REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA DE

LA EPOC

José María Molero García

Importancia de las reagudizaciones de la
EPOC.
 1,5-2% de las urgencias hospitalarias
 13,7% de las infecciones que ingresan

 Hospitalización
 10-40% de los episodios

 50-60% de los atendidos en urgencias ingresan en el

hospital
 24% de los hospitalizados ingresan en UCI

 3-21% de mortalidad hospitalaria

 3,4-14% en hospitalizados en planta
 21% en ingresados en UCI con ventilación mecánica
 3 visitas urgencias/año:5% vuelven antes de 1ª semana
Molinari N, et al. COPD. 2015. PMID: 26263032. Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173-179.
Donaldson GC. Thorax 2002; 57:847-52. Soler-Cataluña JJ. Thorax 2005;60:925-31.
Origen de las exacerbaciones de la
EPOC
Primarias
• Infección del árbol traqueobronquial ( Neumonía)
• Contaminación ambiental

Secundarias:
• Respiratorias: neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, derrame
pleural.
• Fracturas costales, traumatismo torácico, neumotórax
• Obstrucción vía aérea superior
• Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas
• Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas,
cardiopatía isquémica aguda
• Abandono del tratamiento
• Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, β-bloqueantes
 Etiología infecciosa de las AEPOC
Infecciones respiratorias:
• 50% (leve-moderado)
• 75-80% (graves)
Bacterianas
• Haemophilus influenzae, parainfluenzae 20-40%
• Neumococo 10-15% 50-70%
• Moraxella catarrhalis 10-15%
• Enterobacterias GRAM (-), incluida P. aeuroginosa 10-15%
15-20%
• S. aureus 1-2%
Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 5-20%
pneumoniae
Víricas: gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, 25-40%
VRS
Coinfección: virus + bacterias 25% de hospitalizados (pacientes
graves y edad avanzada)
Sapey E, et al. Thorax. 2006;61:250-8. Miravitlles Met al. Chest, 1999;116:40-6. Sethi S,eta l. Am J Respir Crit Care
Med. 2007;176:356–36. . Shimizu K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:2009-16..
Reagudizaciòn Infecciosa EPOC aumento
carga bacteriana traqueobronquial
Cepillado Bronquial Lavado broncoalveolar

Wang H, et al. BMC Pulm Med. 2015 Aug 19;15:94. doi: 10.1186/s12890-015-0094-z.
EPOC.
Criterios clínicos de exacerbaciones

Características Exacerbación Etiología infecciosa de

clínica de EPOC la Reagudización de
EPOC
Aparición o + +
aumento de disnea
Aumento de la tos + …..
Aumento de la + +
expectoración
Aumento de la + +
purulencia
EPOC. Etiología de reagudizaciones

Gravedad funcional

Comorbilidad

Progresión de la EPOC
 EPOC. Etiología de reagudizaciones
Relación con la función pulmonar

 NIVEL DE GRAVEDAD

Leve Moderado Severo

FEV 60-80% FEV 40-60% FEV <40%
Neumococo Neumococo Neumococo
H. Influenzae H. Influenzae H. Influenzae
BGN Enterobacterias comunes (E. BGN poco habituales
coli, Klebsiella pneumoniae) (Pseudomona)

FEV <50%:  x6 probabilidad H. influenzae ó P aeruginosa

Eller J. Chest 1998; 113: 1542-48 // Miravitlles M. Chest 1999; 114: 40-6
EPOC: Etiología de reagudizaciones.
Relación con la COMORBILIDAD

Edad > 65

Hospitalización reciente

Comorbilidad: 80% de los pacientes con EPOC se estima tienen al menos

una condición crónica comórbido
• DM
• I Renal crónica
• Cirrosis
• Neoplasias
• Desnutrición
• Aumentan la colonización faríngea por Gram (-)
• Fuertes asociaciones con la mortalidad y resultados clínicos en EPOC
Putcha N, et al. Semin Respir Crit Care Med. 2015 ;36(4):575-91. doi: 10.1055/s-0035-1556063.
EPOC. Etiología de las exacerbaciones
Relación con la progresión de la EPOC
 Antibioterapia en 3 meses previos ó ≥ 4 en último año
 Tratamientos con corticoides orales prolongados
 ≥ 4 exacerbaciones al año
 Obstrucción grave (FEV1 < 30%)

Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P.

aeruginosa y ocasionalmente enterobacterias con
factores de resistencia añadidos (producción de
betalactamasas de espectro extendido)

Ewig S. Clin Pum Med 1999; 6:1-8. Monsó E. Epidemiol Infect 2003; 131: 799-804.
Consenso SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI. 2007
EPOC. Factores de riesgo de infección
por Pseudomonas aeruginosa
 Deterioro IMPORTANTE de la función pulmonar
(VEF1 < 30% de lo esperado)
 Bronquiectasias
 Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en
agudización previa
 Colonización bronquial por Pseudomonas
aeruginosa
 > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último
año
EPOC. Tratamiento de las agudizaciones

Determinar gravedad

Determinar factores de riesgo de

mala evolución/ recaídas

Necesidad de antibioterapia
EPOC. Factores de riesgo de fracaso y/o
mala evolución de la reagudización
 FEV1 < 40%
 ≥ 4 reagudizaciones al año Alta tasa de fracaso en
tratamiento
 Edad >70 años
ambulatorio:15-26%
 Comorbilidad grave
 Uso previo de antibiótico (15 días)
 Uso previo de corticoides (3 meses)
 Hospitalización por exacerbación el año previo
 Malas condiciones sociales del entorno familiar y
domiciliario
ALAT. Arch Bronconeumología 2004; 40:315-25
Wilson R. Thorax 2006;61:337–42.
 EPOC: Efectividad de los antibióticos
en la reagudización
Tipo 1
  disnea
Éxito %   volumen del esputo
  de purulencia del
esputo
70
80
Tipo 2
60  2 de 3 criterios
50 Tipo 3
40  1 de 3 criterios
30
20
Placebo
10
0 Antibiotico
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Tratamiento: SI SI NO : ≥ 2 criterios clínicos

Anthonisen NR, eta l Ann Intern Med. 1987; 106:196-204

EPOC. Importancia de la purulencia del
esputo en la exacerbación de la EPOC

%
Purulento (n=87)
Mucoide (n=34)

PMN>25 Gram(+) Cultivo(+) >10(7) ufc

Stockley RA, et al. Chest 2000;117:1638-1645.

Criterios de evaluación Hospitalaria de
laEPOC Reagudizada
• EPOC muy grave Tratamiento hospitalario
• Cualquier EPOC con: • Pacientes con EPOC muy grave
• Cianosis intensa • Descompensación de enfermedades subyacentes
• Signos y síntomas de
• hipercapnia
Cualquier otro factor que no asegure una correcta
• Frecuencia respiratoriarealización
> 30 rpmdel tratamiento domiciliarios
• Frecuencia cardíaca > 120 lpm
• Sat O2 < 90%, sin IR previa conocida
• Respiración paradójica
• Uso de la musculatura accesoria de la respiración
• Signos de fracaso muscular ventilatorio
• Signos de enfermedad subyacente descompensada
• Sospecha de complicación pulmonar (neumonía, TEP, etc.) o
extrapulmonar (cardíaca, renal)
• Fracaso del tratamiento inicial correcto
• Necesidad de descartar otras enfermedades
Miravitlles M, et al. Arch Bronconeumol. 2008; 44:100-8.
Predictores de gravedad EPOC
reagudizado en Urgencias
 N= 2.487 con EA-EPOC
 Edad media: 72,8 (9,7) años (91,3% hombres
 FEV1 media: 45,2 (16,8)
 61,8% fueron admitidos; 7,8% experimentó mala
evolución
 Predictores de mala evolución:
 pH
 PaCO2

 Respiración paradójica o el uso de la musculatura

accesoria a la llegada al SU
Garcia S, et alEmergencias 2014; 26: 251-258
EPOC: Indicaciones del tratamiento
antimicrobiano
FR mala evolución/fracaso
 FEV1 < 40%
  4 reagudizaciones al año
 Edad >70 años
 Comorbilidad grave
 Corticoterapia previa (3 meses)
 Antibioterapia previa (15 días)
 Hospitalización por exacerbación
el año previo
 Malas condiciones sociales del
entorno familiar y domiciliario
Indicaciones de antibioterapia
EPOC leve (FEV1: 60-80%):
3 criterios de Anthonisen con/sin fiebre
EPOC moderado (FEV1: 40-60%):
2 criterios* + fiebre ó algún factor de
mal a evoluciòn
EPOC grave (FEV1 < 40%):
1 criterio de Anthonisen* ó cualquier otro
+ Fiebre ó algún FR de fracaso al
tratamiento
(*) Esputo purulento
 EPOC.
Indicaciones del tratamiento antimicrobiano

Manifestaciones Clínicas de
infección en EPOC

EPOC leve EPOC moderado EPOC Grave

1.- Aumento disnea 2 Criterios (*) 1 Criterio

2.- de la expectoración + 1 Criterio (*) +
3.- purulencia del esputo Fiebre o FR Fiebre o FR

Tratamiento antimicrobiano

(*) Purulencia del esputo

FR: Factor de riesgo de mala
evoluciòn o fracaso
 EPOC. Pautas de tratamiento en reagudizaciones infecciosas
Definición Características Etiología Elección Alternativa
EPOC leve o < 65 años y sin H. Influenzae Cefditoreno
moderado comorbilidad S. pneumoniae Amoxicilina/clavuláni Moxi/levofloxacino
(FEV1 >50%) significativa (DM, cirrosis M. catarrhalis co 5-7 días
hepática, insuf. renal 5-7 días
crónica o cardiopatia), ni
factores de riesgo de
mala evolución
> 65 años, con H.influenzae, M Amoxicilina/clavulán. Cefditoreno
comorbilidad o factores catarrhalis y ó Cefalosporina 3ª IV
de riesgo de mala aumentan otros Moxi/levofloxacino (cefotaxima,
evolución bacilos entéricos (VO, IV) ceftriaxona)
Grave o muy ≤ 4 ciclos de tratamiento GRAM (-) como 5-7 días (según ciclo 5-7 días
grave sin riesgo antibiótico en el último E. coli, Klebsiella de antibioterapia en
de infección por P. año pneumoniae, 3 meses previos)
aeruginosa, Proteus spp
Grave o muy > 4 ciclos de tratamiento H. influenzae, S. • Ciprofloxacino • Betalactámicos
grave con riesgo antibiótico en el último aureus, • Levofloxacino (cefepima,
de infección por P. año enterobacteriasd (IV/VO a dosis altas) ceftazidima,
aeruginosa GRAM(-) piperacilina-
+ tazobactam,
10-14 días imipenem o
P. aeruginosa,
meropenem)
• Aminoglucósidos
 Tratamiento de la reagudización de
EPOC que precisa hospitalización
Definición Características Elección
EPOC leve o moderado > 65 años, con Tratamiento parenteral
(FEV1 >50%) comorbilidad o • Amoxicilina-ácido clavulánico (1-2 g/6-8 h) ó
factores de riesgo de
• Cefotaxima (1-2 g/8 h) o ceftriaxona (1 g/12-
mala evolución
24 h) ó
Grave o muy grave sin ≤ 4 ciclos de • Levofloxacino (500 mg/12 h),
riesgo de infección por P. tratamiento
aeruginosa, antibiótico en el Tratamiento Oral (si tolera)
último año • Levofloxacino (500 mg/24h) ó Moxifloxacino
400 mg/24 h
Grave o muy grave con > 4 ciclos de Ciprofloxacino 500/12 (VO)
riesgo de infección por P. tratamiento Vía parenteral:
aeruginosa antibiótico en el • Betalactámico activo frente a P.
último año aeruginosa (cefepima, ceftacidima, piperacilina-
tazobactam, imipenem o meropenem)
+/-
• Aminoglucósido (tobramicina o amikacina),
asociado 3-5 días
• Duración 10-14 días
Factores que predicen fallo precoz del
tratamiento hospitalario AEPOC

Aumentan riesgo
• PCR al ingreso: ≥1 mg / dl (OR: 1,07; IC95%: 1,01-1,13)
• Uso de penicilinas o cefalosporinas sl inicio del ingreso
(OR: 5,63; IC95%: 1,26-25,07)
• Mala funciòn pulmonar
Reduce el riesgo
• Presencia de tos al ingreso (OR: 0,20; IC95%: 0,05- 0,75)

Crisafulli E, et al. Predicting In-Hospital Treatment Failure (≤7 days) in Patients with COPD
Exacerbation Using Antibiotics and Systemic Steroids. COPD. 2015 Oct 9:1-11
 PLoS One. 2015 Jul 17;10(7):e0133160. doi: 10.1371/journal.pone.0133160.
La puntuación PSI se
puede usar para
predecir la
mortalidad
hospitalaria en
pacientes AECOPD
hospitalizados

Factores de riesgo de mortalidad hospitalaria:

• Edad >60-69 años
• PaO2 <60 mmHg, pH <7,35, PaCO2≥50 mmHg
• Residencia hogar de ancianos
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Enfermedad hepática
• Sodio <130 mmol / L, FEV1 <80%
• Alteración del estado mental
 EPOC:
dosis de los antimicrobianos recomendados
ANTIMICROBIANO DOSIS DURACIÓN
Amoxicilina-ácido 875-125 mg/8 h 7-10 días
clavulánico 2000-125 mg/12 h 5 días
1-2 g/200 mg/6-8 h IV 7-10 días
Azitromicina 500 mg/24 h 3-5 días
Cefditoreno 200-400 mg/12 h (preferible 400 mg) 5-10 días
Cefepima 2 g/8-12 h IV 10-14 días
Cefotaxima 1-2 g/8 h IV 7-10 días
Ceftriaxona 1-2 g/12-24 h IV 7-10 días
Ceftazidima 2 g/8 h IV 10-14 días
Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h 7-10 días
Imipenem, Meropenem 0,5-1 g/6-8 h IV 10-14 días
Levofloxacino 500 mg/12-24 h VO/IV (según riesgo o no de P. 5-14 días
aeruginosa)
Moxifloxacino 400 mg/24 h 5 días
Telitromicina 800 mg/24 h 5 días
Piperacilina -tazobactam 4-0,5 g/6-8 h IV 10-14 días