La Gonartrosis

La Gonartrosis
Gonartrosis estática
• 1 sujeto sobre 100 entre 55 y 64 años
2 % de hombres
6,6 % de mujeres entre 65 y 75 años
La gonartrosis es ante todo un problema
mecánico favorecido por:
– Deformaciones fémoro-tibiales
– Alteraciones de las superficies articulares
– Secuelas traumáticas
– Meniscectomías
– Lesiones ligamentarias (LCA)
Paralelamente, existen alteraciones bioquímicas en el cartílago y una pérdida

de sus propiedades mecánicas (reversibles según Berman ??)
Frecuentemente el morfotipo explica la
artrosis lateralizada
La gonartrosis interna en una rodilla vara
Ella puede potencializar y agravar todas las causas precedentes,

sumada a la sobre carga ponderal y la debilidad del obenque externo
• Un defecto en el eje favorece el desgaste de un compartimiento

• El desgaste acentúa la desviación
La gonartrosis externa en una rodilla valga
es menos frecuente: 10 %
Con frecuencia la desviación es femoral

Deformación en golpe de viento: genu varo derecho y genu valgo izquierdo
La artrosis fémoro-patelar evoluciona con frecuencia hacia la artrosis
fémoro-tibial lateralizada
Se debe examinar al paciente durante la marcha
Descompensación ligamentaria externa durante el apoyo

• Dolor
• Hidrartrosis
• Inestabilidad
Existen varias maneras de clasificar
las lesiones cartilaginosas
Según el tipo de investigación:

– Radiografía convencional
– Artroscopía
– Histología
– IRM, artro-tomografía
Clasificación de las lesiones del cartílago vistas
en artroscopía
- Cartílago debilitado (depresible con
el palpador)
Fisuras lineales
- Fisuras en forma de estrella

Colgajos, valvas (aspecto de carne de
cangrejo)
- Ulceraciones profundas
Hueso sub-condral desnudo en una
gran región
Existen varias clasificaciones
radiológicas
(Kellgreen Lawrence)
Estadio 1
Osteofitos menores
Estadio 2
Osteofitos sin pinzamiento articular
Estadio 3
Pinzamiento articular moderado
Estadio 4
Pinzamiento articular con condensación sub-condral
Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis.

Ann Rheum Dis 1957.
Artrosis fémoro-tibial interna (Clasificación de Ahlbäck)
1 2 3 4
Desgaste < 50% 50 a 100% Cúpula < 5mm Cúpula > 5 mm
Clasificación de las lesiones vistas en la RMN
Estadio O
Cartílago normal
Estadio 1
Inflamación y debilitamiento
Estadio 2
Pérdida de sustancia < 50%
Estadio 3
Pérdida de sustancia > 50%
Estadio 4
Hueso sub-condral desnudo
Clasificación RMN
Estadio 1 Estadio 2
Estadio 3 Estadio 4 Y Carillon

Gracias a artificios técnicos la RMN puede medir
el volumen del cartílago fémoro-tibial
Y Carillon
Otros aportes de la RMN
(además de mostrar las lesiones cartilaginosas)
Lesiones meniscales Edema Derrames

Documents Y Carillon
La RMN permite mostrar con precisión la
topografía de la artrosis fémoro-tibial
Documents Y Carillon
Evaluación de las lesiones del cartílago
Localización en la rodilla (por cuadrantes)
Superficie
- En porcentaje
- En cm2
- Por compartimiento
Evolución de la artrosis fémoro-tibial interna
El desgaste se inicia en el
centro del platillo tibial interno
Hernigou: estudio de 250

rodillas con artrosis fémoro-
tibial interna
Ant
Localización de las
cúpulas: Ant
Cúpula posterior: 12
Cúpula central: 32
Cúpula anterior: 4
Desgaste anterior del platillo tibial
interno, visualizado en el transcurso
de una prótesis total de rodilla
Los osteofitos son los primeros signos de la artrosis
Boegard T. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic

resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint. Ann Rheum Dis 1998
La artrosis produce la lesión del LCA
Los osteofitos cierran la escotadura intercondílea y desgastan al LCA
También la ruptura del LCA provoca la artrosis

(la sección del LCA es un modelo de experimental de artrosis en los animales)
Gonartrosis global
LCA desaparecido LCA aún presente

Los osteofitos
Observar los osteofitos periféricos y también los osteofitos tibiales

desarrollados sobre la superficie pre-espinal, responsables del flexum
creando un tope contra el fémur en extensión
Las radiografías que muestran el desgaste
Apoyo bipodal
Schuss
Perfil en apoyo
Analizar la laxitud
Del lado del compartimiento desgastado aparece una
laxitud, asociada a la pérdida de sustancia cartilaginosa
y luego sustancia ósea
“laxitud por desgaste”
puesta en evidencia por una radiografía en valgo forzado

Cuando la deformación se acentúa,
aparece una distensión en la
convexidad
laxitud de distensión
• Esta laxitud es visible en la

marcha, durante el apoyo
monopodal:
descompensación
Bostezo Subluxación
Laxitud interna por desgaste ± Laxitud externa por distensión
Stress en
Stress en varo
valgo
Existen descompensaciones complejas con laxitudes globales que
vuelven muy difíciles los reequilibrios con las prótesis
Valgo reducible, pero con persistencia de una laxitud Varo reducible

interna
La deformación puede ser de origen tibial y/o femoral
Medir el ángulo F y el ángulo T
Telegoniometría
(paciente de pie)
• Angulo HKA
• Angulo F F
• Angulo T
• Bostezo
T
En las gonartrosis en varo la deformación se sitúa en la tibia,
contrariamente a la gonartrosis en valgo donde frecuentemente la
deformación corresponde al fémur
Mediciones de rodillas valgas con artrosis
HKA2 (Tesis de David DESME)
200
195
190
Angle HKA
185 HKA2
180
175
105
Angle F et T
100
170
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
95
Angle F2
90
Angle T
Angle F2
105 85
100 Angle F 80
95
75
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
90 Angle F2
85
El valgo es frecuentemente de
80
origen femoral
75
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
La gonartrosis genera modificaciones en el
control del equilibrio y del movimiento
- La fase de apoyo monopodal es mas corta para evitar

el apoyo, el dolor y la deficiencia muscular.
- La fase de recepción-estabilización y el tiempo total

del movimiento son mas largos.
Las osteotomías fueron ideadas con el fin de
devolver ese equilibrio
• Merle d’Aubigné (1948)

• Judet (1957)
• Debeyre, Cauchoix et Duparc
• Jackson et Waugh (1961) (osteotomía en domo)
• Blaimont (curviplana)
• Maquet
• Coventry - Gariepy
Tratamiento de la gonartrosis
Actualmente el tratamiento médico sólo

puede suprimir el dolor de manera
temporaria
– Medicamentos
– Infiltraciones
– Fisioterapia
– Disminución del peso y de la actividad
Solo poseen una acción sintomática

La cirugía
• Los resultados de lavado articular por artrotomía o artroscopía

son variables y no hacen más que postergar por algunos meses
la artroplastia.
• Las prótesis se utilizan en pacientes adultos y no son

aconsejables en pacientes jóvenes y activos
• La osteotomía tiene como objetivo la supresión del dolor por un

tiempo más prolongado, y puede ser propuesto en todas las
edades
El re-equilibrio se obtiene por medio de
3 tipos principales de osteotomías
Apertura interna Cierre externo Curviplana
El objetivo es obtener el equilibrio

Carga del compartimiento interno:
(Waugh et Johnson : marcha sobre un plato de fuerza)
= 74 % del peso
= 100 % para una rodilla vara de 10°
Falla del obenque externo

Equilibrio (Blaimont)
TFL
Bíceps
La Electromiografía de los músculos estabilizadores externos ha

demostrado el rol esencial del bíceps y el tensor de la fascia lata
Equilibrio
Momento muscular / momento gravitatorio
P.A=M.B
Demostración de la necesidad de equilibrar
creando una hiper-corrección (Blaimont)
Paciente de 70 kg, su eje Una hiper-corrección en valgo

gravitatorio y las distancias de la es necesaria para la
rodilla con relación a ese eje obtención del equilibrio:
MP = MM
“Hiper-corrección” no significa crear una deformación excesiva de ese tipo
Una hiper-corrección en valgo es necesaria
• Ella se confirma por todos los análisis de resultados publicados en la

literatura. Ella se debe ubicar entre 3 a 6 grados.
• A moderar en función de la edad, el peso, de la talla, del desgaste, del

estado ligamentario y muscular.
Pero !
• La hiper-corrección puede producir degradación del compartimiento
opuesto (5 a 13 % luego de 10 años).
• O generar dificultades para la implantación de una prótesis.

Pre-op Post-op
Corrección correcta: 3 a 4° Valgo excesivo: 12°
No es útil rebasar los 6 grados: limite superior tolerable sobre el

plano estético y funcional, y para preservar el compartimiento externo.
1- Osteotomía de apertura
• Autoinjerto (iliaco) : 43
• Aloinjerto (cabeza femoral): 83
• Substitutos óseos : 302
428
Control operatorio
Control radioscópico:
Una varilla sigue el eje tibial y debe pasar por
dentro de la cabeza femoral (30 a 40 mm)
1° = 7 a 8 mm
1 - Aplicar los 2 compartimientos 2 - Aplicar un varo forzado

Control operatorio de la corrección
35 mm
5° = 35 mm
Podemos materializar el centro
del fémur con un objeto
metálico colocado sobre la piel
durante la radioscopía, así
como otro objeto puede ser
utilizado para marcar el
objetivo a ser realizado
Pre-operatorio Post-operatorio
Corrección adecuada Hiper-corrección “excesiva”
Osteotomía de
apertura interna
Ventajas
– Simplicidad
– No se realiza osteotomía
del peroné
– Movilización precoz de la
rodilla
– No presenta riesgo de
parálisis del CPE (ninguna 12 años
sobre 428 intervenciones)
Osteotomía de
apertura interna
Inconvenientes
– Necesidad de interponer un
injerto
– Consolidación lenta
– Apoyo diferido
– Pérdidas angulares por
hundimientos
– Alargamiento del miembro
– Descenso relativo de la rótula
Post-op 1 año 3 años
Osteotomía de apertura con la utilización de un

sustituto óseo
(Biosorb ®)
Valgo 4°
1 año 2 años
Flexión completa posible después de la osteotomía
2- Osteotomía de cierre externo
- Trazo supra-tuberositario
- Bisagra interna estable
- Osteotomía del peroné
Osteotomía de cierre externo
Clavo placa “cuello-de-cisne”(Descamps)

Inconvenientes (Kirgis)
Peroné - CPE
Distensión del tendón rotuliano
Distensión del LLE
Fragilidad - apoyo diferido
Efecto de exteriorización de la
diáfisis
Ventajas
• Simplicidad
• Corrección posible en diferentes planos
• Escasas pseudoartrosis : 1,5 a 3,5 %
• Transposición de la tuberosidad tibial
Los limites están ligados al capital óseo situado por encima

de la tuberosidad tibial
Por encima de 15°, se debe evitar las osteotomías de cierre

3 - Osteotomía “curviplana”
(Blaimont)
Osteotomía “curviplana”
Inconvenientes
– Técnica un poco compleja
– Presencia de 6 incisiones cercanas a la
articulación
– Infecciones sobre las clavijas (1,5 a 7 %)
– Perdidas angulares luego de la extracción del
tutor externo
– Pseudoartrosis (2 a 5 %)
– Nervio Ciático Poplíteo Externo (1,5 a 7 %)
Osteotomía “curviplana”
Ventajas
– Resección mínima del peroné
– No presenta pérdida de longitud
– Posibilidad de ajuste secundario
– Técnica ideal para las desviaciones importantes
– Centrado fémoro-patelar
– Avance de la TTA (Maquet)
Gestos asociados a las osteotomías
• Artroscopías: 3 %
• Artrotomías: 28 %
– Meniscectomías
– Transposiciones de la tuberosidad tibial
anterior
– Exéresis de osteofitos
– Injertos en mosaico
– Ligamentoplastias del LCA
Transposición de la tuberosidad tibial anterior ± regularización de la rótula

En caso de flexum:
Aumento de la fuerza aplicada sobre la rótula
El flexum priva a la rótula de su posición de reposo
• La solución más lógica sería la de realizar una liberación ligamentaria posterior

• Nos contentamos con la corrección a nivel de la osteotomía
A veces se disminuye el flexum al eliminar los osteofitos anteriores
Flexum en relación con un osteofito tibial anterior

No se deben asociar las osteotomías
de cierre y apertura, excepto en caso
de desigualdad de longitud de los
miembros
Los resultados funcionales son
buenos
• Langlais Vielpeau: 81 % luego de 5 años
• Bouharras Hoet et Watillon: 74 % luego de 5 años y 64 %

luego de 10 años
• Lootvoet: 71 % luego de 8 años (193 casos)
• Coventry: 60 % luego de 10 años y 15 años

(Yasuda, Rinonapoli, Odenbring)
• Hernigou: sobre 93 rodillas, 45 % de buenos resultados a 10

años y 13 % luego de 20 años. Entre los fracasos, 31 casos
no reoperados, 28 reoperados de los cuales 15 por prótesis y
13 por osteotomías iterativas.
Indicaciones de las osteotomías
Perfil de un buen candidato para una osteotomía
• Paciente joven
• Varo tibial
• Interlínea externa normal
• LCA y LLI normales
• Pinzamiento de la interlínea estado 1 o 2
• Sin sobrepeso
Indicaciones
Sin embargo se puede realizar una osteotomía con éxito en
Un paciente adulto
Obeso
con una artrosis estado 3 o 4
a condición de que la realización técnica sea correcta
1 año 18 años
Artrosis fémoro-tibial interna (Ahlbäck)
1 2 3 4
84 % 60 %
de buenos resultados
Limites de la osteotomía
Estado del compartimiento interno y externo

Limites de la osteotomía
12 años
El compartimiento externo debe estar buenas condiciones ya

que deberá retomar una parte de las presiones articulares
En caso de varo residual
Podemos realizar otra osteotomía (SOFCOT
1991)
(sea de apertura o de cierre)
3 meses
Osteotomía de apertura aprovechando el material restante

El tratamiento de la artrosis externa
en una rodilla valga
Con frecuencia el origen es femoral

Artrosis externa sobre una rodilla valga
Une normo-corrección es suficiente

(180°) en la rodilla valga.
(No se ejercen demasiadas fuerzas a nivel de la
laxitud interna si el miembro tiene un eje normal)
No corresponde la realización de una osteotomía en
los estadios 3 y 4 de la artrosis
Son posibles varios tipos de osteotomías
Osteotomía de cierre interno del fémur

Osteotomía de apertura externa del fémur
Resultados de las osteotomías femorales
• Los resultados son muy buenos, para Healy

y Krackow en un 93 % de casos, con una
retrospectiva de 4 años para 15 casos
(valgo de 1 a 5°)
• Mc Dermott: 22 buenos resultados sobre 24

casos
• Tjornstrand: 18 casos, 6 revisiones en 7

años
• Mathews: 57 % de complicaciones para 21

casos y 19 % de pacientes re-operados para
la colocación de prótesis
Osteotomia de cierre interno de la tibia
Simplicidad
Riesgo de una interlínea oblicua
Artrosis fémoro-patelar asociada a una artrosis fémoro-tibial externa
Artrosis rotuliana severa en una mujer de 55 años:

indicación posible de prótesis Fémoro-patelar +
osteotomía de varización
La osteotomía aún tiene un lugar preponderante en Ortopedia,
a pesar de los avances de las prótesis de rodilla
(Las prótesis están limitadas por el desgaste del metal y del polietileno)
OSTÉOTOMIES PTG PUC

1996 120 68 25
1997 118 153 42 Experiencia personal
1998 105 153 32
1999 123 156 27
250
2000 140 170 13
2001 123 175 9 Prótesis totales
2002 147 197 5 Balance final 2004:
2003 143 209 9
200
2004 112 178 15
- 2346 Prótesis totales

2005
Osteotomías
150 - 1844 Osteotomías
Nombre
- 388 Prótesis uni-

100 compartimentales
50 Prótesis uni-
compartimentales
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Las osteotomías conservan aún un sitio importante, en forma aislada, o
en el futuro, en asociación con los reemplazos de superficies
cartilaginosas
Ejemplo de injerto ósteo-cartilaginoso en mosaico, útil para el

tratamiento de lesiones moderadas de la superficie articular
Reeducación de la rodilla artrósica
Los músculos deben actuar como protectores del cartílago y los ligamentos
• Reducir las tensiones condrales

generadas por la debilidad muscular
• Suprimir los dolores por la tracción

muscular
• Reforzar los tendones del

compartimiento externo
• Alongar los músculos cortos
Como reforzar los obenques externos • Tonificar los músculos de la pelvis que
actúan sobre el equilibrio del cuerpo
Trabajo contra resistencia en decúbito lateral
• Corregir el flexum
En los estadios 3 y 4, sobre todo después de los 70 años, debemos
proponer las prótesis de rodilla. (Ver capítulo especial)
Fin
Al margen de la gonartrosis
Gonartrosis y ósteo-condromatosis
Ósteo-condromatosis sinovial
Condrocalcinosis
Poliartritis Reumatoidea
Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por
dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las
rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las
rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una
radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento
de la interlínea interna
1- ¿Cuáles son los signos clínicos útiles para tomar una decisión
terapéutica?
2- ¿Cuáles son las radiografías a solicitar?
3- ¿Qué recomendaciones daría usted?
4- ¿Cuál será la evolución espontánea?
5- En función a los exámenes realizados: ¿Cuáles son las opciones
quirúrgicas?
terapéutica?
terapéutica?
• Investigar la presencia de un derrame articular o de un quiste poplíteo

• Investigar la existencia de un flexum pasivo y medir el déficit de flexión
• Investigar la existencia de crujidos a nivel de la interlínea interna, o de una
inestabilidad que podrían significar la existencia de una lesión meniscal
• Investigar la existencia de una laxitud interna en el examen, y sobre todo
durante la marcha, significando una descompensación del varo
• Investigar la ausencia de cajón anterior, prueba del buen estado del LCA
• Investigar la ausencia de participación rotuliana (signo del cepillo, dolores
fémoro-tibiales, sub-luxación)

• Radiografías en Schuss (bilateral: pinzamiento mas evidente que en las

radiografías simples de pie)
• Radiografía de frente en apoyo monopodal, en búsqueda de un bostezo
externo
• Radiografía de la fémoro-patelar a 30° de flexión
• Telegonometría de los miembros inferiores para medir la anomalía
axial
• Una radiografía de perfil, en cajón anterior raramente, si aqueremos
estar seguros de la presencia del LCA
• Una RMN si persiste la duda sobre una lesión meniscal interna

• Adelgazamiento rápido con asesoramiento de especialista en dietética y consejos

mas especializados en función a los resultados obtenidos
• Reeducación de los miembros inferiores para reforzar los músculos y llegar a
compensar la tendencia al varo (reforzar los obenques externos, tensor de la fascia
lata y bíceps prioritariamente) El ejercicio físico +++
• Los condro-protectores no tendrán ningún efecto en el estadio de pinzamiento neto
• El tratamiento médico no tendrá más que un efecto sintomático
• La viscosuplementación pude mejorar transitoriamente los dolores, en espera de los
efectos benéficos del régimen dietético y del tratamiento quirúrgico

Si no se obtiene el adelgazamiento y si los músculos deficientes se alteran aún

mas debido al sedentarismo:
• El varo se descompensa, con falla ligamentaria externa y pinzamiento
interno. Los osteofitos se desarrollan y limitan cada vez mas las amplitudes
de movilidad articular, cierran la escotadura intercondílea y lesionan al
LCA
• La articulación fémoro-patelar se vuelve dolorosa
• Se instala un flexum
• El desgaste interno llega a formar una cúpula tibial
• Aumenta la impotencia funcional

quirúrgicas?
quirúrgicas?
• Rápidamente se aconseja una osteotomía paliativa de valguización,

continuando todas las medidas precedentes (variadas técnicas para la tibia:
apertura, cierre o, curviplana). Habitualmente esto puede servir para
retrasar unos 10 o 15 años la realización de una prótesis total
• Si el examen muestra una lesión meniscal y un derrame, será posible
realizar una regularización por artroscopía al mismo tiempo que la
osteotomía
• Se pueden regularizar los osteofitos, si éstos resultan muy molestos
• Una prótesis de rodilla está contraindicada a la edad de 58 años, excepto en
presencia de una artrosis de estadio 4

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La Gonartrosis

• 1 sujeto sobre 100 entre 55 y 64 años

Paralelamente, existen alteraciones bioquímicas en el cartílago y una pérdida

Ella puede potencializar y agravar todas las causas precedentes,

• Un defecto en el eje favorece el desgaste de un compartimiento

Con frecuencia la desviación es femoral

Descompensación ligamentaria externa durante el apoyo

Según el tipo de investigación:

- Fisuras en forma de estrella

Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis.

Estadio 3 Estadio 4 Y Carillon

Lesiones meniscales Edema Derrames

Hernigou: estudio de 250

Boegard T. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic

Los osteofitos cierran la escotadura intercondílea y desgastan al LCA

También la ruptura del LCA provoca la artrosis

LCA desaparecido LCA aún presente

Observar los osteofitos periféricos y también los osteofitos tibiales

“laxitud por desgaste”

puesta en evidencia por una radiografía en valgo forzado

• Esta laxitud es visible en la

Valgo reducible, pero con persistencia de una laxitud Varo reducible

- La fase de apoyo monopodal es mas corta para evitar

- La fase de recepción-estabilización y el tiempo total

• Merle d’Aubigné (1948)

Actualmente el tratamiento médico sólo

Solo poseen una acción sintomática

• Los resultados de lavado articular por artrotomía o artroscopía

• Las prótesis se utilizan en pacientes adultos y no son

• La osteotomía tiene como objetivo la supresión del dolor por un

Apertura interna Cierre externo Curviplana

El objetivo es obtener el equilibrio

Falla del obenque externo

La Electromiografía de los músculos estabilizadores externos ha

Paciente de 70 kg, su eje Una hiper-corrección en valgo

• Ella se confirma por todos los análisis de resultados publicados en la

• A moderar en función de la edad, el peso, de la talla, del desgaste, del

• O generar dificultades para la implantación de una prótesis.

Corrección correcta: 3 a 4° Valgo excesivo: 12°

No es útil rebasar los 6 grados: limite superior tolerable sobre el

1 - Aplicar los 2 compartimientos 2 - Aplicar un varo forzado

Osteotomía de apertura con la utilización de un

Clavo placa “cuello-de-cisne”(Descamps)

Los limites están ligados al capital óseo situado por encima

Por encima de 15°, se debe evitar las osteotomías de cierre

Transposición de la tuberosidad tibial anterior ± regularización de la rótula

• La solución más lógica sería la de realizar una liberación ligamentaria posterior

Flexum en relación con un osteofito tibial anterior

• Bouharras Hoet et Watillon: 74 % luego de 5 años y 64 %

• Lootvoet: 71 % luego de 8 años (193 casos)

• Coventry: 60 % luego de 10 años y 15 años

• Hernigou: sobre 93 rodillas, 45 % de buenos resultados a 10

Perfil de un buen candidato para una osteotomía

a condición de que la realización técnica sea correcta

Estado del compartimiento interno y externo

El compartimiento externo debe estar buenas condiciones ya

Osteotomía de apertura aprovechando el material restante

Con frecuencia el origen es femoral

Une normo-corrección es suficiente

Osteotomía de cierre interno del fémur

• Los resultados son muy buenos, para Healy

• Mc Dermott: 22 buenos resultados sobre 24

• Tjornstrand: 18 casos, 6 revisiones en 7