ATENCION AL ADULTO MAYOR

EN ETAPA TERMINAL

DR. ROBERTO CARBAJAL WALKER

JEFE DEL CENTRO GERIATRICO
DE LA
FUERZA AEREA DEL PERU
DEFINICION DE CUIDADOS
PALIATIVOS - OMS
"Los Cuidados Paliativos son un modo de abordar la
enfermedad avanzada e incurable que pretende
mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que
afrontan una enfermedad como de sus familias,
mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a
través de un diagnóstico precoz, una evaluación
adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de
otros problemas tanto físicos como psicosociales
y espirituales.
Enfermedad Terminal
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.

2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento

específico.

3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples,

multifactoriales y cambiantes.

4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico,

muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.

5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

CRITERIOS DE TERMINALIDAD ONCOLOGICA
La impresión clínica no es criterio para
predecir pronóstico.
Índice de Karnofsky < 40%
ECOG < 2, menor supervivencia.
Síntomas: debilidad, anorexia, disnea
reposo, edema y delirium.
Peor calidad de vida + deterioro cognitivo
percibido por paciente: pronóstico < 2
semanas

Nabal M, Porta J, Naudí C, et al. Estimación de la supervivencia en Cuidados

Paliativos (I): el valor de la impresión clínica. Med Pal 2002; 9(1): 10-12.
EN LAS ENFERMEDADES NO
ONCOLOGICAS

COLABORACIÓN ESPECIAL Cuidados paliativos y

tratamiento del dolor en la solidaridad internacional W.
Astudillo Alarcón et al Rev Soc Esp Dolor.
 CONTROL DE
Herramientas SINTOMAS
Terapéuticas en CP

1. Atención integral.

2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar

3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que

regir en las decisiones terapéuticas.

4. Concepción terapéutica activa (superar el "no hay nada más que

hacer”. Nada más lejos de la realidad).

5. Una "atmósfera" de respeto, confort, soporte y comunicación

influyen de manera decisiva en el control de síntomas.
A la familia y al paciente le asaltan toda clase de preguntas y
miedos:

¿Cómo será la muerte?

¿Convulsionará?
¿Sangrará?
¿Vomitará?;
¿Se ahogará?;
¿Cómo sabré que está muero?;
¿Qué hago nada más muera?
Información (¿Qué? ¿Cuándo? ¿ A Quién?)

Alternativas Terapéuticas (Medidas Ordinarias y

Extraordinarias / Futilidad / LET-RET)

Nutrición e Hidratación

Sedación Paliativa
 SINTOMAS EN ULTIMOS DIAS DE VIDA
SINTOMAS FRECUENCIA
ASTENIA 50%
ANOREXIA 11.1%
ESTERTORES 33.3%
NAUSEAS/VOMITOS 5.5%
AGITACION 11.1%
SOMNOLENCIA 83.3%
DISNEA 33.3%
ESTREÑIMIENTO 50%
BOCA SECA 5.5%
DOLOR 38.8%

UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

DEPARTAMENTO DE GERIATRIA
NOV 2007 – NOV 2011
18 PACIENTES FALLECIDOS
“Cuando un paciente se halla en el tramo final de su
vida, el objetivo prioritario no será habitualmente la
salvaguarda a ultranza de la misma sino la
preservación de la calidad de esa vida que todavía
queda”.

Dra. Adela Herrera - U. chile

 DISTANASIA

MEDICINA PALIATIVA
ORTOTANASIA

EUTANASIA
EL VERDADERO OBJETIVO

VOLUNTADES
ANTICIPADAS
Expresión anticipada de voluntades: actitud y conocimiento de
los ciudadanos.

El 23,3% de los encuestados sí tenía conocimiento sobre el

documento de voluntades anticipadas y el 76,7% no lo tenía.

Medicina Paliativa, Volume 19, October 2012, Pages 139-143

 VIVENCIAS

A. RELIGIOSOS

A. CULTURALES
Comunica la verdad sobre su estado a sus
pacientes con enfermedad terminal:
SI 78%
NO 22%

Sí lo hace, en qué momento comunica a sus

pacientes o familiares el diagnóstico
APENAS LO CONOCE 35%
MIENTRAS ESTE CONCIENTE 57%
AL LLEGAR E EXTREMA GRAVEDAD 8%

Rev. Per. Soc. Med. Intern. Vol. 15 • Nº 4 • 2002

Marisa Tsuchida-Fernández Y col
 DISTANASIA

MEDICINA
PALIATIVA

EUTANASIA

CONTROL
DE
SINTOMAS
CONTROL DE SINTOMAS
DOLOR
Escala Visual Análoga
DOLOPLUS-2 evalua cualidades psicometricas y
utilidad clinica, 10 conductas (verbales y no verbales)
relacionadas a dolor.

PACSLAC (Pain Assessment checklit for senior with

limited abiliy to communicate): 60 items (expresion
facial, movimientos, personalidad, funciones
biologicas). Puede diferenciar entre dolor y no dolor
relacionado al distress
DOLOR De la Escalera al ascensor.

Torres LM, Calderón E, Pernia A, et al.

Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 289-290.

Eficacia clínica de oxicodona. La presentación de 5 mg en el esquema terapéutico del ascensor analgésico

M. A. Vidal1, M. A. Calderón1, L. M. Torres2
Rev. Soc. Esp. Dolor 3: 160-169; 2008
DOSIS EQUIANALGESICA
EL CONSUMO DE MORFINA EN LA REGION, 2006
HIDRATACION
A diferencia de otros tratamientos médicos, la
alimentación y la hidratación tienen en nuestra cultura
un significado simbólico.

Dar de comer y beber es una acción humana

significativa de respeto a la vida y de cuidado a
nuestros semejantes.

Habrá que determinar las circunstancias en que su uso

ofrece un claro beneficio para el paciente, o si por el
contrario estas medidas pueden ser desproporcionadas
o fútiles.
En el paciente en que se ha indicado sedación y que no se halla en
situación agónica, debe garantizarse la hidratación por vía parenteral
(endovenosa o subcutánea).

En el paciente en que se ha indicado la sedación en el contexto

de la agonía, la hidratación parenteral es opcional. No obstante se
debe garantizar el aporte hídrico preciso para el control de algunos
de los síntomas que pueden aparecer en este periodo, como la
sequedad de boca, mediante la administración de pequeñas
cantidades de líquido por vía oral.

Debe tenerse en cuenta que no hay evidencia de que la sed y la boca

seca, en estos pacientes, estén relacionados con la deshidratación.

Morita T y col.
Determinants of the sensation of thirst in terminally ill cancer patients.
Support Care Cancer 2001; 9: 177-186.
En los pacientes terminales, ha de indicarse agua y
comida si el paciente lo solicita verbalmente o tiene
signos de hambre o sed, para aliviar estos signos y no
para cumplir una meta calórica.

Nutrición e hidratación al final de la vida.

Endocrinol Nutr. 2004;51:197-201. - vol.51 núm 04
No hay consenso médico, legal o ético universalmente
aceptado, por lo que cada sociedad e individuo tienen
que generar respuestas coherentes con su cultura y
valores

Nutrición e hidratación al final de la vida.

Endocrinol Nutr. 2004;51:197-201. - vol.51 núm 04
Juan Pablo II -2004
Congreso Europeo de Neurología
Tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo:
Avances científicos y dilemas éticos".

“La administración de agua y alimento, aunque se lleve a

cabo por vías artificiales, representa siempre un medio
natural de conservación de la vida, no un acto médico.

Por tanto, su uso se debe considerar, en principio, ordinario

y proporcionado, y como tal moralmente obligatorio, en la
medida y hasta que demuestre alcanzar su finalidad propia,
que en este caso consiste en proporcionar alimento al
paciente y alivio a sus sufrimientos”.
Disnea
TRATAMIENTO DISNEA EN CP
100
90
80
70
60 MOR + RESC
MDZ 46%
50 MDZ + RESC
40 MOR 69%
30 MDZ+ MOR 92%
20
10
0
Navigante AH. Midazolam as Categoría 1 to morphine in the alleviation of severe dyspnea
adjunct therapy
perception in patients with advanced cancer.
J Pain Symptom Manage 2006; 31: 38-47.
SEDACION PALIATIVA
La Sedación Paliativa
Disminución deliberada del
nivel de conciencia del
enfermo mediante la
administración de los fármacos
apropiados con el objetivo de
evitar un sufrimiento intenso
causado por uno o más
síntomas refractarios.
 LEGALIDAD DE LA SEDACIÓN
PALIATIVA

INTENCIONALIDAD PROCESO

RESULTADO
 PACIENTES SEDACION INDICACIONES SUPERVIVENCI DOSIS REFERENCIA
MIDAZOLAM A

CHIU (2001) 251 24.3% AGITACION 57% 5d ------- Sedation for refractory symptoms
DISNEA 22% of terminal cancer patients in
DOLOR 10% Taiwan.

J Pain Symptom Manag.

2001;21:467-72

MORITA (2005) 102 76% AGITACION 34% 2.6 d ------- Efficacy and safety of palliative
DISNEA 41% sedation therapy: a multicenter,
prospective, observational study
conducted on specialized
palliative care units in Japan.

J Pain Symptom Manage.

2005;30:320-8

RIETJENS 68 85% AGITACION 62% 19 -36 h ------- Palliative sedation in a specialized

DOLOR 25% unit for acute palliative care in a
(2008)
cancer hospital: comparing
patients dying with and without
palliative sedation.

J Pain Symptom Manage.

2008;36:228-34.

ROSENGARTEN 36 100% AGITACION 62% 3d 12 – 144 Palliative sedation at

DOLOR 25% home.
(2009) mg / dia

J Palliat Care. 2009;25:5-11.

ALONSO 29 100% DISNEA 2.5 d 58 – 97 At-home

DELIRIUM palliative sedation for end-of-life
BABARRO mg/día
 Figura 2. Distribución de los pacientes en función del tiempo
transcurrido entre el inicio de la sedación y el éxitus
Sedación terminal en pacientes de un hospital de tercer nivel: frecuencia y factores que inducen
su administración.
Revista Éspañola de Gerontologí a y Geriatría Vol. 36. Núm. 04. Julio 2007
¿La Sedación Paliativa acorta
la vida?
 SUPERVIVENCIA DESPUÉS DEL
INICIO DE LA SEDACIÓN
PALIATIVA
“No existe diferencia en el tiempo de
supervivencia entre los pacientes sedados y
los no sedados”

Claessens P et al. – Palliative sedation: A review of the research literature.

J Pain Symptom Manage, 2008;36(3):310-133.

Vitetta L. Sedation and analgesia-prescribing patterns in terminally ill patients at the end of life.
Am J Hosp Pall Care, 2005;22:465-473.

Sykes N. Sedative use in the last week of life and the implications for end-of-life decision making.
Arch Intern Med, 2003;163:341- 344.
SUPERVIVENCIA DESPUÉS DEL
INICIO DE LA SEDACIÓN
PALIATIVA
“La sobrevida de los pacientes
sedados fue mayor que en los no
sedados”

Mercadante S. et al. – Controlled sedation for refractory symptoms in dying patients.

J Pain Symptom Manage, 2009;37(5):771-779.
Sedación con Midazolam por vía Endovenosa
En este caso la dosis de inducción se calcula administrando
entre 1,5 y 3,5 mg en bolo lento, repitiendo la dosis cada 5
minutos hasta alcanzar el nivel de sedación mínimo con el que
se logre el alivio del síntoma refractario.

La suma de las dosis que han sido necesarias se denomina

dosis de inducción.

Dicha dosis de inducción, multiplicada por seis, será la dosis a

administrar en infusión continua durante las siguientes 24
horas.

Las dosis de rescate serán las mismas que la dosis de

inducción y se añadirán tantas veces como sean precisas.
“La sedación solo es válida en el marco de unos cuidados
paliativos de máxima calidad”.
CRITERIOS DE SEDACION
1. Que existe una sintomatología intensa y refractaria al tratamiento.

2. Que los datos clínicos indican una situación de muerte inminente o

muy próxima.

3. Que el enfermo, o en su defecto la familia, ha otorgado el adecuado

consentimiento informado de la sedación en la agonía.

4. Que el enfermo ha tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades

familiares, sociales y espirituales.

“NUNCA DEBE SER MOTIVADA POR LA PENA O AFLICCION DE LA

FAMILIA O DEL EQUIPO DE SALUD”
ESCALERA SEDACION ADULTOS

Palliative sedation
therapy in the last weeks
of life: a literature
review and
recommendations for
standards. J Palliat Med.
2007 Feb;10(1):67-85
MIDAZOLAM SC
PRIMER DIA:

DOSIS DE INDUCCION : 2.5 -5 mg c/4 horas

DOSIS DE RESCATE : 2.5 -5 mg c/4 horas

SEGUNDO DIA:

INFUSION 24 horas: INDUCCION + RESCATE

DOSIS DE RESCATE: 1/6 Dosis Diaria

MIDAZOLAM EV
PRIMER DIA:

1.5 - 3.5 mg cada 5 minutos SEDACION

INDUCCION: Sumatoria

SEGUNDO DIA:

INFUSION 24 horas: 6 VECES DOSIS DE INDUCCION

DOSIS DE RESCATE = DOSIS DE INDUCCION

FENOBARBITAL
ENDOVENOSO:

DOSIS DE INDUCCION: 2mg / kg

DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1mg/kg/hora

SUBCUTANEO:

DOSIS DE INDUCCION: 100 mg

DOSIS DE MANTENIMIENTO: 600 – 1200 mg /24 horas

 DISTANASIA

MEDICINA PALIATIVA
ORTOTANASIA

EUTANASIA
 DISTANASIA

“El intento de respetar la vida puede acabar en trato inhumano o

degradante, es decir, indigno"
La renuncia a medios extraordinarios o
desproporcionados no equivale al suicidio o a la
eutanasia; más bien expresa la aceptación de la
condición humana ante la muerte
Evangelium Vital
Encíclica de Juan Pablo II que aborda la
cuestión de la eutanasia

La renuncia al "ensañamiento terapéutico"

(medios extraordinarios o
desproporcionados) no equivale al suicidio
o a la eutanasia.

Los cuidados paliativos son lícitos, aun a

riesgo de acortar la vida.
EUTANASIA
Basada en hechos reales,
"Mar adentro" narra la
historia de Ramón Sampedro,
un hombre tetrapléjico que
durante 25 años luchó para
conseguir una muerte digna y
cuyo caso desencadenó un
gran debate social.
Prohibida la eutanasia en
España, Sampedro acudió
varias veces a los tribunales
expresando su deseo de morir
legalmente, pero fue inútil.
EUTANASIA
NICK VUYICIC
RAMON SAMPEDRO
Más de la cuarta parte de los médicos de Holanda
declaran haber practicado eutanasias.
El cincuenta por ciento admite haber practicado
eutanasias sin la documentación exigida como
cautela, y el veinte por cien no piensa presentar
nunca esa documentación.
El libro ilustra cómo esa solución fácil que, en
detrimento del desarrollo de los cuidados
paliativos, es usada en Holanda como “el modo casi
rutinario de tratar a los enfermos graves o
terminales, o incluso a los que sólo se sienten
tristes”, acaba protegiendo a los médicos más bien
que a los enfermos.

Herbert Hendin
EL CONSUMO DE MORFINA EN LA REGION, 2006
 La única realidad evidente es que
la mayoría de los enfermos que
están en situación de enfermedad
con criterios de terminalidad, al
día de hoy, siguen viviendo su
última etapa de la vida en
condiciones inadecuadas, no
reciben los cuidados que precisan
y, ni ellos ni sus familiares, ven
atendidas correctamente todas sus
necesidades.
Solamente una pequeña minoría de los más de un
millón de personas, que mueren semanalmente en todo
el mundo, recibe cuidado paliativo para disminuir su
sufrimiento.
En los países en vías de desarrollo, donde vive el 80%
de la población mundial, solamente se registra el seis
por ciento del consumo mundial de morfina, una de las
medicaciones más importantes en el tratamiento
paliativo y contra el dolor”
Dr. Kress
Sociedad Europea de Cuidados Paliativos
La solicitud por parte de los enfermos disminuiría
drásticamente si dispusiesen de una Medicina
Paliativa de calidad.
Promover la legalización de la eutanasia en una
sociedad en la que todavía están insuficientemente
implantados los cuidados paliativos parece una
solución equivocada”
“Declaración sobre la Eutanasia de la Sociedad Española de CuidadoPaliativos”.
Med Pal 2002; Vol. 9: Nº 1; 37-40
SITUACION DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
EL CAMINO ES ………
PROMOVER LOS
CUIDADOS PALIATIVOS
La implantación de un programa integrado o Plan de CP evita
en gran medida las visitas a urgencias y las hospitalizaciones y
resulta coste-eficiente

Davies E, Higginson I. The Solid Facts. Palliative Care. World Health

Organization.Copenhaguen. 2004.
En la actualidad la HA puede considerarse una
indicación relativa en casos de PT con sed e ingesta
hídrica reducida, sobre todo si sabemos que medidas
simples, como cuidados de la boca y humidificación de
mucosas, han demostrado ser efectivos.

De este modo se estaría cumpliendo con el deber ético

de aliviar un síntoma frecuente en PT, de acuerdo con
los principios de beneficencia y de no-abandono.
carbajalgeriatriafap@hotmail.com