MINISTERIO DE SALUD

SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA

DIPRECE - DPTO DE CICLO VITAL

Programa Nacional
DEL
Adulto Mayor
2015

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

 CONTENIDOS

• I.- INTRODUCCION: Visión, Misión, Estructura del Programa Nacional del Adulto Mayor-Minsal
• II.-DEFINICION DE LAS FUNCIONES: a.- Del Programa del Adulto Mayor-Minsal.
b.- De los SEREMI respecto del P.A.M.
c.- De los Servicios de Salud respecto del P.A.M.
d.- De los Niveles de Atención, APS, Secundario y Terciario.
• III.- INSTALACION DEL MODELO DE ATENCION GERIATRICA MEDIANTE ADECUACION PROGRESIVA.
• IV.- PARADIGMAS DE LA ATENCION GERIATRICA EN SALUD.
• V.- VALORACION GERIATRICA INTEGRAL: a.- Herramienta diagnóstica, de tratamiento y control.
b.- Herramienta de gestión de procesos y evaluación.
• VI.- PERSONA MAYOR FRAGIL: Uno de los objetivos estratégicos del modelo.
• VII.- GERIATRIA SECTORIAL: Definición de Carteras de Servicios, Roles, Protocolos , Indicadores
de resultados, Criterios de Intersectorialidad .

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 Visión
Contar con personas mayores saludables, autónomas y autovalentes, integradas socialmente por el
mayor tiempo posible, a través de acciones en promoción, prevención, recuperación de su salud,
rehabilitación y cuidados paliativos, de modo de contribuir a su calidad de vida, la de su familia y la
comunidad.
Misión

Contribuir al desarrollo y mejoría de la calidad de vida de las personas mayores de nuestro país,
para que permanezcan saludables, autónomas y autovalentes por el mayor tiempo posible, que sus
problemas de salud sean resueltos en forma oportuna y con calidad en la atención y de manera
eficaz y eficiente en la red asistencial.
Objetivo general

Promover el envejecimiento saludable , prevenir y controlar la morbimortalidad asociadas a

enfermedades crónicas, transmisibles y accidentes, a través de acciones de promoción, prevención,
tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos en los diferentes niveles de la red asistencial,
trabajo intersectorial y sociedad civil.

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 PROGRAMA NACIONAL DEL ADULTO MAYOR

• LE CORRESPONDE REALIZAR : POLITICAS, NORMAS, GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS,

PLANES Y PROGRAMAS

• EN LAS AREAS DE:

• PROMOCION DE LA SALUD, COMUNICACIÓN SOCIAL, PARTICIPACION E
INTERSECTORIALIDAD
• PREVENCION DE ENFERMEDADES
• ATENCION INTEGRAL EN LA RED ASISTENCIAL
SANITARIA INCLUYENDO DOMICILIO O ESTABLECIMIENTOS DEL INTERSECTOR
SOCIAL O COMUNITARIA
• INFORMACION ESTADISTICA, VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y ESTUDIOS
• MONITOREO Y EVALUACION

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 ESTRUCTURA DEL PROGRAMA NACIONAL DEL ADULTO MAYOR

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 Funciones del Programa de Salud del Adulto Mayor - Minsal

El Programa Nacional del Adulto Mayor del Nivel Central, es el encargado de dirigir y coordinar la
Respuesta Nacional en Salud para la población de Adultos Mayores, con las siguientes
responsabilidades:

Desarrollar Políticas Públicas, Planes, Normativas, Guías Clínicas y Directrices sobre Promoción
del envejecimiento saludable, Prevención y Control de Enfermedades y No Discriminación.

Contar con diagnóstico de situación de salud Nacional del Adulto Mayor

Capacitar y difundir normativas para los Adultos Mayores en los diferentes niveles de la red
asistencial

Realizar asesorías a los equipos de salud de las seremis, servicios de salud y de la red asistencial.

Coordinar y desarrollar planes de trabajo con el Intersector sobre Promoción del envejecimiento
saludable, Prevención de enfermedades y dependencia.

Desarrollar protocolos Intersectoriales (SENAMA) de cuidados, de referencia y contra referencia

para las atenciones de salud y sociales de las personas adultas mayores.

Coordinar y desarrollar planes de trabajo con las Organizaciones Civiles de Adultos Mayores sobre
Promoción del envejecimiento saludable y Prevención de enfermedades y dependencia.

Monitorear y evaluar el cumplimiento de las normativas del Programa Nacional del Adulto Mayor, en
las áreas de Promoción, Prevención, Atención Integral, Rehabilitación, Cuidados Paliativos y No
Discriminación en el Sistema de Salud.

Monitorear y evaluar el cumplimiento de los convenios de trabajo establecidos con el Intersector y

otras organizaciones.

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 Funciones de la Seremi de Salud en el Programa del Adulto
Mayor

Las Seremis de Salud, son las encargadas de coordinar la Respuesta Regional del Programa del
Adulto Mayor con la responsabilidad de:

Elaborar el Diagnóstico Participativo de Situación Regional, a partir de la información

epidemiológica, establecimientos y carteras de servicios para este grupo etario así como los
recursos disponibles en organismos del intersector y organizaciones civiles y privadas de la región.

Conformar una mesa regional Sectorial de Salud y liderar su funcionamiento

Conformar una mesa regional con el Intersector que trabajan en el tema y liderar su funcionamiento

Diseñar, elaborar y ejecutar el Plan Regional con acciones en los cuatro ejes: Promoción
Envejecimiento saludable, Prevención, Atención Integral y Monitoreo y Evaluación, que involucre las
metas y actividades comprometidas por el Sector e Intersector.

Conformar una mesa regional con Organizaciones Civiles y liderar su funcionamiento para trabajar
en Promoción envejecimiento saludable, Prevención de enfermedades y comorbilidades y la No
Discriminación.

Articular la promoción y la prevención con las diversas organizaciones sociales de la región, ya sea
con intervenciones directa de la seremi de salud y/o la red asistencial

Monitorear y evaluar el cumplimiento de normativas del Programa Nacional del Adulto Mayor en la
red asistencial, de acuerdo a los indicadores de Proceso, Resultado e Impacto.

Monitorear y evaluar el plan regional sectorial, comunal e intersectorial.

Elaborar informe de Evaluación.

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 Funciones del Programa del Adulto Mayor del Servicio de Salud

Elaborar Diagnóstico de Situación de Salud del Adulto Mayor del Servicio de Salud, a
partir de la información epidemiológica, establecimientos y carteras de servicios para este
grupo etario así como los recursos disponibles en la red asistencial.
Coordinar Plan de Trabajo con el Encargado del Programa del Adulto Mayor de la Seremi
Participar en la mesa regional del Adulto Mayor del Sector Salud
Monitorear el desarrollo de las actividades de Promoción, Prevención, Atención Integral,
Rehabilitación, Cuidados Paliativos y no discriminación en los establecimientos de la Red
Asistencial.
Supervisar la implementación del Modelo de Atención Geriátrica en los diversos niveles
de la red asistencial.

Monitorear y evaluar el cumplimiento de normativas del Programa Nacional del Adulto

Mayor, en las áreas de Promoción, Prevención, Atención Integral, Rehabilitación,
Cuidados Paliativos y No discriminación en la Red Asistencial.

Elaborar informe anual de evaluación del Programa del Adulto Mayor

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 Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento de
Atención Primaria APS
Gestión:

Contar con Diagnostico de Situación de Salud actualizado del Programa del Adulto
Mayor de la Comuna
Monitorear cumplimiento de metas.
Reprogramar actividades si es requerido

Atención:

Consulta de Morbilidad (Valoración Geriátrica)

Referencias (si corresponde)
Control de Salud Preventivos (Valoración Geriátrica)
Detección de fragilidad
Derivación (si corresponde)
Consulta de Nutrición
Consulta de Rehabilitación.
Consulta Psicológica
Consultas Social
Examen de Predicción de Compromiso Funcional del Adulto Mayor (EFAM)
Educación o Consejería Individual promocional y preventiva.
Educación grupal promocional y preventiva.
Entrega Alimentación Complementaria (PACAM)
Administración de Vacunas
Visita Domiciliaria Socio Sanitarias
Atención de Salud Domiciliaria.
Atencion en prevención funciomal en espacios comunitarios
Prestaciones Cuidados Paliativos
Otras
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 Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento del Nivel
Secundario Ambulatorio.

Gestión
Asesorar a los Médicos que Atienden a los Adultos Mayores en APS

Atención:
- Consulta Geriatría (Valoración Geriátrica)
- Consejería Prevención Secundaria
- Referencia a nivel terciario (según requerimiento)
- Informe Contra Referencia a nivel primario.
- Derivación a otra especialidad
- Atención Domiciliaria de Mediana Complejidad.
- Cuidados paliativos.

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 Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento de Nivel
Terciario o Atención Cerrada

Atención:

- Atención Médica
- Valoración Geriátrica Ingreso
-Detección de síndromes geriátricos
- Cuidados de Enfermería y Prevención de la Discapacidad intrahospitalaria.
- Prestaciones de Rehabilitación
- Prestaciones Sociales
- Valoración Geriátrica Egreso
- Cuidados Paliativos (según requerimiento)
- Informe de Referencia / Contra Referencia
- Carne de Alta con Indicaciones
- Educación a familiares sobre continuidad de cuidados
- Planificación y Coordinación de continuidad de cuidados: consultorio Especialidad, APS, domicilio
o ELEAM

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 DESAFIO: INSTALAR ATENCIÓN GERIATRICA EN
TODOS LOS NIVELES DE ATENCIÓN DE LA RED,
MEDIANTE UNA ADECUACIÓN PROGRESIVA DE
PRESTACIONES GERIATRICAS EN EL SECTOR
SANITARIO.

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 DESAFIO: INSTALAR ATENCIÓN GERIATRICA EN
TODOS LOS NIVELES DE ATENCIÓN DE LA RED,
MEDIANTE EL ENTENDIMIENTO PREVIO DE
NUEVOS PARADIGMAS QUE SE DEBEN
CONSIDERAR EN LAS PRESTACIONES GERIATRICAS
EN EL SECTOR SANITARIO………..Y QUE DEBEN
INCLUIR AL INTERSECTOR SOCIAL

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 NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS MAYORES:
(1)

PASAR DESDE UNA MIRADA DE “CANTIDAD” DE VIDA A

UNA MIRADA DE “CALIDAD DE VIDA”.

PASAR DE UN AFAN NETAMENTE “CURATIVO” A

UNO DE “TRATAMIENTO INTEGRAL Y HOLISTICO”.

PASAR DE UN HACER “SOBREVIVIR A CUALQUIER MODO “ A

UNO QUE PERMITA “SOBREVIVIR PERO CON MANTENCION

O MEJORIA DE LA AUTONOMIA “.

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 NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS MAYORES:
(2)

PASAR DE LA MIRADA NO “SOLO TRAS EL DIAGNOSTICO”, SI NO

“TRAS INSTALACION DE TERAPIAS A VECES LARGAS Y COMPLEJAS”

PASAR DESDE PROCESOS “NETAMENTE AGUDOS “ A

“ CUADROS CRONICOS, RE-AGUDIZADOS”

PASAR DEL ENFRENTAMIENTO “DE CUADROS UNICOS “A

“ CUADROS CON COMORBILIDAD EXTENSA Y COMPLEJA”

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 NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS MAYORES:
(3)

PASAR DESDE UN PLAN NO SOLO DE “CUIDADOS CRITICOS “, SINO A

UNA MIRADA DE “PLANIFICACION DE CUIDADOS CONTINUOS “POST ALTA

PASAR DE UN FOCO CON MIRADA MEDICALIZADA A

UNA MIRADA MULTIFOCAL DE EQUIPO

PASAR DE UN MODELO DE NIVELES ESTANCOS DE ATENCION A

UN MODELO DE ATENCION EXPEDITA EN TODA LA RED ASISTENCIAL

E INCLUSO CONSIDERANDO LOS ESPACIOS SOCIOSANITARIOS….

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 DESAFIO: INSTALAR ATENCIÓN GERIATRICA EN
TODOS LOS NIVELES DE ATENCIÓN DE LA RED,
MEDIANTE UNA ADECUACION A DISTINTOS
NIVELES……

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 RELACIÓN ENTRE ENFERMEDAD, DISCAPACIDAD Y DEPENDENCIA

Enfermedad / Deficiencia Discapacidad Dependencia

_____________________________________________________
FRAGILIDAD

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 CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD Y TIPO DE INTERVENCIÓN

Objetivo Tipo de Intervención

Ámbito
intervención

*Alta Programada
Asegurar la *Hospitalización Domiciliaria
calidad de los Atención *Programa Atención Domiciliaria
cuidados compartida: en dependiente severo
Hospital /APS/ *Ayudas técnicas
Apoyar al Cuidado Adecuación de servicios
cuidador y la domiciliario Sociosanitario
familia
EMPAM / EFAM
Identificar factores de riesgo
CONTROL DE SALUD
Fragilidad
Prevenir Tratamiento integral
Enfermedades: Rehabilitación
APS Fortalecimiento familia y red de
Evitar pérdida de Domicilio apoyo social
funcionalidad Eleam Beneficios y prestaciones
física, psíquica y Comunidad sociales del Intersector
social Ayudas técnicas
Talleres; prevención caídas,
memoria, y otros

Promover Promocionar Autocuidado

envejecimiento Educación Preventiva
APS
saludable/Activo Atención en Prevención
Comunidad
Funcional Comunitaria
Domicilio
Mantener y/o Intersectorial dad
ELEAM
mejorar la Participación Redes Sociales
funcionalidad

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 Domicilio Otro ELEAM

Centro Comunitario
RHB
Atención de rehabilitación
pendiente
Nivel Primaria (APS)
Secund (V.G.I) • Hogar
ario EMPAM Con red social familiar
Cuidados Unidad de cuidados diurnos • Hogar
Sanitarios de día o
pendiente Hospitalización domiciliaria • centro
de día
• ELEAM
• Hogar
Valoración
privado
Geriátrica
pre-alta
Con
cuidados
Sanitarios
Valoración Geriátrica básicos
De ingreso pendientes
Sin red social Hospital socio (Residencia
Evaluación
sanitario de alta de
(2 meses) cuidados
Cuidados médicos de ELEAM de
baja complejidad Enfermeria)

sin cuidados
Sanitarios
pendientes
(vivienda
Propuesta de Modelo de Cuidados Geronto-Geriátricos Sectorial
Gobierno de Chile | Ministerio de Salud asistida)
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