“ N OT I F I C AC I Ó N , I N V E ST I GAC I Ó N Y

R E P O RT E D E I N C I D E N T E S , I N C I D E N T E S
P E L I G RO S O S Y AC C I D E N T E S D E T R A BA J O ”
REGLAS DE PERMANENCIA

• Las vías de evacuación

• Respeto.
• Participación activa (levantar la mano).
• Cuida el ambiente interno y externo.
• Los servicios higiénicos
• Poner sus equipos celulares en modo avión.

Participativo
 OBJETIVO

¿Qué se espera que comprendas?

La Importancia
La Metodología Los Fines de la
de la
para Investigar Investigación
Investigación
 INTRODUCCIÓN

La investigación de incidentes e
accidentes es una técnica orientada a
evaluar objetivamente los hechos que
ocasionaron el evento, detectar las
causas que los originaron y establecer
controles, con la finalidad de evitar su
recurrencia en la organización.
 MARCO LEGAL

D.S. 005-2012-TR
Ley N° 29783 Ley Reglamento de
Seguridad Salud Seguridad y Salud
Trabajo en el Trabajo, y sus
modificatorias

D.S. 024-2016-EM D.S. No. 015-2005-

Reglamento de SA.Reglamento
Seguridad y Salud sobre Valores
Ocupacional y su Límites
Modificatoria D.S. permisibles, para
023-2017 agentes químicos.
 D.S. 024-2016 EM – MOD DS 023-2017 EM
•Art. 7 - Investigación de Incidentes y Accidentes

Factores
IDENTIFICAR

Elementos

Circunstancias

Puntos Críticos

Tomar acciones correctivas y prevenir la recurrencia de los mismos.

Art. 164 (D.S. 024-2016 EM – MOD DS 023-2017 EM), indica acerca de los accidentes e
incidentes:
Los incidentes peligrosos y/o situaciones de
emergencia y accidentes mortales, deben ser
notificados por el titular de actividad minera
dentro de las 24 horas, (Anexo N°21) al:

Gobiernos
Regionales
(http://extranet.minem. (www.trabajo.gob.pe)
(Según Procedimiento de (Según
gob.pe) Reporte de Emergencias) corresponda)
Art. 164 (D.S. 024-2016 EM – MOD DS 023-2017 EM), indica acerca del informe:

El titular minero presentará un

Informe detallado de
investigación, plazo de 10 días
calendario del accidente mortal
(Anexo N°22) al:

(Superintendencia Nacional
de Fiscalización Laboral)
Gobiernos Regionales
(Según corresponda)
(Según Procedimiento
de Reporte de
Emergencias)
 Art. 167 (D.S. 024-2016 EM – MOD DS 023-2017 EM), indica:
Todos los incidentes, incidentes peligrosos, accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales deben ser investigados por la respectiva supervisión del área de trabajo, con la
finalidad de encontrar las causas raíces que lo provocaron y dictar las medidas preventivas y
correctivas que eviten su recurrencia.
RECORDEMOS:

INCIDENTE ACCIDENTE DE
INCIDENTE
PELIGROSO TRABAJO
OBLIGACIONES - REPORTE DE INCIDENTES

Trabajador Supervisor
Investigar
Reportar incidentes, situaciones que los
incidentes trabajadores o
peligrosos y miembros del
accidentes de Comité SST
trabajo consideren
peligrosas
INVESTIGACION DE INCCIDENTE Y ACCIDENTE 12

EVENTO NO DESEADO
AISLAMINETO INICIAL DE AREA EVALUACION MÉDICA
IDENTIFICACION
RESPUESTA INICIAL DE LA GRAVEDAD
DEL DAÑO.
AISLAMIENTO DE AREA
TIPIFICACION DEL EVENTO
Flujograma del Proceso de
tratamiento de Accidentes INFORMACION PRELIMINAR DEL EVENTO
RECOPILACION DE INFORMACION

TOMA DE EVIDENCIAS: CONFORMACION DEL EQUIPO DIFUSION DEL EVENTO

EVIDENCIAS DE PERSONAS INVESTIGADOR (NO CAUSAS BASICAS)
EVIDENCIAS DE PARTES
EVIDENCIAS DE PAPEL
EVIDENCIAS DE POSICIÓN

CAUSAS BÁSICAS

INFORME FINAL DE EMISIÓN DE INFORME A LEGAL Y RRHH:

INVESTIGACIÓN RESPONSABILIDADES EN EL EVENTO

SEGUIMIENTO DE LAS ACCIONES

CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

INDICADORES DE ANALISIS DE
TENDENCIAS

FIN
 “No se puede mejorar lo que no se
controla; no se puede controlar lo que
no se mide; no se puede medir lo que
no se define”
W. Edwards Deming
LOS 6 PASOS

Paso 1: Respuesta
Inicial

Paso 2: Recopilar
Información

Paso 3: Identificar
causas

Paso 4: Medidas
Correctivas

Paso 5: Informe de
Investigación

Paso 6:
Seguimiento
1. RESPUESTA INICIAL

Paso 1: Respuesta
 Comunique al Centro de Control
Inicial  Evalúa y asegure el área del accidente
 Garantizar que se preste los primeros auxilios.
Paso 2: Recopilar
 No debe mover el escenario del accidente.
Información

Paso 3: Identificar
causas

Paso 4: Medidas
Correctivas

Paso 5: Informe de
Investigación

Paso 6:
Seguimiento
2. RECOPILAR INFORMACIÓN

Paso 1: Respuesta
Inicial

Paso 2: Recopilar
PROCEDIMIENTO
Información

Paso 3: Identificar Persona (Técnica Papeles y

Posición (25% de Documentos Partes (25% de
de Entrevistas) la investigación)
causas la investigación) (25% de la
25%
investigación)
Paso 4: Medidas
Todo equipo,
Nos ayuda a
Correctivas saber como fue
Todas aquellas Son aquellos maquinaria u
personas que documentos que otras evidencias
la ubicación de
pueden aportar pueden aportar materiales que
las personas y
Paso 5: Informe de información que alguna puedan aportar
equipos antes,
nos ayude a información datos para
durante y
Investigación después del
entender lo sobre las causas encontrar las
sucedido del accidente: causas del
accidente
accidente.

Paso 6:
Seguimiento
2. RECOPILAR INFORMACIÓN

Paso 1: Respuesta
Evidencia de Posición
Inicial
Nos ayuda a saber como
Paso 2: Recopilar fue la ubicación de las
Información personas y equipos
antes, durante y
Paso 3: Identificar después del accidente:
causas
•Tome fotos.
Paso 4: Medidas •Trace bosquejos. Antes
•Para accidentes
Cabezal de alcantarilla
Cuneta

Correctivas mayores, dibujos

exactos son útiles para
Paso 5: Informe de propósitos legales. Durante Cabezal de alcantarilla Primer impacto
Cuneta

•Verifique si existen
Investigación huellas en el caso de
accidentes con Después Cabezal de alcantarilla Impacto Final Cuneta

vehículos.
Paso 6:
Seguimiento
2. RECOPILAR INFORMACIÓN

Paso 1: Respuesta
Inicial Evidencia de Persona
Paso 2: Recopilar
¿Qué personas necesitan ser
Información entrevistadas?
Paso 3: Identificar
Las personas que pueden
causas aportar información que nos
Paso 4: Medidas ayude a entender como y
porque sucedió el accidente:
Correctivas
•Trabajador accidentado
Paso 5: Informe de •Compañeros de trabajo
Investigación •Supervisor directo
•Otros testigos
Paso 6:
Seguimiento
2. RECOPILAR INFORMACIÓN

Paso 1: Respuesta Evidencia de Persona

Inicial
¿Cómo entrevistar?

Paso 2: Recopilar
•Calme a la persona.
Información
•Explique el propósito y su rol.
Paso 3: Identificar •En el escenario si es posible
causas (libre de distracciones).
Paso 4: Medidas •Retirar a los curiosos.
Correctivas •Entreviste uno a uno.
•Sea amigable, comprensible y
Paso 5: Informe de de mente abierta.
Investigación •Tome apuntes y revise con el
entrevistado al final para
Paso 6: verificar la exactitud de la
Seguimiento información.
2. RECOPILAR INFORMACIÓN

Paso 1: Respuesta
Inicial Evidencia de Papel
Paso 2: Recopilar
Información Son aquellos documentos que pueden aportar alguna
información sobre las causas del accidente:
Paso 3: Identificar
causas
•Registro de Mantenimiento. •Horarios de trabajo.
Paso 4: Medidas •Récord disciplinario.
•Ordenes de trabajo.
Correctivas •Análisis de Riesgos. •Reportes médicos.
•Registro de entrenamiento. •Manual de partes.
Paso 5: Informe de
•Hojas MSDS.
•Procedimientos.
Investigación

Paso 6:
Seguimiento
2. RECOPILAR INFORMACIÓN

Paso 1: Respuesta
Inicial
Evidencia de Partes
Consiste en todos aquellos
Paso 2: Recopilar
equipos, maquinarias u
Información otros materiales que
pueden aportar datos para
Paso 3: Identificar
el accidente.
causas

Paso 4: Medidas Herramientas utilizadas.

Materiales.
Correctivas
Abrazaderas/accesorios.
EPP.
Paso 5: Informe de
Mecanismos causantes
Investigación de problemas.

Paso 6:
Seguimiento
3. IDENTIFICAR CAUSAS

Paso 1: Respuesta
Inicial

Paso 2: Recopilar
Información

Paso 3: Identificar
causas

Paso 4: Medidas
Correctivas CAUSAS EVENTO EFECTOS
PRE CONTACTO CONTACTO POST CONTACTO
Paso 5: Informe de
Investigación
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES

Paso 6:
Seguimiento
3. IDENTIFICAR CAUSAS

Paso 1: Respuesta
Inicial
CAUSAS INMEDIATAS
Paso 2: Recopilar
Información ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
• Operar sin autorización • Estructuras en mal estado.
Paso 3: Identificar • No seguir procedimientos • Equipos defectuosos
• No respetar señalización • Herramientas en mal estado
causas
• Levantamiento • Cables tendidos en el suelo
Paso 4: Medidas incorrecto • Falta de orden y/o limpieza
• No usar E.P.P. • Ventilación inadecuada
Correctivas • Consumo de drogas • Iluminación insuficiente
• Trabar en altura sin Arnés
• Ruido en exceso
• Bromas y juegos en planta
Paso 5: Informe de • Áreas de trabajo no señalizada
• No seguir procedimientos
• Manejar a exceso de • Rutas de evacuación
Investigación obstaculizadas
velocidad
• Usar herramientas • Resguardo y protección
inadecuadas inadecuada.
Paso 6: • Otras
• Otros
Seguimiento
3. IDENTIFICAR CAUSAS
Paso 1: Respuesta
Inicial
CAUSAS BASICAS
Paso 2: Recopilar
Información FACTORES PERSONALES
Son los que explican el por
Paso 3: Identificar qué de las acciones sub estándar,
por qué las personas no actúan
causas como deben.
NO SABE: Desconocimiento.
Paso 4: Medidas NO QUIERE: Motivación incorrecta.
Correctivas NO PUEDE: Incapacidad mental o
física.
• Falta de conocimiento
Paso 5: Informe de
• Falta de capacidad
Investigación • Falta de habilidad
• Estrés físico y mental
• Motivación Incorrecta
Paso 6: • Problemas emocionales.
Seguimiento
FACTORES DEL TRABAJO
Son los que permiten que
existan condiciones sub
estándar en los lugares de
trabajo
• Liderazgo inadecuado
• Ingeniería inadecuada
• Compras inadecuadas
• Mantenimiento inadecuada
• Estándares inadecuados
• Uso y desgaste normal
• Abuso y mal uso
• Normas incorrectas o
inexistentes.
• Supervisión inadecuada
3. IDENTIFICAR CAUSAS

Paso 1: Respuesta
Inicial

Paso 2: Recopilar
Información

Paso 3: Identificar
causas

Paso 4: Medidas
Correctivas

Paso 5: Informe de
Investigación

Paso 6:
Seguimiento
3. IDENTIFICAR CAUSAS

Paso 1: Respuesta FALTA DE

Inicial CONTROL

Paso 2: Recopilar
Fallas en :

Información Programas o Sistemas

Estándares Cumplimiento
Paso 3: Identificar
causas CONTROL DE RIESGOS
Es el proceso de toma de decisión, basado en la
Paso 4: Medidas información obtenida en la evaluación de riesgos. Se
Correctivas orienta a reducir los riesgos, a través de proponer
medidas correctoras, exigir su cumplimiento y
evaluar periódicamente su eficacia.
Paso 5: Informe de
CAUSAS DE FALTA DE CONTROL
Investigación Lo que da inicio a la secuencia que finaliza en la
pérdida es la FALTA DE CONTROL.

Paso 6: • Programas o Sistemas inadecuados/inexistentes

• Estándares inadecuados/inexistentes
Seguimiento • Incumplimiento de los estándares
CASOS PRÁCTICOS
4. MEDIDAS CORRECTIVAS

Paso 1: Respuesta ACCIONES TEMPORALES

Inicial
• La mayor parte de las acciones temporales corrigen
Paso 2: Recopilar sólo los síntomas - las condiciones y actos sub
Información
estándares.
• No existe nada malo en ello y es un buen comienzo.
Paso 3: Identificar
causas
ACCIONES PERMANENTES
Paso 4: Medidas
Correctivas
• Las acciones permanentes son necesarias para
resolver verdaderamente el problema.
• Ellas remedian los factores personales y de trabajo
Paso 5: Informe de de las causas básicas.
Investigación • Ellas también tratan las omisiones en programas,
reglas y el cumplimiento de los mismos.

Paso 6:
Seguimiento
 TEMPORALES Corrigen las
causas inmediatas.

*PERMANENTES Corrigen las

causas básicas.
5. INFORME DE INVESTIGACIÓN

Paso 1: Respuesta
Inicial Llenar adecuadamente el
formato de Investigación de
Paso 2: Recopilar Accidentes / Incidentes
Información
El informe final será
Paso 3: Identificar entregado dentro de las 72
causas horas de sucedido el
evento y difundido a las
Paso 4: Medidas áreas responsables
Correctivas mediante una presentación
en power point.

Paso 5: Informe de Debemos conocer el costo

Investigación del accidente.

Paso 6:
Seguimiento
5. INFORME FINAL
5. INFORME FINAL
5. INFORME FINAL
6. SEGUIMIENTO

Paso 1: Respuesta
Inicial SEGUIMIENTO DE LAS ACCIONES
Paso 2: Recopilar CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
Información
Haga seguimiento para la implementación de las acciones
Paso 3: Identificar
correctivas.
causas

Paso 4: Medidas
Evalué la efectividad de las acciones correctivas en el largo
Correctivas
plazo.

Paso 5: Informe de
Investigación

Paso 6:
Seguimiento
RESPONSABILIDADES
Supervisores
 Es responsable de la respuesta inicial ante la
ocurrencia de un accidente o incidente peligroso.
 Elaborar el Reporte Preliminar (Flash Report) del
accidente o incidente peligroso, dentro de las 08
horas de ocurrido el suceso.
 Presentar el Informe Final de la investigación del
accidente o incidente peligroso:
i. Para incidentes, máximo 24 horas de ocurrido el
suceso.
ii. Para accidentes leves, máximo 72 horas de
ocurrido el suceso.
iii. Para incidentes peligrosos y accidentes
incapacitantes, máximo 72 horas de ocurrido el
suceso.
iv. Para accidentes mortales, máximo 6 días de
ocurrido el suceso
 Implementar las acciones correctivas y preventivas
que determine luego de la investigación.
Trabajadores
 Informar inmediatamente al supervisor de turno cualquier
accidente, incidente o incidente peligroso por muy leve que
este sea.
 Procurar la atención de primeros auxilios si conoce el
procedimiento de Primeros Auxilios.
 Los trabajadores testigos o presenciales deberán proporcionar
información veraz para llegar a las causas básicas del accidente
o incidente.
 Participar en la investigación del accidente y acudir cuando sea
requerido para la investigación de accidentes.
 Si el trabajador fuera representante de los trabajadores deberá
participar en el EIAI.
 Recuerda

“Investigamos para evitar que estas situaciones vuelvan

ocurrir, el cambiar esta realidad esta en nosotros ”
 REFLEXIÓN

Para efectuar un trabajo seguro, no se tiene que hacer

cosas extraordinarias. Sólo hacer cosas ordinarias,
Extraordinariamente bien ( con calidad total ).