al alveolo- respuesta
inmune mediada por células-inicio de la
hipersensibilidad retardada
 Macrófagos-Linfocito T CD4+-monocitos
 Macrófagos activados-células
epitelioides-células gigantes de tipo
Langhans
 El desarrollo del granuloma tuberculoso
está controlado por citoquinas y
quimocinas
 El tipo celular más importante en el primer contacto
entre el sistema inmune innato del animal y la
micobacteria es la célula fagocítica o macrófago
alveolar (MA).
 El MA forma parte del grupo de las células
presentadoras de antígeno (APC).
 Estas células tratan de fagocitar la bacteria y de
destruirla mediante la formación de fagolisosomas.
 La capacidad para eliminar la bacteria dependerá de
factores relacionados con el sistema inmune de la
persona y de factores de virulencia propios de la
bacteria.

Alamelu Raja. Immunology of Tuberculosis. Indian

J Med Red 120, October 2004. pp 213-232.
 I
ACCIONES MODULADAS POR LOS ANTÍGENOS DE Mycobacterium
tuberculosis

Antígenos Acción

CPF-10
ESAT-6
27-kDa Aumenta la secreción de interferón gamma

65-kDa
CPF-10
70-kDa Incrementan su síntesis ante estímulos estresantes, la disminución de nutrientes y el
90-kDa incremento de temperatura

38-kDa
27-kDa
19-kDa Induce una respuesta humoral

38-kDa
27-kDa Induce respuesta TH1

27-kDa
Complejo 30/32-kDa
MPT-64 Son utilizados en inmunización

27-kDa
16-kDa
CPF-10 Aumenta la producción de óxido nítrico

40-kDa Inhibe a las enzimas lisosomales

16-kDa Elimina células T CD8+

19-kDa Inhibe la expresión del MHC clase II

19-kDa Inhibe la presentación antigénica

19-kDa Activa los neutrófilos

CPF-10
ESAT-6 Aumenta la secreción de factor de necrosis tumoral

CPF-10 Aumenta la secreción de IL-10

 DIFUSIÓN
BACILAR

Pathogenesis of Tuberculosis: New Insights

NICHOLAS A. BE and WILLIAM R. BISHAI
Center for Tuberculosis Research, Division of Infectious Diseases, INVASIÓN A OTROS
Department of Medicine,
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland,
MACRÓFAGOS
U.S.A.
 La capacidad de las micobacterias
para causar enfermedad está
estrechamente asociada con su
capacidad para sobrevivir dentro de
los macrófagos de acogida.
 Como consecuencia de este proceso se puede provocar
la destrucción de la micobacteria o bien puede esta
sobrevivir, multiplicarse y generar la lisis del
macrófago alveolar infectado.
 Cuando esto se produce acuden otras APC: células
dendríticas y los monocitos, que volverán de nuevo a
intentar la fagocitosis de la bacteria.
 Resulta paradójico que la APC sea una célula efectora
clave en la destrucción de la micobacteria y que, al
mismo tiempo, ésta sea la célula hospedadora
preferida para su multiplicación.

Alamelu Raja. Immunology of Tuberculosis. Indian

J Med Red 120, October 2004. pp 213-232.
 La interacción entre la micobacteria y la célula fagocítica conlleva su
activación y la producción de diversas citoquinas, lo cual su vez genera nuevas
activaciones y producción de más citoquinas mediante complejos procesos de
regulación.
 Esta producción de citoquinas juega un papel muy importante en la respuesta
inflamatoria y en el desarrollo de la infección.

CITOQUINAS PARACRINAS

IL10,
IL4

-
 ACP
T CD4+ Macrófago T CD8+
Célula Dendritica

MHC-II MHC-I

Activación

Th1 Th2 Tc1

IL-12, TNF-α (linfotoxina) e IFN-γ IL-4, Saposinas, Caspasas.

promoviendo la respuesta inmune IL-10 e IL-13 tienen la capacidad Inducen apoptosis de
celular y la de modular las células huésped
activación de macrófagos negativamente la respuesta Th1

Apoptosis
macrófagos
 SUSTANCIAS INHIBITORIAS DEL LSVA

RECEPTORES TOLL –LIKE

RECEPTORES SCAVENGER
RECEPTORES MANOSA, CP.

PARTICIPACIÓN DE MACROFAGOS
ALVEOLARES (FAGOCITOSIS Y
ACP)

NO, H2O2,
MyD88
PARTICIPACIÓN DE
IRAK NEUTROFILOS Y
CITOCINAS.
ACP
ACTIVACIÓN
TNFα TNFα,IFNγ,IL6,-12- 15 -18,
IFNγ

PARTICIPACIÓN DE LINFOCITOS
CD4,CD8,NK

CÉLULAS EPITELIOIDES,
CELULAS GIGANTES CENTRO
CASEOSO
Homer L. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 21 – 31
VÍA LINFÁTICA, BRONCOGENA

VÍA HEMATOGENA

GANGLIOS
REGIONALES

GRANULOMA
 SUSCEPTIBILIDAD GENETICA FRENTE A LA
INFECCIÓN POR M. TUBERCULOSIS
 Los pacientes con alteraciones genéticas del receptor de
IFN-gamma (deficiencia o alteraciones) tienen una gran
susceptibilidad a infecciones diseminadas debido a que
los monocitos y/o macrófagos no pueden ser activados
adecuadamente.
 La diseminación es consecuencia de una falla en la
formación de granuloma, debido a que no hay producción
de las citocinas, principalmente Factor de Necrosis
Tumoral-alfa (TNF-a) y quimiocinas involucradas en este
proceso.
 la deficiencia de otros genes tal como el Nramp ha sido
también asociada a la susceptibilidad o resistencia a
padecer de TB
Dupuis S, Doffinger R, Picar C, Fieschi C, Altare F, Jouanguy E, Abel L, Casanova
LJ. Human interferon mediated immunity is a genetically controlled continuous trait that determines the outcome of
mycobacterial invasion. Immunol Rev 2000; 178:129-137.
 NUEVOS FACTORES DE RIESGO
 Susceptibilidad genética a desarrollar enfermedad
tuberculosa.
 Presencia de cepas bacilares «virulentas» (con
potencial inmumodulador).
 Presencia de cepas adaptadas a metabolismo lento y
ambientes microaerofilos.
 Uso de nuevos farmacos inmunomoduladores
(inhibidores del TNF como el infliximab, etanercept y
adalimumab).
 Hipovitaminosis (vitamina D).

 Estados que alteren la funcionalidad del LSVA

(tabaco, Asma).
 Disfunción del endotelio alveolo-capilar (EPID,EPOC,
Asma).
 Micobacterium tuberculoso complejo
M. tuberculosis
M. bovis
M. africanum
 Micobacterias no tuberculosas
 Crecimiento lento
M. avium-intracelular
M. kansaii
M.scrofulaceum
Otros
 Crecimiento rápido
M. fortuitum
M. chelonae
M. abscessus
 Lesiones proliferativas (granulomas)
 Lesiones exudativas (tubérculos blandos)
 Necrosis caseosa es el sello histológica de
la lesión tuberculosa
 El caseum inhibe la replicación bacilar
 Las cavernas se forman por evacuación de
la necrosis a las vías aéreas
 Las lesiones tuberculosas están
frecuentemente rodeadas por áreas de
inflamación crónica inespecífica
 Intracanalicular
 Linfático
 Vascular
 Primoinfección
 Diseminaciones Linfohematicas.
 Tuberculosis de Tipo Adulto
 Tuberculosis Posprimarias
 Reinfecciones Exógenas
 Reactivaciones Endógenas
 Corresponde a la primoinfección
tubercuolosa pulmonar
 Se llama tambien infantil
 Es el primer contacto del Bacilo tuberculoso
con el pulmón
 Formación del Complejo Primario
 Generalmente una lesión usualmente en la
parte media llamado el foco de Gohn (0.5
a 2cm)
 Complejo Pulmonar Primario o de Ranke
 Foco de Simon
 Tuberculosis Primaria
 Complejo de Gohn o Ranke
 Bacteriemia silente
 Foco de Simon (lesión infectiva post-
primaria del lobulo superior por
diseminación hematógena)
 Complejo primario progresivo
 Tuberculosis Postprimaria (reactivación y
reinfección)
 Riesgo de reactivación es del 5 al 10%
 Reinfección exógena
Enfermedad Fibrocavitaria Progresiva
El parénquima pulmonar es remplazado
lentamente por neumonía fibrocaseosa
con cavitación.
 - Por extensión directa
 -Invasión por vías aéreas
 -Invasión por vasos sanguíneos y
linfáticos
 Endógena
 Exógena
 Generalmente ocurre en la región sub-
apical de 2 a 4 cm por debajo del ápex
 La lesión ocupa gran parte del lóbulo
 Proceso inflamatorio crónico
fibrocaseoso
 Tuberculosis crónica ulcerativa
 Tuberculosis pulmonar progresiva :
1) Tuberculosis fibrocaseosa cavitaria
2) Tuberculosis Miliar
3) Bronconeumonía Tuberculosa
-Empiema tuberculoso
-Tuberculosis endobronquial o
endotraqueal
-Tuberculosis laringea o intestinal
 Cavitación multifocal es más común
 Patrones similares a TB clásica pero con
enfermedad relativamente más
avanzada.
 Fiebre 37-80% de los casos
 Pérdida de apetito
 Pérdida de peso
 Debilidad
 Sudoración vespertina
 Malestar
 Eritema nodoso
 Leucocitosis
 Anemia
 Hiponatremia 11% de pacientes con enfermedad activa
 Tos (sintomático respiratorio, tos > 2 semanas)
 Hemoptisis
 Disnea
 Dolor pleurítico
 Ziehl-Neelsen
 Auramina-rodamina
 Inmunohistoquímica
 PCR (Especificidad 73.6% y sensibilidad
del 100%)
 HIS ( Especificidad 95% y sensibilidad del
100%) y permite separar M. tuberculoso
de Micobacteriums no tuberculosos.
Diagnóstico por cultivo
• Métodos aceptados: Löwenstein – Jensen,
Ogawa, agar 7H10, MGIT, MODS
• Indicaciones de cultivo:
• Diagnóstico SR en seguimiento diagnóstico,
paucibacilares, muestras valiosas: biopsias,
aspirados, líquidos biológicos, etc.
• Control de tratamiento: i) a todo BAAR(+) a partir
del segundo mes de tratamiento, ii) a todo TB
sensible al terminar el tratamiento, iii)
mensualmente a todo paciente en esquema TB
resistente
• Para realizar PS indirecta: se hace cultivo a partir
de muestras pulmonares o extra-pulmonares

ESNP
Pruebas rápidas fenotípicas para
detectar TB-MDR (tamizaje)
• MODS:
• Prueba directa (a partir de muestras de esputo), simultáneamente TB y TB-
MDR
• Indicada para resistencia a H y R
• Resultados en promedio 7 a 14 días
• En TB pulmonar con baciloscopía (+), (-) o paucibacilar
• Indicada antes o durante el tratamiento
• Nitrato reductasa (Griess):
• Prueba directa, a partir de muestras de esputo baciloscopía positiva (una
cruz o más)
• Detecta resistencia a H y R
• Resultados entre 14 a 28 días
• Se debe migrar a prueba molecular Genotype®
• MGIT (BACTEC):
• Diagnóstico de TB y de sensibilidad a medicamentos de 1 línea: HRES + Z
• Resultado entre 4 a 12 día desde el cultivo positivo
• Indicada: detección de TB pulmonar y extra-pulmonar a partir de muestras
pulmonares y extra-pulmonares: TB infantil, trabajadores de salud, VIH+,
comorbilidades (diabetes, cáncer, IRC), TB SNC y otras extra-pulmonares.
ESNP
 Metodologías convencionales

BACTEC TB 460 ZIEHL NIELSEN

APP

MODS GRIESS MGIT

Prueba rápida molecular de sondas de
ADN (Genotype)
• Directa en muestras de esputo e indirecta en cultivos
positivos
• Identifica complejo MTB y detecta mutaciones para
rifampicina e isoniacida
• Resultados en 72 horas
• Se realiza en el INS y LRR e intermedios
• Indicaciones: Detección directa o indirecta de resistencia a
H y R e identificación del complejo MTB en:
• Pacientes con TBP FP
• Pacientes con TB FN o extrapulmonar con cultivo positivo
• Antes o durante el tratamiento
• No se debe usar para monitorear respuesta al tratamiento
• La prueba para medicamentos de segunda línea para
identificar XDR en: MDR multitratados, fracasos y contactos
XDR
ESNP
Definición de Prueba Molecular Genotype
El Genotype MTBDRplus y MTBDRsl son test que nos
permiten la Identificación Genética Molecular del
Complejo Mycobacterium tuberculosis y su resistencia
a:
Drogas de 1ra línea (kit MTBDRplus): Rifampicina e
Isoniacida.
Drogas de 2da. Línea (kit MTBDRsl): Fluoroquinolonas
(Ofloxacina y Moxifloxacina), Aminoglicósidos y/o
Péptidos cíclicos (Capreomicina, Viomicina, Kanamicina
y Amikacina) y a Etambutol.

ESNP
 Caverna tuberculosis
 Tuberculosis intestinal
 Hemoptisis
 Neumotórax
Diagnóstico diferencial
 Histoplasmosis
 Coccidioidomicosis
 Granulomatosis y angeítis pulmonar
 Sarcoidosis
 Granulomatosis broncocéntrica
 La identificación histológica del bacilo es
crítica en el diagnóstico temprano pero no
diferencia la especie de micobacterium