LESIONES URETRALES

• Las lesiones uretrales son poco comunes y ocurren con mayor

frecuencia en hombres, por lo general relacionadas con fracturas
pelvicas o caidas en silla de montar.
• Son raras en mujeres. Varias partes de la uretra pueden lacerarse,
cortarse en sentido transversal o experimentar contusiones. Los
tratamientos varian de acuerdo con el nivel de la lesion.
• La uretra puede separarse en dos divisiones anatomicas amplias: la
uretra posterior, que consta de las porciones prostatica y
membranosa, y la uretra anterior, que consta de las porciones
bulbosa y pendulosa
• LESIONES DE LA URETRA POSTERIOR
• ▶ Etiología (figura 18.14)
• La uretra membranosa pasa a traves del piso pelvico y el esfinter
urinario voluntario y es la porcion de la uretra posterior que se
lesiona con mas frecuencia.
• Cuando ocurren fracturas pelvicas por traumatismo cerrado, la uretra
membranosa se ve rasgada desde el apice prostatico hasta la unión
prostatomembranosa.
• Es posible que la uretra se corte en sentido transversal mediante el
mismo mecanismo en la superficie interior de la uretra membranosa
• Datos clínicos
• A. Síntomas
• Los pacientes suelen quejarse de dolor en la zona del hipogastrio e
incapacidad para orinar. Por lo general se obtienen antecedentes de
lesion por aplastamiento de la pelvis.
• B. Signos
• El signo mas importante de lesion uretral es la presencia de la sangre
en el meato uretral. Nunca puede sobrestimarse
• la importancia de este dato, porque un intento de pasar una sonda
uretral puede producir infeccion del hematoma periprostatico y
perivesical y conversion de una laceracion incompleta en una
completa.
• La presencia de sangre en el meato uretral externo indica que es
necesaria la uretrografia inmediata para establecer el diagnostico.
• En la exploracion fisica se observan dolor suprapubico a la palpacion y
presencia de fractura pelvica. Puede palparse un hematoma pelvico grande
y en desarrollo. Suelen notarse contusiones perineales o suprapubicas.
• La exploracion del recto puede revelar un hematoma pelvico grande con la
prostata desplazada en sentido superior. Sin embargo, la ex - ploracion
rectal puede llevar a confusiones, porque un hematoma pelvico tenso
puede parecerse a la prostata a la palpacion.
• El desplazamiento superior de la prostata no ocurre si los ligamentos
puboprostaticos permanecen intactos.
• La disrupcion parcial de la uretra membranosa (en la actualidad, 10% de los
casos) no esta acompanado de desplazamiento prostatico.
• Datos radiográficos
• Suele haber fracturas de la pelvis osea. Una uretrografia (con 20 a 30
ml de medio de contraste hidrosoluble) muestra el sitio de
extravasacion en la union prostatomembranosa.
• Por lo general, hay extravasacion libre de medio de contraste en el
espacio perivesical
• . La disrupcion prostatomembranosa incompleta se ve como una
extravasación menor, y una parte del material de contraste que pasa
hacia la uretra prostatica y la vejiga
• Exploración instrumental
• La unica instrumentacion debe relacionarse con la uretrografia.
• No deben realizarse sondaje ni uretroscopia, porque estos
procedimientos plantean mayor riesgo de hematoma, infeccion y
dano adicional a disrupciones uretrales parciales.
• ▶ Diagnóstico diferencial
• La ruptura de la vejiga puede relacionarse con lesiones uretrales
posteriores en casi 20% de los casos. No debe realizarse cistografia
antes de la intervencion quirurgica, porque no debe pasarse una
sonda uretral.
• Es necesaria la evaluacion de la vejiga durante la operacion.
• Complicaciones
• Entre los contratiempos mas graves y debilitantes que se producen por
traumatismo del aparato urinario se encuentran estenosis, impotencia e
incontinencia como complicaciones de la disrupcion prostatomembranosa.
• En casi 50% de los casos se presentan estenosis secundaria a la reparación
primaria y anastomosis. Si se usa el metodo preferido de la cistostomia
suprapubica con reparacion demorada, la incidencia de estenosis puede
reducirse en casi 5%.
• La incidencia de impotencia despues de la reparación primaria es de 30 a
80% (media, casi 50%). Esta cifra puede reducirse a 30 a 35% mediante
drenado suprapubico con reconstruccion uretral demorada.
• La incontinencia total urinaria se presenta en < 2% de los pacientes y suele
relacionarse con fractura grave al sacro y lesion a los nervios S2 a 4.
• Tratamiento
• A. Medidas de urgencia
• Deben tratarse choque y hemorragia
• B. Medidas quirúrgicas
• Debe evitarse el sondaje uretral.
• 1. Tratamiento inmediato: el tratamiento inicial debe constar de
cistostomia suprapubica para proporcionar drenado urinario. Debe
hacerse una incision en la linea media del area hipogastrica,
teniendose cuidado de evitar el hematoma pelvico grande.
• Por lo general, la vejiga y la prostata están elevadas en sentido
superior por hematomas periprostaticos y perivesicales grandes. A
menudo, la vejiga esta distendida por un volumen grande de orina
acumulado durante el periodo de reanimacion y preparacion para la
cirugia.
• La orina suele ser clara y estar libre de sangre, pero es probable que
haya hematuria macroscopica. Es necesario abrir la vejiga en la línea
media e inspeccionarla con cuidado en busca de laceraciones.
• Si existe una laceracion, la vejiga debe cerrarse con material de sutura
absorbible y debe insertarse una sonda de cistostomia para drenado
urinario.
• Este metodo no incluye instrumentación o manipulacion uretral. La
cistostomia suprapubica se mantiene en el lugar por tres meses. Esto
permite la resolución del hematoma pelvico, y la prostata y la vejiga
regresan poco a poco a sus posiciones anatomicas.
• La laceracion incompleta de la uretra posterior sana de manera
espontanea, y la cistostomia suprapubica puede retirarse a las 2 o 3
semanas. La sonda de cistostomia no debe retirarse antes de que la
cistouretrografia de miccion demuestre que no persiste
extravasacion.
• Reconstrucción uretral tardía: la reconstruccion de la uretra despues
de la disrupcion prostatica puede emprenderse en los tres primeros
meses, suponiendo que no hay absceso pelvico ni otra evidencia de
infeccion pelvica persistente.
• Antes de la reconstruccion, deben hacerse una cistografia y una
uretrografia combinadas para determinar la longitud exacta de la
estenosis uretral resistente.
• Esta estenosis suele ser de 1 a 2 cm de largo y situarse en sentido
inmediato posterior al hueso pubico. El metodo preferido es una
reconstruccion en una sola etapa del defecto de ruptura uretral con
escisión directa del area estenosada y anastomosis de la uretra
bulbosa de manera directa al apice de la prostata
• Realineación uretral inmediata: algunos cirujanos prefieren realinear
la uretra de inmediato. La hemorragia persistente y el hematoma
circundante crean problemas tecnicos.
• La incidencia de estenosis, impotencia e incontinencia parece elevada
que con cistostomia inmediata y reconstruccion tardia. Sin embargo,
varios autores han reportado éxito con la realineacion uretral
inmediata
• Medidas generales
• Despues de la reconstruccion demorada por un método perineal, se
permite a los pacientes la ambulacion en el primer dia posoperatorio
y suele darseles de alta en tres dias.
• D. Tratamiento de complicaciones
• Casi un mes despues de la reconstruccion tardia, puede retirarse la
sonda uretral y obtenerse una cistografia de micción mediante una
sonda de cistostomia suprapubica.
• Si la cistografia muestra un area evidente de reconstruccion libre de
extravasacion, puede retirarse la sonda suprapubica; si hay
extravasacion o estenosis, debe mantenerse la cistostomia
suprapubica. Debe obtenerse una uretrografia de seguimiento en el
curso de dos meses para observar el desarrollode la estenosis.
• Si la entenosis esta presente (< 5%), suele ser muy corta, y la
uretrotomia bajo vision directa ofrece cura facil y rapida.
• Es posible que el paciente muestre impotencia durante varios meses
despues de la reparacion.
• La impotencia es permanente en casi 10% de los pacientes. La
implantación de una protesis peneana esta indicada si la im potencia
persiste dos anos despues de la reconstruccion
• . La incontinencia despues de la rup tura uretral posterior y la
reparacion tardia es rara (< 2%) y suele relacionarse con la extension
de la lesion mas que con la reparacion.
• LESIONES EN LA URETRA ANTERIOR
• ▶ Etiología (figura 18.17)
• La uretra anterior es la porcion distal al diafragma urogenital.
• La lesion en silla de montar puede causar laceracion o contusion de la
uretra. La autoinstrumentacion o la instrumentación iatrogenica pueden
causar disrupcion parcial
• Patogénesis y patología
• A. Contusión
• La contusion de la uretra es un signo de lesion por aplastamiento sin
disrupcion uretral. El hematoma perineal suele resolverse sin
complicaciones
• B. Laceración
• Una lesion en silla de montar grave puede producir laceración de
parte de la pared uretral, lo que permite extravasación de orina.
• Si esta no se reconoce, puede extenderse al escroto, junto con el
pene, y hasta la pared abdominal. Esta limitada solo por la fascia de
Colles y a menudo produce septicemia, infeccion y morbididad seria.
• Datos clínicos
• A. Síntomas
• Suele haber antecedentes de una caida y, en algunos casos, de
instrumentacion. Suele haber hemorragia uretral. Hay dolor local en
el perineo y, en ocasiones, hematoma perineal masivo. Si se ha
producido miccion y se observa extravasacion, hay inflamacion subita
en el area. Si se ha demorado el diagnostico, tal vez este presente
infeccion grave
• Signos
• El perineo es muy sensible a la palpacion; es posible que se encuentre una
masa, como sangre en el meato uretral. La exploracion rectal revela una
prostata normal. Por lo general, el paciente tiene deseos de orinar, pero no
se puede permitir la miccion hasta que se complete la evaluacion de la
uretra.
• No deben hacerse intentos por pasar una sonda uretral, pero si la vejiga del
paciente esta distendida en exceso, puede hacerse la cistostomia
percutanea suprapubica como un procedimiento temporal.
• Cuando la presentacion de estas lesiones se demora, hay extravasacion
urinaria masiva e infeccion en el perineo y el escroto. La pared abdominal
inferior tambien se ve afectada.
• La piel suele estar inflamada y decolorada.
• Datos de laboratorio
• La perdida de sangre no suele ser excesiva, sobre todo si ha ocurrido
lesion secundaria. La cifra de leucocitos puede ser elevada en caso de
infeccion.
• D. Datos radiográficos
• Una uretrografia, con instilacion de 15 a 20 ml de medio de contraste
hidrosoluble, muestra extravasacion y la ubicación de la lesion (figura
18.18). Una uretra con contusion no muestra evidencia de
extravasacion.
• Complicaciones
• La hemorragia abundante a partir de la lesion del cuerpo esponjoso
puede ocurrir en el perineo ademas de presentarse a traves del
meato uretral.
• La presion aplicada al perineo sobre el sitio de la lesion suele
controlar la hemorragia.
• Si esta no puede controlarse, se requiere cirugia inmediata.
• Las complicaciones de la extravasacion urinaria son, sobre todo,
septicemia e infeccion. Se necesitan desbridamiento agresivo y
drenado, si hay infeccion.
• La estenosis en el sitio de la lesion es una complicacion comun, pero
tal vez no se necesite reconstruccion quirurgica, a menos que la
estenosis reduzca de manera significativa la velocidad del flujo
urinario.
• ▶ Tratamiento
• A. Medidas generales
• La principal perdida de sangre no suele ocurrir por lesion en silla de
montar. Si se presenta hemorragia abundante, debe presionarse de
manera local para controlar y seguirse con reanimacion, si es
necesaria.
• Medidas específicas
• 1. Contusión uretral: el paciente con contusion uretral no muestra
evidencia de extravasacion, y la uretra permanece intacta. Despues
de la uretrografia, se permite que el paciente orine; y si la miccion es
normal, sin dolor o hemorragia, no se necesita tratamiento adicional.
Si persiste la hemorragia, puede hacerse drenado con sonda uretral.
• 2. Laceraciones uretrales: debe evitarse la instrumentación de la
uretra despues de uretrografia. Una pequena incisión en la linea
media del area suprapubica expone con rapidez el domo de la vejiga,
de modo que pueda insertarse la sonda de cistostomia suprapubica,
permitiendo desviación urinaria completa, mientras sana la laceracion
uretral.
• Laceración uretral con extravasación urinaria extensa: despues de
una laceracion importante, la extravasación urinaria puede abarcar
perineo, escroto y area hepigastrica.
• El drenado de estas areas esta indicado. Se necesita cistostomia
suprapubica para desviacion urinaria. La infeccion y la formacion de
abscesos son comunes y requieren tratamiento con antibioticos.
• 4. Reparación inmediata: puede realizarse la reparación inmediata de
laceraciones uretrales, pero el procedimiento es dificil y la incidencia
de estenosis relacionada es elevada.
• C. Tratamiento de complicaciones
• Las estenosis en el sitio de la lesion pueden ser extensas y requieren
reconstruccion demorada.
• Pronóstico
• La estenosis uretral es una complicacion importante, pero casi en
ningun caso requiere reconstruccion quirurgica. Si cuando la estenosis
se resuelve, la velocidad del flujo urinario es deficiente y se
encuentran infeccion urinaria y fistula uretral, se requiere
reconstruccion.
• LESIONES DEL PENE
• La disrupcion de la tunica albuginea del pene (fractura peneana) puede
ocurrir durante el coito. A la presentacion, el paciente tiene dolor y
hematoma en el pene. Esta lesion debe corregirse mediante cirugia.
• Los anillos de obstruccion colocados alrededor de la base del pene pueden
provocar gangrena y lesion uretral. Es necesario retirar estos objetos sin
causar dano adicional. En muy pocas ocasiones se ve la amputacion del
pene y, en unos cuantos pacientes, es posible volver a colocar el pene con
• exito mediante tecnicas de microcirugia.
• La separacion total de la piel del pene ocurre por lesiones debidas al uso de
maquinaria. El desbridamiento inmediato y el injerto de piel suelen llevar al
exito en la preservacion del organo. Las lesiones al pene deben sugerir
posible dano uretral, lo que debe investigarse mediante uretrografia.
• LESIONES DEL ESCROTO
• Es posible desbridar y cerrar de manera primaria las laceraciones
superficiales del escroto. El traumatismo cerrado puede causar
hematoma local y equimosis, pero estas lesiones se resuelven sin
dificultad. Debe tenerse la seguridad de que no ha ocurrido ruptura
testicular.
• El desprendimiento total de la piel del escroto puede deberse a
accidentes con maquinaria o a otros traumatismos
• mayores. Los testiculos y los cordones espermaticos suelen estar
intactos. Es importante proporcionar cobertura para estas
estructuras: esto se hace mejor mediante desbridamiento quirurgico
inmediato y la colocacion de los testiculos y los cordones
espermaticos en los tejidos subcutaneos de la parte superior de los
muslos.
• La reconstruccion posterior del escroto puede hacerse con injerto de
piel o un colgajo del muslo
• LESIONES DE LOS TESTÍCULOS
• El traumatismo cerrado en los testiculos causa dolor agudo y, a
menudo, nauseas y vomito. Puede estar presente dolor a la palpacion
en el hipogastrio. Es posible que un hematoma rodee a los testiculos
y dificulte la delimitacion de su margen.
• Puede usarse ecografia como ayuda para definir mejor el organo. Si se
ha roto, la ecografia delimita la lesion, que debe repararse mediante
cirugia.