ASMA BRONQUIAL 2008

Dr. Jorge Falconí.

Hospital María Auxiliadora
Departamento de Pediatría
 Definición de la Enfermedad:
GINA 2001
• “Inflamación crónica de las vías aéreas en la que
desempeñan un papel destacado determinadas células
y mediadores celulares. La inflamación crónica causa
una hiperreactividad de la vía aérea que conduce a
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión
torácica y tos; particularmente durante la noche o la
madrugada. Estos episodios se asocian generalmente
con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo
aéreo, a menudo reversible de forma espontánea o con
tratamiento”.
 Mechanisms Underlying the
Definition of Asthma
Risk Factors
(for development of asthma)

INFLAMMATION

Airway
Hyperresponsiveness Airflow Obstruction

Risk Factors Symptoms

(for exacerbations)
 EPIDEMIOLOGIA
• Más de 17.7 millones americanos sufren de asma
y de ellos, 5.6 millones son menores de 18a.
• Enfermedad crónica líder en niños, gran causa
de ausentismo escolar y la causa más común de
hospitalización en ellos.
• Menos de 1/3 de niños con asma están libres de
síntomas en la adultez. Persiste en más del 85%
de mujeres y 72% de varones.
• Existe evidencia de incremento en la prevalencia
y severidad del asma en el mundo.
• American Lung Association 2000: Asthma Clinical
Research Center. GINA 2001
Worldwide
Variation in
Prevalence of
Asthma
Symptoms

International Study of
Asthma and Allergies in
Children (ISAAC)

Lancet 1998;351:1225
 FISIOPATOLOGIA
Dos componentes:
1. Hiperereactividad vía aérea
2. Limitación al flujo aéreo.
Limitación al flujo aéreo es el resultado de la
contracción del músculo liso bronquial y a la
“hinchazón” de la vía aérea debido a:
• Hipersecreción de moco.
• Hipertrofia e hiperplasia de músculo liso bronquial.
• Infiltración de células inflamatorias.
• Edema.
• Hiperplasia de glándulas mucinógenas.
• Depósito de proteínas incluído colágeno.
• Descamación epitelial.
 Factores de Riesgo para
desarrollo de Asma

 Factores Hospedero: Predisposición

individual para desarrollo de asma.

 Factores Ambientales: Influencian la

susceptibilidad para desarrollo de asma en
individuos predispuestos, precipitan
exacerbaciones, y/o causan persistencia de
síntomas.
 Risk Factors that Lead to
Asthma Development

Host Factors Environmental Factors

 Genetic  Indoor allergens
 Outdoor allergens
predisposition
 Occupational sensitizers
 Atopy  Tobacco smoke

 Airway hyper-  Air Pollution

 Respiratory Infections
responsiveness
 Parasitic infections
 Gender  Socioeconomic factors

 Race/Ethnicity  Family size

 Diet and drugs
 Obesity
 Factores que Exacerban Asma

 Alergenos
 Polución Ambiental
 Infecciones Respiratorias
 Ejercicio e hiperventilación
 Cambios de Clima
 Sulfuro de Azufre
 Alimentos, aditivos y drogas
 DIAGNOSTICO
Considerar asma si uno de los indicadores sgtes
está presente:
• 1. Sibilantes recurrentes.
• 2. Tos que empeora en las noches y recurrente
dificultad para respirar.
• 3. Síntomas ocurren o empeoran durante la
noche.
• 4. Síntomas ocurren o empeoran en presencia
de: ejercicio, tabaco, polen, moho, infección
viral, drogas, aerosoles químicos, cambios en
temperatura, expresiones emocionales fuertes
como reir o llorar.
 Asma: Diagnóstico

1. Historia y patrón de los síntomas

2. Examen físico
3. Medición de la función pulmonar
4. Estudio del estado alérgico e
identificación de los factores de riesgo
 DIAGNOSTICO

• La ausencia de signos clínicos no excluye asma.

• No todo lo que sibila es asma.

• Los síntomas no correlacionan con la severidad de

la obstrucción de la vía aérea.
 DIAGNOSTICO
• Flujo Espiratorio Pico (FEP): Es el flujo más
rápido de desplazamiento del aire a través de la vía
aérea durante una espiración forzada.
• Permite identificación temprana de deterioro antes
de que aparezcan los síntomas y
• Valora la respuesta terapéutica.
• Espirometría: Patrón obstructivo reversible.
 DIAGNÓSTICO
Limitación del flujo aéreo, reversible y
variable, medido al usar flujómetro (Flujo
espiratorio pico:FEP)
• Incremento de FEP de 15%, 15 a 20 minutos despues
de inhalar un beta agonista de acción corta.
• Variación de 20% desde medida matutina hasta 12
horas después en quien no usa broncodilatador, en
paciente tomando broncodilatador de 10%.
• Disminución de FEP de más de 15% luego de 6
minutos de ejercicio.
 Typical Spirometric (FEV1)
Tracings
Volumen

FEV1

Sujeto Normal

Asmatico (Después de Broncodilatador)

Asmatico (Antes de Broncodilatador)

1 2 3 4 5
Tiempo (sec)

Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements
 OTROS MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS

• Rx Pulmones: Solicitarla cuando el diagnóstico es

incierto, existen signos que no se explican por asma,
ante sospecha de complicaciones (atelectasias,
neumotórax) o ante falta de respuesta terapéutica.

• Test de provocación bronquial: Con histamina,

metacolina o soluciones hipertónicas.

• Test de ejercicio.
 OTROS METODOS
DIAGNOSTICOS
• Test de Piel (Prick test) y RAST´s: Alergia es
factor causal en asma. Los test de alergia deben
ser usados en evaluación de paciente con asma.
• Alergenos tendrían un rol en iniciación y
mantenimiento de inflamación de vía aérea.
• Detectan reacciones mediadas por IgE para
“disparadores” específicos.
• Prevención primaria en asma ocupacional.
 DIAGNOSTICO DIFICIL
• Niños:
A más joven el niño más probable que
presencia de sibilancias tengan un
diagnóstico alternativo.
 ¿SIBILANCIA = ASMA?
No toda sibilancia es Asma.
Toda sibilancia indica obstrucción.
Dx diferencial:
1. TBC activa o secuelar.
2. EPOC.
3. TEP.
4. EAP.
5. Fibrosis Quística.
6. Bronquiectasias.
 Asthma and Wheezing in the First Six Years of Life
Martinez F., NEJM 1995

A. SIBILANCIAS PERSISTENTES:
Sibilancias desde los primeros 3 años y hasta los 6 años
46% dx asma a los 6 años.
B. SIBILANCIAS DE INICIO TARDIO:
Sibilancias luego de 3 años.
Madres con Asma, varones, RA primer año de vida.
22% con dx de Asma a 6 años.
C. SIBILANCIAS TRANSITORIAS TEMPRANAS:
Sibilancias primeros 3 años y no sibilancias a los 6 años.
Mejor Pronóstico.
 Six-part Asthma Management Program

Goals of Long-term Management

 Achieve and maintain control of symptoms

 Prevent asthma episodes or attacks
 Maintain pulmonary function as close to normal
levels as possible
 Maintain normal activity levels, including
exercise
 Avoid adverse effects from asthma medications
 Prevent development of irreversible airflow
limitation
 Prevent asthma mortality
 Six-part Asthma Management Program

Control of Asthma

 Minimal (ideally no) chronic symptoms

 Minimal (infrequent) exacerbations
 No emergency visits
 Minimal (ideally no) need for “as needed” use of
β2-agonist
 No limitations on activities, including exercise
 PEF circadian variation of less than 20 percent
 (Near) normal PEF
 Minimal (or no) adverse effects from medicine
 TRATAMIENTO
• Tipos de medicación:
• 1. Preventiva: Evitan que síntomas y ataques de
asma se desarrollen.
• 2. De Rescate: Tratan ataques o alivian síntomas.

• Dispositivos y formas de administración:

• Medicaciones inhalatorias:
• Espaciadores:
 TRATAMIENTO ESCALONADO

• Una aproximación escalonada sirve para valorar

severidad de asma y como guía de tratamiento.
• El número y frecuencia de medicación incrementa
a medida que terapia de asma se incrementa, y
disminuye cuando asma está bajo control. (Step up
– Step down)
 Part 4: Long-term Asthma Management
Stepwise Approach to Asthma
Therapy - Adults
Outcome: Asthma Control Outcome: Best
Possible Results

Controller:
 Daily inhaled
corticosteroid
Controller:  Daily long –  When
acting inhaled asthma is
Controller:  Daily inhaled β2-agonist controlled,
Controller: Daily inhaled corticosteroid reduce
 plus (if needed) therapy
None corticosteroid  Daily long-
acting inhaled -Theophylline-SR
β2-agonist -Leukotriene
 Monitor
-Long-acting inhaled
β2- agonist
-Oral corticosteroid

Reliever: Rapid-acting inhaled β2-agonist prn

STEP 1: STEP 2: STEP 3: STEP 4: STEP Down
Intermittent Mild Persistent Moderate Severe
Persistent Persistent

Alternative controller and reliever medications may be considered (see text).

 Progression of asthma therapy

ICS treatment Salbutamol

High use of introduced introduced
short-acting 1972 1968
b2-agonists
1975
Combination
1980 products
Increased use of introduced
ICS

1985
2000
1990 1995
Launch of
long-acting
b2-agonists

Bronchospasm Inflammation Remodelling

 FARMACOTERAPIA
• Medicamentos control • Medicamentos control
a largo plazo: a corto plazo:
– Corticoesteroides – Beta 2 agonistas acción
inhalatorios y
corta.
sistémicos.
– Cromolyn sódico y – Anticolinérgicos.
nedocromil. – Corticoides sistémicos.
– Beta 2 agonistas acción
prolongada.
– Metilxantinas.
– Antileucotrienos.
 BETA 2 AGONISTAS DE ACCION
CORTA
• Broncodilatación dentro de 30 minutos.
• Relajan músculo liso vía aérea al estimular
receptores beta, lo que aumenta AMP cíclico y
evita broncoconstricción.
• De elección para crisis.
• Salbutamol (Albuterol), Fenoterol.
• Niños metabolizan más rápido que adultos.
Más seguro pero dosis más altas por vía oral.
Similar situación con Corticoides y Teofilina
 ANTICOLINERGICOS
• Inhiben actividad colinérgica que es
importante en regulación tono muscular
liso.
• Bromuro de Ipatropio derivado de atropina
sin sus efectos.
• Beneficio si se añaden a beta 2 agonistas en
asma crónico severo y en crisis severas.
 CORTICOIDES INHALATORIOS
• Mejoría en síntomas y función pulmonar.
• En forma inhalatoria con mínimos efectos colaterales.
(candidiasis oral, disfonía, tos, efecto en eje)
• No predisponen a infecciones virales, TBC.
• No todos los corticoides inhalados portan el mismo
riesgo respecto a supresión del eje, siendo la
fluticasona el agente que causa mayor supresión.
• Beclometasona, Budesonide, Fluticasona, Flunisolide.
 Six-part Asthma Management Program
Part 4: Establish Medication Plans for
Long-Term Asthma Management in
Infants and Children
 Long-term treatment with inhaled
glucocorticosteroids has not been shown
to be associated with any increase in
osteoporosis or bone fracture
 Studies including a total of over 3,500
children treated for periods of 1 – 13 years
have found no sustained adverse effect of
inhaled glucocorticosteroids on growth
 ANTILEUCOTRIENOS
• Zafirlukast, Montelukast, Pranlukast, Zileuton.
• Antagonistas de receptores de leucotrienos: Mejoría
en VEF1, síntomas en asma leve o moderado.
• Zileuton (inhibidor 5-lipooxigenasa): Mejoría en
VEF1 vs placebo, atenua broncoconstricción
inducida por ejercicio y por aspirina.
• Monitoreo de warfarina, teofilina.
• No mejores que corticoides inhalatorios.
• Sinergismo con corticoides inhalatorios.
 CROMOGLICATOS
• Cromolyn y Nedocromil: Bloquean canales de Cl,
modulan liberación de mastocitos y reclutamiento
de eosinófilos.
• Inhiben respuesta temprana y tardía a test de
alergenos y a broncoespasmo inducido por ejercicio.
• Nedocromil más potente en inhibir broncoespasmo
inducido por ejercicio.
• Estudios demuestran igual eficacia terapéutica.
• No mejores que corticoides inhalatorios.
• Nedocromil reduciría dosis de corticoides inhalados.
 METILXANTINAS
• Teofilina
• Leve a moderada broncodilatación.
• Antiinflamatorio?
• En asma nocturna, asma inducida por ejercicio.
• Terapia mantenimiento única o añadida a
corticoides.
• Monitoreo de concentraciones séricas y de
interacciones medicamentosas.
 BETA 2 AGONISTAS DE ACCIÓN
PROLONGADA
• Salmeterol y Formoterol
• Inicio tardío pero efecto >12h de duración. Efecto a
1/2h de inhalación, máximo a 2h. Efectos colaterales
similares a beta 2 agonistas de acción corta.
• No usar Salmeterol durante exacerbaciones. Formoterol.
• Indicados en:
1. Asma Nocturna y Asma inducido por ejercicio.
2. Ante uso repetido de Beta 2 agonistas de acción corta en
paciente con dosis altas de corticoides inhalados.
3. Efecto sinérgico con corticoides: Asma moderada y
severa persistente. Terapia de combinación.
 CORTICOIDES SISTÉMICOS
• En toda crisis asmática por periodos cortos
y en asmáticos crónicos severos que no
responden a múltiples medicaciones.