Historia Clínica

Obstétrica

Ronald Núñez Quesquén

 HISTORIA OBSTÉTRICA
 Documento médico legal donde se registra :

 TODA LA INFORMACION CONCERNIENTE AL HISTORIAL

MEDICO PASADO, COMO EL ACTUAL..

 Se describe en forma detallada todas las incidencias y sintomatología

presentada por el paciente desde el inicio de la enfermedad hasta el
ingreso al hospital
Al diagnostico evolución, estudios complementarios y tratamientos
recibidos hasta la fecha como todo procedimiento especializado para el
diagnóstico clínico de la enfermedad que lo aqueja.

 PRESENTA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO, ASI COMO

LA AUTORIZACIÓN PARA INTERVENCIONES QUIRURGICAS
SI EL CASO LO REQUIERE.
 Fecha de Ingreso: …/...../……
FILIACION:
Nombres y Apellidos:
Edad: Estado Civil:: Raza:: Religión:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Dirección.: Tef:
Grado de Instrucción: Ocupación: Persona responsable:
EMBARAZO ACTUAL
FUR: FPP: Edad Gestacional: semanas
Formula Obstétrica: G……………P:…………………….
Motivo de Ingreso:
Func. Biológica: Apetito……………….Sed………………Orina………………DEP……………………..Sueño…………………
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres : Hermanos:
- Embarazos múltiples - Malformaciones - Convulsiones - Diabetes
- Tuberculosis - Cardiovasculares - Neoplásicas - Venéreas
- Endocrinas - Degenerativas - Renales - Otras
GINECO-OBSTETRICOS: Menarquia............. Reg.. Cat……………………….. FUR………………………..
FPP……………………… UP………………GP……………..EG……………………….
Nº de Gest. Fecha Sem. Gest. Sexo Peso Lugar Observaciones
G1 CPN
G2
G3
G4
G5
G6
G7
EXAMEN CLINICO:
CONTROLES VITALES: Pulso…………. Temp.. FR…….. PA……………. Peso……………
EXAMEN GENERAL:……………………………………………………. Piel y Mucosas ………………………………….
Cabeza y Cuello…………………………………………………………. Orofaringe……………………………………….
Torax y CV……………………………………………………………….. Mamas……………………………………………
Abdomen…………………………………………………………………. Miemb. Inf………………………………………..
FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mínimo:
Importancia clínica:
 Nombre
 Domicilio • Localización de la paciente y/o familiar responsable
 Teléfono • Conocimiento del estado socioeconómico y cultural
 Ocupación de la familia
 Nombre del esposo y ocupación de este

 Edad de la paciente • Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy

jóvenes o en edad avanzada
• Mayor índice de malformaciones congénitas en
Se debe incluir además: pacientes mayores de 40 años

 Religión, estado civil, tipo de

interrogatorio, fecha de elaboración,
fecha de nacimiento de la paciente,
quien elaboro, etc.
 Motivo de consulta.
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:.
 Atraso menstrual, Amenorrea, Alteraciones de ciclo
 Crecimiento Uterino y/o abdominal.
 Sangrado solo o asociado a los síntomas anteriores.
 Nauseas o vómitos incontrolables
 Dolor abdominal sólo o asociado a los síntomas anteriores
 Pérdida de secreciones o líquido por genitales
 Molestias urinarias ,disuria ,polaquiuria, tenesmo vesical.
 Sensación de alza térmica y fiebre, asociada a
sintomatología anterior.
 AHF
Datos por investigar: Importancia clínica:

 Enfermedades como: DM, HTA, • Pueden influir como caracteres

cardiopatía, malformaciones hereditarios recesivos en futuros
congénitas, etc., en padres y embarazos
hermanos de la paciente

 Tuberculosis en la paciente o • En caso de que exista para tomar las

en algún pariente cercano precauciones necesarias con el
neonato

 Del esposo interesan

especialmente las ETS

 Debe tenerse una entrevista

personal con el esposo cuando
el padecimiento lo amerite
 APNP
Datos por investigar:
 Alimentación inadecuada
 Tabaquismo
 Habitación e higiene
 Alcoholismo y toxicamoanías
Importancia clínica:
• Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará
obesidad
• Si hay carencia de elementos indispensables
sobrevendrá anemia
• Relación directa con productos de bajo peso
• Relación con infecciones y parasitosis
(toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de
aseo personal
• Repercusión en el edo. general de la madre y
del feto in utero
 AGO
Antecedentes ginecológicos:
 Relaciones sexuales: edad de
inicio, regularidad, frecuencia,
dolor, orgasmo, investigar su hubo
cambios en el tipo menstrual
 Leucorrea: Es el flujo vaginal.
 cantidad, color, olor y si irrita o no
los genitales externos,
investigando la presencia de
prurito, ardor y disuria
 G, A, P, C, hijos vivos, partos
pretérminos y muertes perinatales
Importancia clínica:
• Indispensable cuando la consulta obedece a
esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro
problema de la esfera sexual
•Flujo vaginal normal
•es cristalino, sin olor
•cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la
ovulacion o cerca de la menstruacion
•No irrita, no da prurito ni dolor
AGO Importancia clínica:
Antecedentes ginecológicos:
• Es importante conocer este dato, por su
 Anticoncepción: repercusión física y psicológica
– Tipo
• Deben conocerse el método empleado,
– Desde cuándo
– Durante cuanto tiempo
el tiempo que aplicó, efectos colaterales,
– Cuando se suspendieron
por su relación con pad. actual
– Deseo de procreación

 Tratamiento hormonal
• Su conocimiento es importante por la
posible relación con la esfera genital y
hormonal (prolactinemia)
 Estado social • Aspecto psicológico importante en
madres solteras o viudas con embarazo
• Relación del embarazo con riesgos
 Ocupación profesionales

 Fecha de última regla (FUR)

 Antecedentes ginecoobstétricos

GINECOLÓGICOS
 Menarca, ritmo, y tipo.
IVSA, y numero de compañeros
sexuales. PAP, Biopsias, MAC,
Diatermocoagulacion
 G, P, A, C, hijos vivos, partos
pretérminos y muertes perinatales.
 FUM, FPP, FUP.
 Leucorrea, dispareunia y sinusorragia.
 Evaluaciones anteriores .
Historia OBSTETRICa

 La historia debe de obtenerse sin prisas, en una

sesiòn razonablemente privada.
 La historia familiar se toma con especial preferencia
a enfermedades o eventos en los que puedan
intervenir la herencia como la DM, Hipertensión
inducida por el embarazo y embarazos gemelares.
 La historia obstétrica anterior.
 Antecedentes S/E
– Extrema pobreza
– Analfabetismo
– Consumo de OH, tabaco o drogas
– Actividad laboral inadecuada
– Ruralidad
 Antecedentes Nutricionales
– Bajo peso materno
– Obesidad materna
 Patologías Cervicovaginales
– Cicatriz uterina previa
– Pelvis estrecha
– Patología genital
 I. TERMINOLOGIA

a. GRÁVIDA GESTA. Toda mujer que está embarazada

Primigesta: Grávida por primera vez

– Primigesta Añosa: = Edad 35 a 39 años
– Primigesta muy Añosa = Edad 40 años a más
– Primigesta joven: Edad = 15 a 19 años
– Primigesta muy joven = Edad menor de 15 años
Multigesta: Mujer en su segundo o posterior embarazo
b. PARIDAD.
Acto de haber dado a luz POR CUALQUIER
VIA (vaginal o por cesárea) uno o más
productos (vivos o muertos) que pesan 500
gramos o más, o que poseen más de 20 semanas
de edad gestacional. (un embarazo múltiple se
consigna como una sola paridad).
Si el producto no alcanza este peso o edad
gestacional se denomina ABORTO.
 FORMULA OBSTETRICA

 G:- P: a b c d
 GRAVIDEZ: Número total de gestaciones incluye: abortos,
molas, embarazos ectópicos y el embarazo actual.
 P:Paridad:
 a.-Número total de gestaciones a termino
 b.-Número total de RN pre-termino
 c.-Número total de abortos
 d.- Número total de hijos que viven actualmente
 P1parto: Primípara P+2 partos: múltipara
 P+5partos : gran múltipara
 EDAD GESTACIONAL FECHA
PROBABLE DE PARTO
 DURACION DEL EMBARAZO: La duración promedio
contando desde la FUR es de 280 días, equivalentes a 40
semanas, 10 meses lunares o 9 meses solares.
 CALCULO DELA FECHA PROBABLE DE PARTO:
FPP
 REGLA DE WAHL:
FUR + 10DIAS y restar 3 MESES
 REGLA DE NAEGELE.
FUR + 7 DIAS y restar 3 MESES
 REGLA DE PINARD
suma 10 días a la fecha EN QUE TERMINO LA
ULTIMA MESTRUACIÓN y resta 3 meses
 CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL

1. Conociendo FUR
Se añaden 10 días a la FUR a partir de entonces se
cuentan el número de meses solares transcurridos hasta
el momento. A continuación, se suman 1 semana más
por cada dos meses solares:
14/04---------14/08 = 24/04 (4meses) + 02 ss
EG = 4meses (16 ss) +2ss = 18ss

1. Conociendo la Altura Uterina (Mc Donald)

• AU (en cm) x 2/7 = EG meses lunares
• AU (en cm) x 8/7 = EG ss
 VI. TASA DE MORTALIDAD MATERNA
(TMM)

TMM = Muertes maternas durante un año x 10 000

Número de nacidos vivos y muertos durante un año

Incluye muertes maternas directas e

indirectas, mas no las muertes maternas
incidentales.
 Interrogatorio por aparatos y
sistemas

Síntomas urinarios.
Hiperemesis. 1
Exploración física.
Somatometria
Signos vitales
Medición de altura uterina
Establecer situación, presentación, posición y
encajamiento fetal.(maniobras de Leopold)
 Principio y evolución del padecimiento
actual.

 Desarrollo de la enfermedad o padecimiento actual motivo de la consulta sea

ambulatoria o de emergencia:
 En este rubro se detallara en forma cronológica toda la información posible desde
el inicio del proceso, para lograr un exacto detalle de la enfermedad que estamos
por diagnósticar
 NO OLVIDAR PREGUNTAR BAJO EL ESQUEMA DE:
QUE PASO? COMO PASO O COMO OCURRIO?, CUANDO PASO?
CIRCUNSTANCIAS DEL HECHO, POR QUE CREE QUE PASO ESTO?, QUE
FUE LO QUE LUEGO HIZO?
 MOTIVO INGRESO
 Forma de inicio: brusca o progresiva, hora, lugar de ocurrido el hecho,
 Síntomas y signos : Relato de cada uno de ellos,
 Síntomas agregados o que han ido asociando en las horas o dias siguientes.
 Tratamientos realizados si hubieron
 Controles anteriores
 Tiempo transcurrido
 INTERROGATORIO DEL
EMBARAZO

FUR
Crecimiento uterino
Movimientos fetales
FCF
Actividad uterina
Exploración cervico-vaginal anteriores
Edema.
Exámenes auxiliares
 Exploración general.
Tipo constitucional estado de nutrición
Peso y talla
Coloración Mucosas. Anemia?
Dientes.
Cuello. Tiroides
Torax: Cambios mamarios
Corazón. PA , soplos
Abdomen: Crecimiento Uterino aparente
Miembros. Edema
Genitales : Sangrados leucorrea o líquido
 EXPLORACIÓN FÍSICA

Exploración física.
Somatometria
Signos vitales
Medición de altura uterina
Establecer situación, presentación, posición
y encajamiento fetal. (maniobras de
Leopold)
 PROPEDEUTICA OBSTETRICA
ACTITUD FETAL
 Flexión Universal
 Forma ovoide
– Polos (cefálico podálico)
– Dorso
– Superficie Ventral
POSICION FETAL
 Situación longitudinal (dorso)
– Posición izquierda 66%
– Posición derecha 34%
 Situación transversa (cabeza f)
 Situación oblicua (cabeza fetal)
SITUACION FETAL
 Situación longitudinal
99.5%
 Situación transversa
 Situación oblicua
PRESENTACIONFETAL
 Situación longitudinal
Presentación CEFÁLICA = 96%
Presentación PODÁLICA = 3.5%
 Situación transversa
 Situación oblicua
 XII. ALTURA DE PRESENTACIÓN
(ESTACIÓN)

Es la relación
existente entre el
punto de declive más
inferior de la
presentación y el nivel
de las espinas ciáticas.
 XIII. PLANOS DE HODGE

Son cuatro planos paralelos en el

que se dividen a la pelvis..
– 1º plano (o terminal), pasa a nivel del
borde superior de la sínfisis y del
promontorio.
– 2º plano: Pasa por el borde inferior
de la sínfisis púbica y llega al nivel de
la tercera articulación de las vértebras
sacras
– 3ª plano: (Interespinoso): pasa a
nivel de las espinas ciáticas.
– 4º plano (del suelo de la pelvis), pasa
a nivel del coxis.
 XIV. ENCAJAMIENTO

Se dice que la presentación fetal está

encajado cuando su perímetro máximo
se encuentra al nivel de las espinas
ciáticas:
En las presentaciones CEFALICAS:
(diámetro biparietal)
Las presentaciones PODÁLICAS:
(diám. Bitrocántéreo)

Estación 0 De Lee
III Plano de Hodge
 XV. MANIOBRAS DE LEOPOLD

Primera maniobra: Se explora el fondo

uterino para establecer el polo fetal que
ocupa y determinar la situación y
presentación fetal.
Segunda maniobra: Se exploran los
flancos maternos. (S –P – A fetal)
Tercera maniobra: Es útil para
determinar el tipo de presentación,
la altura de presentación y el grado
de deflexión si lo hubiera.(Actitud
cabeza fetal)
Cuarta maniobra: Sólo es útil cuando la
presentación ha penetrado en la
cavidad pélvica. Su finalidad es la
misma que la tercera maniobra.
 XVI. ALTURA UTERINA (AU)

Consiste en medir con una cinta

inextensible la distancia en
centímetros entre el borde superior
de la sínfisis y el borde superior
del fondo uterino.
Percentiles
10 -90
<10
>90
 XVII. PONDERADO FETAL (PF)

REGLA DE JOHNSONS

PF = (AU – n) x 155 +- 100 gramos.

Donde “n” puede tomar 2 valores:

n = 11, si la presentación está encajada.

n = 12, si la presentación aún no está encajada.
CRECIMIENTO
UTERINO
PRIMERA MANIOBRA DE
LEOPOLD
SEGUNDA MANIOBRA DE
LEOPOLD
TERCERA MANIOBRA
DE LEOPOLD
CUARTA MANIOBRA DE
LEOPOLD
 FORMATO DE OBSTETRICIA II
FORMATO DE EXAMEN OBSTETRICOY
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EXAMEN GINECO-OBSTETRICO :
Altura Uterina…………………. Situación…………………. Presentación………………………..LCF……………Peso Fetal……………….
Dinámica Uterina: Frec…………………Durac…………………Int……………..Tracto vaginal: Dilat. : ………..…..………………………….
Incorp…………………..AP………….Membr…………………Pelvis……………………….Vulva……………Vagina………………………….
Utero………………………..Anexos……………………………………………..Fond:o de saco…………………………………………………
EVALUACION PELVICA: Conjugado Diagonal:………….Espinas ciaticas……………….. Paredes pélvicas:…………………….. …
D. Biciatico:………… Lig sacrociatico:………Angulo Subpubico…………….Biisquiático………… TIPO DE PELVIS……………….
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1………………………………………………………………
2……………………………………………………………… ...........................…………………………………………..
3……………………………………………………………… FIRMA DEL MEDICO
I. ANTECEDENTES PRECONCEPCIONALES:
Nombre Padre……………………………………………Edad…………………Inst…………………………Ocup…………………………
Nombre Madre…………………………………………… Edad…………………Inst…………………………Ocup…………………………
Raza…………………………………….Est Civil……………………………………..Procedencia………………………………………….
Fecha de Ingreso……………………………………………………..Hora…………………….Domicilio……………………………………
I. ANTECEDENTES PRENATALES, EMBARAZO ACTUAL:
Peso………………..Gest……………............Para…………………………..FUR…………………FPP…………….EG………………
FACTORES DE RIESGO OBSTETRICO: INTERVALO INTERGENESICO……………………………………………………………….

Enf. Maternas Infecciones Drogas Movimientos Fetales

- Anemia - Infecc. Urinaria - Tabaco, Alcohol. - Normales.
- Pre Eclampsia - Toxoplasmosis - Anticonceptivo - Hiperactivos.
- Hemorragia - Citomegalovirus - Tranquilizante - Ausentes.
- Incomp. RH - Lues - Antihipertensivo
- Mal Nutrición - Rubeola - Antiemético
- Diabetes - Herpes - Anticonvulsivo CONTROL PRENATAL
- Cardiopatía - Brucella Tifoidea - Antibióticos
- Ninguna - Tuberculosis - Analgésicos - No
- Otras - Ninguna - Ninguna - Si (Nº……………..)
- Otras - Otras - Desconoce
Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Exámenes Auxiliares: Grupo………………………RH…………………..SEROLOGIA……………………….HB……………..HTO………
Examen de Orina: …………………………………………………………………… Otros……………………………………………………..
Paraclínicos.
Biometría hemática
Grupo sanguíneo y Rh
Química sanguínea.
Examen general de orina
VDRL - VIH
Otros (Papanicolao, Ac antirrubeola,
cultivos cervicales, prueba de Sabin-
Feldman (toxoplasmosis),
Citomegalovirus etc.
FICHA DE LABOR DE
PARTO
FORMATO DE OBSTETRICIA
III
FORMATO DE LABOR DE
PARTO
II. ANTECEDENTES NATALES, LABOR, PARTO:
INICIO PRESENTACION SUFRIMIENTO FETAL ANESTESIA Y FARMACOS
AGUDO
Fecha……………………
Hora……………………… - Cefálica - No - Ninguna - Demerol
- Ausente - Podálica - Liq. Amniótico - Local - Diazepan
- Espontáneo - Cara Meconial - Peridural - Sulf. Mg.
- Inducido - Frente - Taquicardia - Epidural - Oxitócico
- Desconocido - Transversa - Bradicardia - Raquídea - Tocolitico
- General - Otros
DOSIS……………….VIA……………..

PARTO TIPO DE PARTO LUGAR DE PARTO RUPTURA MEMBRANAS

- Espontáneo-
Espontáneo- Eutócico
- Precipitado - Fórceps
- Prolongado - Vacum
- Estimulado - Cesárea
- Episiotomía - Desconocido
- Sala de Partos ………………….……MN/HS/DIAS
- Cama Hospit. DURACION TRAB. PARTO
- Emergencia 1º PERIODO………………..Hs
- Domicilio 2º PERIODO…………………Min.
- Otros 3º PERIODO…………………MIN/S

LIQ. AMNIOTICO PLACENTA CORDON UMBILICAL ATENCION AL PARTO

- Normal - Normal - Normal - Medico - Residente
- Fétido - Hipertrofiada - Vasos/ Pat. - Otro - Obstetriz
- Meconial - Calcificada - Circular
- Sanguinolento - Infartos - Nudos SUPERVISION PARTO
- Polihidramnios - Corio Amniot. LONG……...cm - Médico - Residente
- Oligohidramnios - Incompleta PESO…………..grs. -Otro - Obstetriz
III. DIAGNOSTICO OBSTETRICO : OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
1………………………………………………………………. ………………………………………………
2……………………………………………………………… ……………………………………………..
IV. OTROS DIAGNOSTICOS (EN LA MADRE):
1……………………………………………………………………. ………………………………………………………….
2……………………………………………………………………... FIRMA DEL MEDICO