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HEMORRAGIA DIGESTIVA

DR ROBERTO MORENO CCANCCE


MEDICO EMERGENCIOLOGO
UNIDAD DE EMERGENCIA Y CUIDADOS
CRITICOS - HNSEB
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
• La hemorragia digestiva alta (HDA) se
define por la existencia de un punto sangrante
localizado entre el esfínter esofágico superior
y el ángulo de Treitz. (formado por la 4º
porción duodenal y el yeyuno).
MANIFESTACIONES CLINICAS
HEMATEMESIS

Definición: vómito de contenido hemático


Tipos:
Vómitos en "posos de café": aspecto negruzco
(sangre alterada por la secreción gástrica)
Hematemesis franca: color rojo brillante
(sangre fresca)
HEMATEMESIS
Significación clínica:
La hematemesis rojo brillante es
exclusiva de la HDA.

La hematemesis suele expresar un


episodio hemorrágico de superior
cuantía .
MELENAS

Definición: eliminación de heces


negras, alquitranadas, brillantes,
pegajosas, fétidas y de consistencia
pastosa.
Significación clínica: para que se
produzca se precisa de un sangrado
mínimo de 50-100 ml de sangre y que
la sangre permanezca en el tubo
digestivo durante al menos 8 horas
para que se produzca la oxidación de la
hemoglobina
Hematoquecia

Definición: emisión de sangre roja por el ano, sola o


mezclada con la deposición.

Significación clínica: suele ser indicativa de


hemorragia digestiva baja.

Si el sangrado digestivo alto es mayor de 1 litro y se


produce en menos de 1 hora puede manifestarse
como hematoquecia.
Shock
existencia de dos o más de los siguientes:
• Presión arterial sistólica < 90 mmHg o descenso
superior a 30 mmHg respecto a niveles basales
anteriores.
• Frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto.
• Piel fría y húmeda, con sudoración profusa o pérdida
de la recuperación de la circulación capilar tras
compresión digital.
• Alteraciones del sensorio (intranquilidad, agitación,
confusión,somnolencia, obnubilación).
A pesar de los recientes avances en su manejo
terapéutico durante las últimas décadas, su
mortalidad es aún del 5-10%, si bien se debe
fundamentalmente a la coexistencia de otras

enfermedades. El 16% de los casos requiere


cirugía urgente
Historia clínica

Anamnesis
• Hábitos tóxicos, ingestión previa de fármacos
gastroerosivos o de alimentos o medicamentos que
pueden ocasionar seudomelenas

• Antecedentes digestivos y de episodios anteriores de


HDA.

• Características organolépticas de la hematemesis o las


melenas.
Anamnesis

• Síntomas digestivos previos: epigastralgia o


malestar abdominal, pirosis, náuseas y vómitos,
disfagia, regurgitación, anorexia, pérdida de peso, etc.

• Cortejo vegetativo acompañante: síncope,


sudoración, palidez, sequedad de boca y
ortostatismo. En general, los síntomas vegetativos
suelen indicar la repercusión hemodinámica de la
hemorragia.
Exploración física

• Cambios significativos de la presión arterial (PA) o la frecuencia cardíaca

con el ortostatismo una disminución de la PA superior a 20 mmHg o un

aumento de la frecuencia cardíaca superior a 30 lat/min indican una

pérdida hemática importante ( > 20 % de la volemia).

Estigmas de hepatopatía crónica, como arañas vasculares, eritema palmar,

circulación venosa colateral, ascitis, hepatoesplenomegalia. Equimosis o

petequias, que orientan sobre una enfermedad hematológica de base.


Exploración física
Exploración abdominal en la que se detecten
zonas dolorosas, signos de irritación peritoneal,
masas abdominales, visceromegalias, oleada
ascítica, etc.
Tacto rectal. es inexcusable en todo paciente
con sospecha diagnóstica de HDA. Deben
anotarse en la historia clínica las características
de las heces examinadas.
SONDAJE GÁSTRICO
Discutible por su baja sensibilidad y especificidad.
Aunque su utilización para examinar el aspirado
gástrico puede ser un método fácil y rápido para
verificar la HDA, su empleo sistemático no está
indicado. Un aspirado normal no excluye el
diagnóstico de HDA
DATOS LABORATORIO
Descenso de hematócrito y hemoglobina:

• Ocasiona una anemia normocrómica


normocítica.

• Durante las primeras 6-24 horas carece de


valor para cuantificar la pérdida hemática real.
DATOS LABORATORIO
Aumento de urea plasmática:
• A partir de dos a tres veces su valor normal, con
normalidad de creatinina sérica

• Se inicia a las 2 horas del comienzo del sangrado

• Tiende a normalizarse con el cese de éste (entre


48-72 horas).
DATOS LABORATORIO
Estudio de coagulación:
• Detectar la presencia de una coagulopatía
primaria
• Valorar alteraciones secundarias a hepatopatía
crónica subyacente.
• Existe riesgo de sangrado con cifras por debajo
de 40.000 plaquetas/mm.
Causas HDA
• Ulcera Gastroduodenal
• Varices Esofago-gástricas
• Otras
Mallory-Weiss
Lesiones vasculares
Neoplasias
Erosiones gastroduodenales (generalmente
coagulopatía)
Etiología HDA
REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA
Concurrencia de dos o más de los siguientes signos:
a. PA sistólica inferior a 100 mmHg.
b. Frecuencia cardíaca superior a 100 lat/min.
c. Cambios significativos con el ortostatismo (descenso
superior a 20 mmHg de la PA sistólica y aumento superior
a 30 lat/min de la frecuencia cardíaca).
d. Evidencia de hipoperfusión periférica: palidez,
sudoración, frialdad de piel, pérdida de recuperación
capilar, cianosis, lividez y alteraciones del estado de
conciencia.
ACTITUD TERAPÉUTICA
Colocación del paciente en decúbito, en situación
de Trendelemburg, si está en situación de shock. En
decúbito lateral izquierdo si presenta vómitos para
minimizar la posibilidad de aspiración.
Aporte suplementario de oxígeno, fundamental en
pacientes en shock (O2 a 15 litros/minuto).
ACTITUD TERAPÉUTICA
2. Se repone de inmediato la pérdida de
volumen con cristaloides isotónicos (p. ej.,
solución salina normal o Ringer con lactato).

La decisión de realizar la transfusión de sangre


se basa en factores clínicos (hemorragia activa
persistente y HEMOGLOBINA MENOR 7 MG /DL)
ACTITUD TERAPÉUTICA
.Se sustituyen los factores de coagulación si es
necesario.
Sonda nasogástrica en la mayoría de los
pacientes con hemorragia digestiva importante,
sin importar el origen Supuesto. Si se identifica
sangre roja viva o coágulos, se lleva a cabo un
lavado gástrico suave.
ACTITUD TERAPÉUTICA
Se considera la endoscopia terapéutica
temprana para la hemorragia de tubo digestivo
alto.

Se estima que 80% de los casos de hemorragia


de tubo digestivo se resolverá en forma
espontánea.
ACTITUD TERAPÉUTICA
Los inhibidores de la bomba de protones (p. ej.,
pantoprazol, 80 mg en bolo seguidos de una
infusión de 8 mg/h) disminuyen la recurrencia
de la hemorragia y la necesidad de intervención
quirúrgica.
ACTITUD TERAPÉUTICA
Se considera octreótido, en dosis de 50 μg en
bolo seguidos a 50 μg/h por vía intravenosa en
individuos con hemorragia no controlada que
esperan la endoscopia o cuando esta última no
da resultado. Ideal en pacientes con sospecha
de ruptura de varices esofagicas.
ACTITUD TERAPÉUTICA
El taponamiento con globo mediante una sonda
de Sengstaken-Blakemore o sus variantes sólo se
considerará como una medida auxiliar o
temporal y pocas veces se utiliza por la tasa alta
de complicaciones
ACTITUD TERAPÉUTICA
Se debe obtener la interconsulta a los servicios
de cirugía y de gastroenterología para los
pacientes con hemorragia no controlada. Los
que no responden a las intervenciones médicas
o endoscópicas pueden necesitar intervención
quirúrgica de urgencia.
MUCHAS GRACIAS