DEPRESION Y DSM 5

DR. RICARDO BUSTAMANTE QUIROZ

Hospital Vctor Larco Herrera Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Objetivos del DSM-5

(David J. Kupfer y Darrel A. Regier, 1999)
Ganar una mayor especificidad el diagnstico de los trastornos mentales Mejorar la dimensionalidad del manual Homogeneizar los criterios diagnsticos con el futuro CIE 11 (de la OMS) Tener un apoyo en la evidencia cientfica

Polmica en el DSM-5
El DSM-5 ha incluido varios cambios que han generado diversas crticas, especialmente aquellos relacionados con el bajo umbral diagnstico, pudiendo generar falsos positivos. Por otro lado se ha relacionado mucho a la industria farmacutica con esta facilidad aadida a la hora de diagnosticar por los posibles beneficios asociados a la temprana medicalizacin de estos falsos positivos.

CAMBIOS EN EL DSM 5
Trastornos Depresivos
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

Retiro de la Exclusin del Duelo en el diagnstico de Depresin Mayor. Incorporacin de la especificacin de sntomas mixtos si existen al menos tres sntomas manacos en un Episodio Depresivo Mayor Incorporacin de especificadores de factores de riesgo de suicidio. Incorporacin de especificador con distrs anisoso Reubicacin de la Distimia en la condicin de Trastorno Depresivo Persistente conjuntamente con el Trastorno Depresivo Mayor Crnico. Inclusin del Trastorno de Disregulacin Disruptiva del Humor. Inclusin del Trastorno Disfrico Premenstrual

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas,

que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer.
estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables insomnio o hipersomnia casi cada da agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) fatiga o prdida de energa casi cada da sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse

B. C. D. E.

Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

Retiro de la Exclusin del Duelo en el diagnstico de Depresin Mayor

El DSM-IV dejaba un margen de 2 meses de sntomas depresivos que se podan dar en una persona despus de la muerte de un ser querido, sin que se le diagnosticara depresin mayor, an as cumpliera con los criterios diagnsticos. Esta condicin fue conocida como la exclusin del duelo. Esta exclusin ha sido retirada en el DSM 5, pudiendo ahora considerarse el duelo como un factor estresante que desencadene un episodio depresivo mayor. La posibilidad de este diagnstico ayudara a prevenir en estadios tempranos el desarrollo de una depresin mayor ms grave.

Retiro de la Exclusin del Duelo en el diagnstico de Depresin Mayor

FUNDAMENTOS El tiempo de 2 meses en que se exclua el diagnstico de depresin no es la duracin habitual de un duelo La mayora de personas que experimentan duelo no desarrollan una Depresin La personas vulnerables estaran expuestas a presentar esta asociacin La evidencia no puede separar la prdida de un ser querido de otras experiencias estresantes que puedan ser precipitantes
Zisook 2007, Pies 2009

Retiro de la Exclusin del Duelo en el diagnstico de Depresin Mayor

FUNDAMENTOS No hay evidencias de que los duelos con sntomas depresivos graves evolucionen de manera diferente que los episodios depresivos graves. Tampoco queda definida esta separacin por la posibilidad de que los sntomas remitan de manera espontnea Existen evidencias de diferencias clnicas entre un duelo normal y un duelo con sntomas depresivos prominentes
Zisook 2007, Pies 2009, Zisook 2012

Retiro de la Exclusin del Duelo en el diagnstico de Depresin Mayor

FUNDAMENTOS
Cuando el Episodio Depresivo Mayor ocurre en el contexto de un duelo, se suman sntomas que no son comunes en un duelo normal: Sensacin de desesperanza Ideacin suicida Reduccin de la actividad fsica Pobre funcionamiento interpersonal Pobre funcionamiento laboral Aumenta el riesgo para un duelo complicado persistente

Clnica del Duelo y la Depresin Mayor

DUELO DEPRESIN MAYOR

Conservacin de conexin emocional con otras personas Sensacin de que el tiempo del duelo ser limitado Funcionamiento social y personal conservado Raramente ideas suicidas Sentimiento positivos alternan con el duelo, como recuerdos placenteros del ser querido. La persona afectada puede aceptar ser consolada Episodios breves de disforia Ausencia de sntomas psicticos

Ensimismamiento, aislamiento Desesperanza. Percepcin que nunca terminar el sufrimiento Disfuncin social y laboral Pensamiento y actos suicidas Carencia de sentimientos o recuerdo positivos A menudo inconsolable Disforia persistente Aparicin de sntomas psicticos
Lamb et al, Psychiatry (Edgmont). 2010

Retiro de la Exclusin del Duelo en el diagnstico de Depresin Mayor

FUNDAMENTOS Hay evidencias que indican que el Episodio Depresivo Mayor relacionado a duelo: Ocurre con mayor frecuencia en personas con historia personal pasada o familiar de Depresin Estara genticamente influenciado y asociado con: Caractersticas de personalidad similares Patrones de comorbilidad Riesgo de cronicidad/recurrencia El Episodio Depresivo Mayor asociado a duelo responde a los mismos tratamientos medicamentosos e Intervenciones psicosociales

Retiro de la Exclusin del Duelo en el diagnstico de Depresin Mayor

CRTICAS
El DSM-V inutilizara los 30 aos de prctica de diagnstico de Depresin Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya reaccin al duelo sintomticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por ej.: dos semanas de nimo depresivo, prdida de inters en actividades, insomnio, prdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente posteriores a la prdida del cnyuge, sern un trastorno mental). Esto es un sorprendente y radical cambio que podra ayudar a algunos individuos, pero causar un enorme problema de falsos positivos, especialmente desde que hay mucha variabilidad individual y cultural en sobrellevarlo. Por supuesto, el duelo se transforma en un blanco extremadamente invitante para las compaas farmacuticas. El riesgo de la nueva inclusin sera apurar los tiempos que cada persona necesita para elaborar un duelo, as como facilitar una

innecesaria medicacin.
Allen Frances MD (Jefe de Grupo de Tareas del DSM-IV)

Incorporacin de la especificacin de sntomas mixtos si existen al menos tres sntomas manacos en un Episodio Depresivo Mayor
Coexistencia de un episodio depresivo con al menos tres sntomas manacos (insuficientes para satisfacer criterios de episodio maniaco). Se denota como especificador con sntomas mixtos La presencia de sntomas mixtos en un episodio mayor, aumenta la probabilidad de que el episodio pertenezca al espectro bipolar Sin embargo, si la persona nunca antes ha cumplido criterios para episodio maniaco, el diagnstico de depresin mayor se mantiene

Incorporacin de la especificacin de sntomas mixtos si existen al menos tres sntomas manacos en un Episodio Depresivo Mayor
Se omite el diagnstico de Episodio Mixto en el Trastorno Afectivo Bipolar tipo I. Se requera que el paciente cumpliera criterios tanto de mana como de depresin simultneamente lo que dejaba afuera a muchos pacientes que presentaban sntomas subclnicos

Ahora se coloca el especificador con sntomas mixtos, tambin para episodios de mana como de hipomana cuando hay sntomas de depresin simultneamente.

Reubicacin de la Distimia en la condicin de Trastorno Depresivo Persistente conjuntamente con el Trastorno Depresivo Mayor Crnico.
La Distimia es incluida ahora dentro del Trastorno Depresivo Persistente. Esta nueva condicin incluye tambin al Trastorno depresivo mayor crnico. La razn de este cambio es no haber encontrado diferencias cientificamente significativas entre ambas entidades clnicas

Otros especificadores
Incorporacin de especificadores de factores de riesgo de suicidio Incorporacin de especificador con distrs anisoso