REPORTE DE INVESTIGACION

DE ACCIDENTE FATAL
INFORMACION GENERAL
DEL ACCIDENTADO
Nombre:
Martín Sánchez Sánchez (42 años)

Ocupación:
Jefe del Departamento de Energía y Electricidad

Experiencia:
20 años en el área

Empresa / Tiempo en:

EMQSA / 13 días.

Diagnóstico
Traumatismo encéfalo craneano severo y
traumatismo toráxico.
INFORMACION GENERAL
DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

Lugar:
U.M. Yauliyacu, Distrito de Chicla, Provincia de
Huarochirí, Departamento de Lima.

Sección VI – Cámara de Raise Bore – Nivel 21

ANTECEDENTES
Por necesidad de instalar un circuito eléctrico alternativo, se
planeó el tendido de un cable eléctrico (70 mm diam), entre los
niveles 21 y 27, para este efecto, este cable descendería por un
taladro piloto denominado Raise Bore.

Jueves 18
• Se transporta una tambora de cable eléctrico del almacén
central a la bocamina Antuquito y se extienden 150 m por
este acceso.
Martes 23
• Con el apoyo de 10 trabajadores se continúa desenrollando
el cable hasta tener aprox. 350 m.
• Este tramo se corta y luego se desplaza, jalándolo, hasta
que su extremo inicial llegue a la cámara del Subestación
eléctrica. Esta operación culminó a las 15:30 h.
 Martes 23 (continuación)

• Se procede a presentar el cable formando dos senos

(curvaturas en “S” para facilitar su maniobrabilidad) y se
inicia el descenso por el interior del taladro piloto Raise Bore
(perforación preexistente de 8 pulg diam).
• El Ing Martín Sánchez Sánchez supervisaba personalmente
esta actividad y a su equipo de trabajo directo conformado
por el Ing. Edwin Santivañez (Supervisor a cargo), Eduardo
Verástegui y Abelardo Chacón (sobrestantes).
• Aprox. a las 16:00 h, se había iniciado la actividad de bajado
de cable que consistía en guiarla y sostenerla mediante el
uso de dos sogas las mismas que se encontraban enrolladas
(2 vueltas) en un puntal ubicado casi a nivel del piso
actuando como roldana.
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
• Cuando se había descendido aprox. 60 m de cable (aprox 240
Kg suspendidos), el peso excede la resistencia de los
trabajadores que lo sostenían, quienes sueltan las sogas
provocando el desplazamiento intempestivo del cable.
• La segunda curvatura del cable causa la rotura del puntal que
era usado para el control de las sogas.
• Este desplazamiento del cable golpea al Ing. M. Sánchez, quien
pierde el equilibrio, cae de espaldas y golpea su cabeza contra
fragmentos de roca que se encontraban en el piso, lo que le
produjo traumatismos encéfalo craneano severo y toráxico, con
pérdida de conocimiento. Siendo auxiliado por sus compañeros
y trasladado de inmediato a EsSalud Casapalca, donde por
espacio de 20 minutos se hicieron todos los esfuerzos posibles
para recuperarlo sin éxito, dejando existir a las 18:10 h.
PLANO DE UBICACIÓN
Bocamina
Ingreso a nivel
21000 Antuquito

Ingreso por el nivel 2700

Recorrido realizado del

cable seccionado

Camára del Raise Bore, donde

ocurrió el accidente
DIAGRAMAS DEL ACCIDENTE
ANTES DEL
ACCIDENTE
DESPUES
DEL
ACCIDENTE
INFORMACION COMPLEMENTARIA
• Todas las personas, incluido el Ing. Sánchez, recibieron la
Capacitación de Inducción en Seguridad para personal nuevo.

• Todas las personas, incluido el Ing. Sanchez, recibieron las

herramientas de Gestión NOSA. (Manual del IPER, Código de
Conducta, Reglas Cardinales, Plan Estratégico SAS, Código de
Colores, Elementos del Sistema NOSA, 5 Puntos de Seguridad)

• El personal en general recibió capacitación en aspectos de

seguridad y prevención. Específicamente el Ing. Sánchez fue
capacitado en: Inducciones en faenas, Charlas de retroalimentación
de la auditoría interna de seguridad, ventilación, mensaje de
gerencia sobre auditorías de seguridad, medición de puesta a
tierra.

• La supervisión a cargo cumplió con el desarrollo del procedimiento

de trabajo seguro (PETS), no obstante no divulgó ni implementó
adecuadamente esta herramienta.

Continúa…
• Aprox. hace 02 años, se realizó una operación similar,
bajando un cable del Nv. 800 al Nv. 1700 (aprox. 279 m) en el
que se usó un tirfor anclado a un riel y un puntal. Esta
operación contaba con el PETS correspondiente. A. Chacón y
U. Porras participaron en esta oportunidad, quienes evidencian
esta actividad.

• A pesar de conocer la diferencia de cotas y el peso por metro

lineal de cable (4 Kg/m), el supervisor a cargo no evaluó el
riesgo del peso del cable suspendido.

• El personal entrevistado coincide en afirmar que durante la

operación no identificó a un “lider visible”, evidenciando la
falta de liderazgo de la supervisión.
EVIDENCIA DOCUMENTARIA
Email. E. Verástegui
 CLASIFICACION DEL ACCIDENTE
Según anexo 7A y 8 del DS 046-2001
 Según el tipo:
Caída de persona (al mismo nivel)
 Según la lesión anatómica:
T.E.C. grave y traumatismo toráxico
 Según el origen (causa):
Acto inseguro
 Según la previsión:
Previsible
 Tipo de contacto:
Caída al mismo nivel: golpeado contra
rocas en el piso.
 CAUSAS INMEDIATAS

Actos Subestándar
* Uso de equipo inadecuado: Emplear cuerdas y puntal en
vez de sistema de tirfor/cables

* Posición inadecuada: La persona se ubicó cerca del cable

tensionado.

* Incumplimiento de procedimiento: No se divulgo

oportunamente el PETS previamente desarrollado.

 Condición Subestándar:
* Equipo inadecuado: El sistema de aseguramiento de
cable consistente en cuerdas, puntal y personas era inadecuado.
 CAUSAS BASICAS
Factores Personales :
* Motivación inadecuada: Se observó una
motivación errónea por parte de la supervisión que llevó
al incumplimiento del procedimiento.

* Liderazgo de la supervisión inadecuado: La

supervisión no manifestó un liderazgo visible en la
evaluación y control adecuado del riesgo. (equipos,
posiciones, procedimientos)

Factor de trabajo :
* No se evidencia

FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTION

* Falla en el desempeño operativo de la supervisión
específica y directa para esta tarea.
 RECOMENDACIONES
* Retroalimentar a toda la supervisión sobre la importancia de la
adecuada y efectiva implementación y difusión de los PETS. (
Responsable: Jefatura SAS / 15 días).
* Adoptar medidas disciplinarias, debido a la visible falta de liderazgo
en la supervisión y a la omisión de normas de gestión
implementadas en la empresa. (Responsable: GO / 15 días)
* Retroalimentar al 100 % del personal en el articulo 35 inciso (d), en
las causas básicas, inmediatas, conclusiones y recomendaciones de
este accidente. (Responsable: Jefatura SAS / 1 mes)
* La supervisión deberá asegurarse que se realice la evaluación de
riesgos (IPER) en sus actividades y si estos superan su capacidad
de análisis técnico, deberán coordinar con el área SAS, antes de
iniciar las actividades, la evaluación y control de riesgos con el
personal o equipo competente.
FOTOGRAFIAS
 TAMBORA DE CABLE
ELECTRICO
INSTALADO EL JUEVES
18 DE ENERO

BOCAMINA ANTUQUITO
 TIRFOR (EQUIPO DE
TRACCION MECANICA), FUE
ENCONTRADO YA INSTALADO
AVION (ABRAZADERA CON ASA PARA JALAR) INSTALADO EN EL CABLE
SEGURO ADICIONAL INSTALADO PARA ASEGURAR EL CABLE
LA FOTO MUESTRA LA FORMA COMO SE USABAN LAS SOGAS
SOBRE EL PUNTAL ROTO.
SE MUESTRA LOS SIGNOS DEL ESFUERZO REALIZADO POR LAS
SOGAS
 CABLE TENSIONADO

TABLA QUE SERVIA COMO

PROTECCION DEL
ROZAMIENTO DEL CABLE CON
LA PARED (ASTIAL)
SE MUESTRA LA FRICCION O ROZAMIENTO DEL CABLE CON LA
PARED AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
CABLE CON MUESTRAS DE FRICCION CON LA PARED
 CAMARA DEL RAISE BORE
SE OBSERVA QUE EL CABLE SE ROMPIO A MOMENTO DEL
ACCIDENTE
 PILOTO DEL RAISE BORE (POR DONDE BAJABA EL CABLE)
SE OBSERVA EL PUNTO DE ESTRANGULAMIENTO DONDE SE
ROMPE EL CABLE
DETALLE DE LA RUPTURA DEL CABLE ELECTRICO
 POSICION DONDE FUE
ENCONTRADO EL CASCO

SIMULACION DE LA
POSICION FINAL DEL
ACCIDENTADO DESPUES DE
LA CAIDA
 IMPACTO DEL CABLE

CASCO DEL ACCIDENTADO, SE OBSERVA LA ZONA DEL IMPACTO DEL CABLE

 Falta de Control

Causas Básicas

Pre Evento
Causas Inmediatas

Incidente
Evento

Pérdida
Post Evento
Modelo de Causalidad de Perdidas
 COSTOS ASEGURABLES:
•Médico
•Hospitalización
•Rehabilitación
P1 •Indemnización
1P1
•Seguros

COSTOS NO ASEGURABLES:
•Pérdida de tiempo del accidentado
5 - 50 •Pérdida de tiempo de algunos trabajadores
•Pérdida de tiempo de los jefes
•Entrenamiento de un nuevo operario
•Costo por paralización de la máquina
•Costo por bajo rendimiento del grupo

1- 3 DAÑO A LA PROPIEDAD
NO ASEGURABLE:
•Herramientas
•Equipos
•Materiales
•Pérdida de la producción
 Estudio de las Proporciones de Incidentes

1
LESION SERIA
1
1

ACCIDENTE LESIONES LEVES

10
1

30 DAÑOS A LA
PROPIEDAD

1
CUASI
600 CUASI ACCIDENTES
ACCIDENTES
 Ciclo de la Mejora Continua
NUEVOCICLO
Si no se alcanzaron
ACCIONES
los objetivos
IDENTIFICAR - ENTENDER CORRECTIVAS
aspectos u oportunidades de mejora Si se alcanzaron
los objetivos ESTANDARIZAR

PLANEAR ACTUAR
de acuerdo a resultados
objetivos y metas
Plan de Gestión
P A
HACER H V VERIFICAR
resultados vs. objetivos

las acciones planeadas

MONITOREAR
los indicadores de eficacia/eficiencia

AUDITAR
cumplimiento de las acciones