TRATAMIENTO DE LA DIABETES

MELLITUS
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA
DM

• Eliminar manifestaciones / síntomas de la

enfermedad
• Evitar complicaciones agudas
• Mejorar la calidad de vida
• Prevenir o retardar las complicaciones
microvasculares y neuropatías
• mejoría del control de glucemia y PA
• Reducir eventos cardiovasculares
• Mejoría del control de glucemia, PA y perfil
lipídico
• Reducir la mortalidad
ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE LA
DM

• DEPENDE DE:
• MOTIVACIÓN DEL MÉDICO

• MOTIVACIÓN DEL PACIENTE

• EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y FAMILIARES

• ACCESO A LA AUTOMONITORIZACIÓN, INSULINA,

ANTIDIABÉTICOS ORALES, ETC.
 METAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA DM2

GLUCOSA PLASMÁTICA (mg/Dl) IDEAL ACEPTABLE

- Ayunas 110 126

- 2 horas post-prandial 140 160
GLUCO-HEMOGLOBINA Hasta el límite superior del
método
COLESTEROL (mg/dl)

- Total < 200

- HDL > 45
- LDL < 100
TRIGLICÉRIDOS (mg/dl) < 150
PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)
- Sistólica < 135
- Diastólica < 80
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) 20-25
Sociedade Brasileira de Diabetes 1999
 LECCIONES DEL UKPDS

Control intensivo de la glucemia disminuyó en

un 35% las complicaciones microvasculares
para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin
reducción importante en el riesgo de
complicaciones macrovasculares.

El control más rígido de la presión arterial fue

eficaz en reducir la incidencia de accidentes
cardiovasculares

UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998

UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998
D
I
E
T
A
E
J
E
R
C
I
C
I
O
 HIPOGLUCEMIANTES ORALES
• SULFONILUREAS
• BIGUANIDAS
• TIAZOLIDINEDIONAS
• MEGLITINIDAS
• INHIBIDORES DE LA A-GLUCOSIDASA
 OBJETIVOS DEL CONTROL DE LA
GLUCEMIA
• ALIVIAR LOS SÍNTOMAS
• PREVENIR LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES:
RETINOPATÍA, NEFROPATÍA, NEUROPATÍA
• PREVENIR LAS COMPLICACIONES MACROVASCULARES:
CARDIOPATÍA, ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Y
VASCULAR PERIFÉRICA
 SULFONILUREAS

• DERIVAN DEL ÁCIDO SULFÓNICO Y UREA

• SE UNEN AL RECEPTOR DE LAS CÉLULAS ß :
• DEPOLARIZACIÓN DE LA MEMBRANA CELULAR
• SIERRE DE LOS CANALES DE K++
• INGRESO DE CA++
• LIBERACIÓN DE INSULINA
 SULFONILUREAS

• REDUCEN LA GLUCONEOGENESIS
HEPÁTICA
• FACILITAN LA UNIÓN DE
SOMATOSTATINA E INSULINA CON
LAS CÉLULAS BLANCO
• REDUCEN LA HBA1C (1-2%)
 SULFONILUREAS DE IA GENERACIÓN

CLOROPROPAMIDA
SE ADMINISTRA UNA VEZ AL DÍA (100
Ó 250MG)
• LOS EFECTOS DURAN HASTA >48 H
• CAUSA HIPOGLUCEMIA Y SIADH
 SULFONILUREAS DE IA GENERACIÓN

TOLBUTAMIDA
• ES METABOLIZADA POR EL
HIGADO
• TIEMPO DE ACCIÓN 6-10 H
SULFONILUREAS DE IIA GENERACIÓN
GLIBENCLAMIDA
• MAYOR INCIDENCIA DE
HIPOGLUCEMIA, ES SIMILAR A LA
CLOROPROPAMIDA (UKPDS)
• DOSIS MÁXIMA 20MG/DÍA
• PRECAUCIÓN EN INSUFICIENCIA
RENAL
SULFONILUREAS DE IIA GENERACIÓN
GLIPIZIDA
• MENOS POTENTE QUE LA GLIBENCLAMIDA
• 5MG VO 30MIN ANTES DEL DESAYUNO
• DOS TOMAS SI LA DOSIS ES >15MG/DÍA
• NINGÚN BENEFICIO ADICIONAL CON >20MG/DÍA
 SULFONILUREAS DE IIA GENERACIÓN
GLIMEPIRIDA
• ES LA MÁS POTENTE (1,2,4MG/DÍA)
• DOSIS MÁXIMA 6MG/DÍA
• PROVEE UNA MEJOR SECRECIÓN POSTPRANDIAL DE
INSULINA
• TOTALMENTE METABOLIZADA EN HÍGADO
• SEGURA EN ANCIANOS (-HIPOGLUCEMIAS)
 BIGUANIDAS
METFORMIN
• LA GLUCONEOGENESIS HEPÁTICA Y
RENAL
• LA GLUCOSA EN AYUNO (30-40%)
• LA ABSORCÍÓN INTESTINAL DE GLUCOSA
• LA GLUCOSA POSTPRANDIAL
• LA SENSIBILIDAD PERIFÉRICA A LA
INSULINA
 BIGUANIDAS
METFORMIN
• DOSIS INICIAL 500MG/DÍA
• A LA SEMANA 500MG 2 VECES/DÍA
• EFECTO MÁXIMO CON 2000MG/DÍA
• DOSIS MÁXIMA 2500MG/DÍA
• 850MG 2 VECES/DÍA
• EN MONOTERAPIA BAJA LA HBA1C DE
1.5-1.9%
 METFORMIN
• TG (50%), LDL, VLDL Y HDL (10%)
• PESO CORPORAL (1-1.5KG)
• AGREGACIÓN PLAQUETARIA
ACTIVIDAD FIBRINOLÍTICA
FLUJO ARTERIAL
SIGNIFICATIVA REDUCCIÓN DE INFARTO
AL MIOCARDIO Y MORTALIDAD
 METFORMIN

EFECTOS GASTROINTESTINALES

• MENOR ABSORCIÓN DE:

AA., VIT. B12, SALES BILIARES Y AGUA
• SABOR METÁLICO, HIPOREXIA, SÍNTOMAS
ÁCIDO-PÉPTICOS Y DIARREA
(SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO EN < 5% DE
LOS PACIENTES)
 METFORMIN
CONTRANDICACIONES

• MAYORES DE 60 AÑOS
• INSUFICIENCIA HEPÁTICA Y RENAL
• INSUFICIENCIA CARDIOPULMONAR
• ACIDOSIS METABÓLICA CRÓNICA,
DESNUTRICIÓN
• ALCOHOLISMO, CIRUGÍA, NEOPLASIAS,
SEPSIS
• ESTUDIOS CON MEDIO DE CONTRASTE
 TIAZOLIDINEDIONAS
PIO Y ROSIGLITAZONA

• UP-REGULATION EN GENES INSULINO DEPENDIENTES

• AUMENTAN EL GLUT-1 Y GLUT-4
• MEJORAN LA SENSIBILIDAD PERIFÉRICA A LA INSULINA
• SE METABOLIZAN EN HÍGADO (CITOCROMO P450
INTERFIERENDO CON ANOVULATORIOS VO Y
KETOCONAZOL)
 TIAZOLIDINEDIONAS

• AUMENTO DE PESO (GRASA SUBCUTÁNEA)

• REDUCCIÓN DE LA GRASA (VISCERAL,
HEPÁTICA Y MUSCULAR)
• RETENCIÓN DE LÍQUIDOS (EDEMA Y
HEMODILUCIÓN)
• HEPATOXICIDAD
 TIAZOLIDINEDIONAS

• MENOR RIESGO DE ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR
• INADECUADAS EN: EDEMA PREEXISTENTE,
MODERADA INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONGESTIVA, INSUFICIENCIA RENAL,
INSULINOTERAPIA Y C CON LA ALT >2.5
VECES LOS VALORES NORMALES
 INHIBIDORES DE LA
A-GLUCOSIDASA

• BLOQUEAN LA DIGESTIÓN DE LOS CHO Y DE

LOS AZÚCARES COMPLEJOS EN EL
INTESTINO TENUE
• CONTROLAN EL PICO HIPERGLUCÉMICO
POSTPRANDIAL
• ACTÚAN LOCALMENTE (NO HIPOGLUCEMIA)
• MEJORAN LA HBA1C (1-2%)
 ACARBOSA Y MIGLITOL

• EFECTOS GASTROINTESTINALES

• METEORISMO, FLATULENCIA Y
DIARREA (INICIAR CON 25MG/DÍA)
• PÉRDIDA DE PESO
• ASOCIADOS A HGO: MAYOR RIESGO
DE HIPOGLUCEMIA
 MEGLITINIDAS

• DERIVADOS DEL ÁCIDO BENZÓICO

• ACTÚAN EN FORMA SIMILAR A LAS SU
• SU UNIÓN CON LAS CÉLULAS B ES ATRAVÉS DE UN
RECEPTOR DIFERENTE
• SU TIEMPO DE ACCIÓN ES CORTO
• NO LIBERAN INSULINA SIN EL ESTÍMULO DE LA GLUCOSA
 REPAGLINIDA Y NATEGLINIDA

• MENOR HIPOGLUCEMIA
• EFICAZ EN ANCIANOS, CON O SIN INSUFICIENCIA RENAL
O CON OTRA PREDISPOSICIÓN A LA HIPOGLUCEMIA
• DOSIS INICIAL 0.5MG ANTES DE LAS COMIDAS
HASTA 1-2MG/DÍA
 DM2 Y RESPUESTA
TERAPÉUTICA

• LA FALLA SECUNDARIA A LOS

AGENTES ORALES CONSTITUYE UNA
CONSECUENCIA NATURAL DE LA
EVOLUCIÓN DE LA DM2 .....................

• Y ES DEFINITIVA Y PERMANENTE
 ADVERTENCIA

El tratamiento de la DM2 ha sido, muchas veces,

insuficiente y subóptimo debido a un temor al uso de
insulina o a modalidades farmacológicas
inadecuadas.
 INDICACIONES PARA USO DE
INSULINA EN LA DM2

•Hiperglucemia severa
•Gran pérdida de peso
•Descompensación cetótica y no-cetótica
•Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinado
•Situaciones intercurrentes con hiperglucemia
•Embarazo

•Corticoterapia
 PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS
INSULINAS HUMANAS Y ANIMALES

PERFIL DE ACCIÓN (horas)

INSULINAS HUMANAS
Inicio Pico Duración Efectiva Duración Máxima
Ultra-Rápida (UR) < 0,25 0,5-1,5 3-4 4-6
Rápida (R) 0,5 - 1,0 2-3 3-6 6-8

NPH (N) 2-4 6-10 10-16 13-14

Lenta (L) 2-4 6-12 12-18 16-20

Ultralenta (U) 6-10 10-16 18-20 20-24
Glargina 4 No tiene 24 24
PERFIL DE ACCIÓN (horas)
INSULINAS ANIMALES
Inicio Pico Duración Efectiva Duración Máxima

Rápida (R) 0,5-2,0 3-4 4-6 6-10

NPH (N) 4-6 8-14 16-20 20-24

Lenta (L) 4-6 8-14 16-20 20-24

Ultralenta (U) 8-14 Mínimo 24-36 24-36
Análogos de
insulina
* Adaptado de: Medical management of type 1 diabetes – 3rd edition - 1998 - American Diabetes Association
 EL IDEAL DE LA ACCIÓN
INSULÍNICA BASAL

Que se asemeje lo más posible al modelo basal de

secreción de insulina endógena.
•No posea efecto pico.
•Efecto continuo por 24 h.
•Riesgo reducido de hipoglucemia nocturna.
•Dosis única de administración.
•Modelo de absorción previsible.
 ANÁLOGOS DE INSULINA

GLARGINA

• LARGA ACCIÓN : GLUCEMIA BASAL

• PERFIL DE ACCIÓN CON MENOS
PICOS
• ACCIÓN TOTAL >24 H
 INSULINA GLARGINA
PERFIL TERAPEUTICO
Perfiles de acción con Clamp de glucosa
6
Tasa de utilización de glucosa

4 NPH
(mg/kg/h)

2
Glargina
1

0
0 10 20 30
Tiempo (h) despues de inyeción SC
Fin del período de observación
Lepore, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A97.
 ANÁLOGOS DE INSULINA

LISPRO, ASPART

• CORTA ACCIÓN: GLUCEMIA

POSTPRANDIAL
INICIO 5-15MIN VS 30MIN REGULAR
PICO 60-90MIN VS 2-4 H REGULAR
ACCIÓN TOTAL 4 H VS 6-8 H REGULAR
 INCRETINAS

EXENATIDE
• ESTIMULA LA SECRECIÓN DE INSULINA
• NORMALIZA LA FASE RÁPIDA DE SECRECIÓN
• NORMALIZA LA HIPERSECRECIÓN DE GLUCAGON
• REDUCE LA PRODUCCIÓN PP DE GLUCOSA HEPÁTICA
 INCRETINAS

EXENATIDE
• FAVORECE UN VACIAMIENTO GÁSTRICO MÁS LENTO
• MEJORÍA DE LA GLUCEMIA PP
• REDUCCIÓN DE LA HIPOGLUCEMIA ?
• MODESTA PÉRDIDA DE PESO
• SE INYECTA 2 VECES AL DÍA
• NÁUSEA
 INSULINA INHALADA
• EN ESTUDIO
• COMPROBADA EFICACIA POR VÍA INTRAPULMONAR
• 1-2 INHALACIONES POR DOSIS ANTES DE LOS ALIMENTOS
• MEJOR EFECTO METABÓLICO CON UN REFORZADOR DE
LA ABSORCIÓN
• 80% DM TIPO1 Y 92% DM TIPO 2 CONTINÚAN