PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

PRUEBA DE PRUEBAS
 SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA Y
RELEVANCIA CLÍNICA
 Los resultados de un estudio pueden ser estadísticamente significativos y no
ser clínicamente relevantes.

 Por este motivo los ensayos clínicos aleatorizados y otros estudios deben
presentar sus resultados incluyendo: la reducción relativa del riesgo (RRR), la
reducción absoluta del riesgo (RAR) y el número necesario a tratar para reducir
un evento (NNT) forma excelente de determinar la relevancia clínica de un
ensayo que además sea estadísticamente significativo, cuantifica el esfuerzo a
realizar para conseguir la reducción de un evento desfavorable.
 SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA Y
RELEVANCIA CLÍNICA

 Cuanto más reducido es NNT (número necesario a tratar) el efecto de la

magnitud del tratamiento es mayor.

 Si no se encontrase eficacia en el tratamiento la reducción absoluta del riesgo

sería cero y el NNT sería infinito.
 CUANTIFICACIÓN DE LA EFICACIA
TERAPÉUTICA
Cálculo de Riesgo relativo (RR), Reducción Relativa del Riesgo (RRR), Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) y
Número Necesario de Pacientes a Tratar para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes.

Incidencia en
Incidencia en
No RR RRR RAR NNT
Expuestos
Expuestos

(Ie) (Io) Ie/Io (1-RR)*100 Io-Ie 1/RAR

8% 10% 0.8 20% 0.10-0.08 50

0.80% 1% 0.8 20% 0.01-0.008 500
 DIAGNÓSTICO MÉDICO Y PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
 El proceso diagnóstico se sustenta sobre un modelo probabilístico
 Ejemplo de aproximación probabilística al diagnóstico: Una causa común de fiebre en
el lactante es la ITU
 Por Literatura : P = 5.3%
 A partir de los datos de anamnesis y exploración física el médico puede incrementar su
certidumbre
 Si es lactante de sexo femenino, con fiebre >38.5ºC la probabilidad asciende a 16.9%
 Si el médico recurre a la búsqueda de leucocituria en orina, la detección > 10
leucocitos/mm3 la probabilidad de infección aumenta al 56.4%
 Estas estimaciones de P orientan al médico en su actitud terapeútica pero ninguna de
ellas le facilita una seguridad absoluta sobre la existencia de ITU, que sólo podrá ser
confirmada por el hallazgo de un cultivo de orina positivo ( Patrón de oro)
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
 Principio fundamental de las pruebas diagnósticas: Individuos que tienen una
enfermedad son distintos de los que no la tienen y que las pruebas diagnósticas
permiten distinguir ambos grupos.

 Pruebas diagnósticas perfectas:

 Individuos sin la enfermedad tienen un valor uniforme de la prueba.

 Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba

 Los resultados de las pruebas son consistentes con los del grupo de enfermos y de

sanos.
VARIACIONES QUE AFECTAN LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS

 Variabilidad de la prueba

 Variabilidad de la población sin la enfermedad

 Variabilidad de la población con la enfermedad.

 EVALUACION DE LA VARIABILIDAD DE UNA
PRUEBA
 EXACTITUD (VALIDEZ): Capacidad de producir resultados cercanos a la
verdadera medida del fenómeno anatómico, fisiológico o bioquímico.

 REPETIBILIDAD (CONFIABILIDAD): Capacidad de producir resultados

consistentes cuando se repite en las mismas condiciones. Factores que influyen:

 Las condiciones del paciente y laboratorio

 Variabilidad interobservador

 Variabilidad intraobservador
 EXACTITUD
ALTA BAJA

ALTA

BAJA
 EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ

 UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SERÁ VÁLIDA SI ES CAPAZ DE MEDIR

CORRECTAMENTE EL FENÓMENO QUE PRETENDE ESTUDIAR

 SE REQUIERE UN PATRÓN DE REFERENCIA O “PATRÓN DE ORO”

( GOLD STANDARD )
 PRUEBA DE ORO

 Es la prueba o criterio utilizado para definir inequívocamente una enfermedad

Ej: biopsia, angiograma, necropsia posterior

 Se construye sobre el supuesto de que aplicando ésta prueba es posible de

tener el 100% de realizar un diagnóstico correcto

 Hay que evaluar si es el mejor criterio para definir a las personas con la

enfermedad. Ej: citología en cáncer de vejiga.

 TABLA 2 x 2

PATRÓN DE REFERENCIA

+ -
VERDADERO FALSO
+ POSITIVO POSITIVO
PRUEBA

(a) (b)
FALSO VERDADERO
- NEGATIVO
(c)
NEGATIVO
(d)
 PARA EL CALCULO DE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD

 Seleccionar la prueba de oro para identificar individuos enfermos y sanos.

 Seleccionar un grupo de pacientes que según la prueba de oro tienen enfermedad

y otro que no tiene.

 Usar la prueba de evaluación para clasificar a los individuos como positivos y

negativos.

 Usar la tabla de 2 x 2 para los cálculos

 SENSIBILIDAD
 Mide la exactitud de la prueba de tamizaje, teniendo como referencia una prueba

de oro.

 Es la probabilidad de qué la prueba resulte POSITIVA si el paciente tiene la

condición o enfermedad

 Es la proporción de detectados por la prueba de tamizaje de todos los realmente

enfermos: Proporción de Verdaderos Positivos (VP)

 Pruebas con alta Sensibilidad tienen pocos Falsos Negativos

 ESPECIFICIDAD
 Especificidad es proporción de sanos detectados por la prueba de tamizaje de

todos los realmente sanos (detectados por la prueba de oro).

 Es la probabilidad de qué la prueba resulte NEGATIVA si el paciente no tiene la

enfermedad

 Proporción de pacientes sin la Enfermedad que tienen resultado Negativo de la

prueba: Proporción de Verdaderos Negativos (VN)

 Pruebas con alta Especificidad tienen pocos Falsos Positivos

 CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
Enfermos Sanos

Positivos a b
Falsos positivos

Negativos c d
Falsos negativos

Total a+c b+d

Sensibilidad = (a /a+c)100 Especificidad = (d /b+d)100

El número real de individuos que se identifican erróneamente como + o – depende de la

frecuencia relativa de la enfermedad
 VALOR PREDICTIVO POSITIVO

 Probabilidad de tener la enfermedad si la prueba fue Positiva

 Proporción de VP respecto al total de Pruebas Positivas

 VPP = a / a+b
 VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

 Probabilidad de no tener la enfermedad si la prueba fue Negativa

 Proporción de VN respecto al total de Pruebas Negativas

 VPN = d / c+d
 VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
Enfermos Sanos Total

Positivos a b a+b
Verdaderos Positivos

Negativos c d c+d
Verdaderos negativos

VPP = (a /a+b)100 VPN = (d /c+d)100

 VP positivo es la proporción de individuos con enfermedad (por la prueba de oro), de todos los
que tienen prueba positiva.

 VP negativo es la proporción de sanos de todos los que tienen la prueba negativa.

 Depende de la prevalencia de la enfermedad

 La prevalencia corresponde a la mejor estimación de la probabilidad de enfermedad antes de

realizar la prueba.
 PROPIEDADES

 Sensibilidad y Especificidad son intrínsecas a la prueba

 No dependen de la probabilidad pre- prueba o Prevalencia de la

enfermedad

 La Sensibilidad considera la validez de la prueba entre los enfermos y

la Especificidad la validez entre los sanos

 PROPIEDADES

 Los Valores predictivos tienen utilidad post-prueba.

 Su validez está limitada porque depende de la Prevalencia

 Cuando la Prevalencia de la enfermedad es baja, el VPP es bajo.

EL VALOR PREDICTIVO DEPENDE DE LA
PREVALENCIA

P 1% 10% 50% 90%

VPP 7.5% 47.1% 88.9% 98.6%

VPN 99.8% 97.6% 81.8% 33.3%

Recuerde que la sensibilidad y la especificidad varían con la gravedad de la

enfermedad, de forma que la sensibilidad aumenta y la especificidad disminuye

cuanto más graves están los sujetos que se estudian y cuanto más estrictos son los

criterios de definición de la enfermedad que se utilizan.

 CUANDO ELEGIR UNA PRUEBA MUY
SENSIBLE

En términos generales una prueba muy sensible se elige cuando la enfermedad

en la que se aplica es grave pero curable o cuando un resultado falso positivo no

supone para el individuo ningún perjuicio psicológico ni económico.

 CUANDO ELEGIR UNA PRUEBA MUY
ESPECÍFICA

En cambio, una prueba muy específica se elige cuando la enfermedad es grave y

prácticamente incurable, cuando interesa descartar la enfermedad o cuando un

resultado falso positivo supone para el individuo un perjuicio económico o psicológico

grave.
Recuerde que la estimación de la sensibilidad y la especificidad se ha obtenido en

una muestra de sujetos y, por lo tanto, corresponden a estimaciones puntuales sujetas

a error aleatorio.

Por ello, al presentar estos resultados, deben complementarse con sus

correspondientes intervalos de confianza (su cálculo es equivalente al de un

intervalo de confianza de una proporción).

 DECISIONES

 A > SENSIBILIDAD  A > ESPECIFICIDAD

 MEJOR VPN  MEJOR VPP

 Es decir hay mas seguridad  Hay mas seguridad de la

de que no exista la existencia de la enfermedad
enfermedad cuando el cuando una prueba es
resultado es negativo positiva
 RELACIONES DE LA PREVALENCIA Y EL
VALOR PREDICTIVO
El valor predictivo de la prueba variará grandemente según sea la
prevalencia de la enfermedad.

El valor predictivo será mayor si la prueba se aplica a pacientes que

acuden a la consulta externa de un hospital donde existe alta
prevalencia de una enfermedad, que si se aplica la misma prueba a una
población de la comunidad donde la prevalencia de esta enfermedad es
mas baja, aún manteniendo la prueba una alta sensibilidad y
especificidad.

Debe usarse el Teorema de Bayes para valor predictivo de una prueba

en la población.
 TEOREMA DE TOMAS BAYES

 Nos permite calcular la proporción de enfermos entre los positivos y negativos a la

prueba.

 La tasa de enfermedad global en la población.

 VP+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x 1-P)

FORMA SIMPLIFICADA TEOREMA DE
BAYES

Sensibilidad x Prevalencia

VPP =
Sensibilidad x Prevalencia + Complemento x Complemento
de Especificidad de Prevalencia

VPP = SxP
SxP+ ExP
 RAZÓN DE VEROSIMILITUD

 Como los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la enfermedad y los

valores que ocasionalmente incluyen los fabricantes de las pruebas provienen de

estudios hechos en pacientes de hospitales de referencia, no se puede asumir que el

rendimiento de la prueba sea igual en otras poblaciones.

 La RV (Razón de Verosimilitud) no es influida por la prevalencia de la enfermedad y,

por tanto, es la medida de exactitud que se prefiere en la actualidad cuando se

interpretan los resultados de un paciente individual.

CÁLCULO DE LA RAZÓN DE
VEROSIMILITUD

SENSIBILIDAD
RV (+) =
1 - ESPECIFICIDAD

1 - SENSIBILIDAD
RV (-) =
ESPECIFICIDAD
 CONCLUSIONES DE LA RAZÓN DE
VEROSIMILITUD

 La RV es un método clínicamente útil para expresar la exactitud de una prueba y no

es influido por la prevalencia de las enfermedades.

 La magnitud de la RV indica la capacidad de una determinada prueba para hacer o

para excluir un diagnóstico.

 La costumbre de los clínicos de interpretar los resultados de una prueba en

términos de probabilidades y no de odds, explica en parte que la RV no se utilice
tan frecuentemente en la literatura médica (por ahora).

 La RV (+) clínicamente útil debe ser mayor de 10 y, la RV (-) menor de 0.1

 LIKELIHOOD RATIO (LR)

 Likelihood Ratio significa literalmente cociente de probabilidad.

 En medicina, el Likelihood Ratio se utiliza en los test clínicos (un examen

médico cualquiera) para determinar de forma estadística las
probabilidades de que un paciente presente o no una patología cualquiera.

 Se define como la razón entre la probabilidad de tener determinado

resultado del test en la población con la condición versus tener el mismo
resultado en la población sin la condición.

 Es decir, la proporción de test positivos en los individuos con la condición

en estudio dividido
LR MIDE LA CAPACIDAD DEL EXAMEN DE
MODIFICAR LA PROBABILIDAD DEL
DIAGNÓSTICO DESPUÉS DE APLICARLO
 ¿CUÁL ES EL RENDIMIENTO DE LA ULTRASONOGRAFÍA
PARA EL DIAGNÓSTICO DE RCF EN PACIENTES CON SHE?

Resultados Peso del RN

PEG No PEG
Ultraso- a b
RCF 4 4
nografía
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244

Sensibilidad: a/(a+c) = 9%
Especificidad: d/(b+d) = 98%
Valor predictivo positivo: a/(a+b) = 50%
Valor predictivo negativo: d/(c+d) = 86%
RCF= Retardo Crecimiento Fetal
SHE= Sindrome Hipertensivo del Embarazo
 CÁLCULO DE LR
ULTRASONOGRAFÍA CONFIRMA RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- a b
RCF 4 4
nografía
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244

Likelihood ratio _sensibilidad__ = _a/(a+c) = 5,7

positivo (LR+): 1- especificidad b/(b+d)
 CÁLCULO LR
ULTRASONOGRAFÍA DESCARTA RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- a b
RCF 4 4
nografia
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244

Likelihood ratio 1-sensibilidad__= _c/(a+c) = 0,9

negativo (LR-): especificidad d/(b+d)
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: EVALUACIÓN Y MANEJO
DEL FETO PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL.
RCOG,2002
 Estimación de peso fetal ultrasonográfica para detección de RCF

 Sensibilidad 33,3 a 89,2%

 Especificidad 53,7 a 90,9%

Peor escenario LR resultado (+): 0,71

LR resultado (-): 0,99
Mejor escenario LR resultado(+): 9,8
LR resulado (-): 0,97
INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO
DE LR
LR LR
resultado resultado Cambio Resultado
positivo negativo

10 <0,1 Importante Concluyente

5-10 0,1-0,2 Moderado Moderada utilidad

2-5 0,5-0,2 Pequeño Algunas veces útiles

<2 >0,5 Leve Rara vez relevante