Hernias Inguinales

Victor Angel Ybañez Palma

Introducción
 Los avances en la anestesia perioperatoria y la técnica quirúrgica han hecho de
esta un procedimiento ambulatorio, con tasas bajas de recurrencia y morbilidad
 Casi 75% de las hernias de la pared abdominal ocurre en la ingle. El riesgo de por
vida de hernia inguinal es de 27% para varones y de 3% para mujeres
 Los individuos entre 25 y 34 años de edad tenían una prevalencia de por vida de
15%, mientras que aquellos ≥ 75 años de edad tenían una tasa de 47%
ANATOMÍA
La pared abdominal cuenta con nueve capas:

1. Piel 1
2. Tejido subcutáneo
2
3. Fascia superficial
4
4. Musculo oblicuo externo 5
5. Musculo oblicuo interno 6
7
6. Musculo transverso del abdomen 8
9
7. Fascia endoabdominal o transversal
8. Tejido adiposo y areolar
extraperitoneal o preperitoneal
9. Peritoneo
Anatomía
 El conducto inguinal es una región en forma de cono de casi 4 a 6 cm de
longitud ubicada en la porción anterior de la cavidad pélvica

• Anillo inguinal profundo (interno),

un orificio creado en la fascia
transversalis.
• Anillo inguinal superficial (externo),
defecto en la aponeurosis del
musculo oblicuo externo.

Limites:
Anterior: Aponeurosis M.O.E
Posterior: Fascia Transversalis
Superior: M.O.I
Inferior: Ligamento Inguinal (de poupart)
Anatomía
 Las hernias inguinales se clasifican en terminos
generales como indirectas, directas y femorales,
con base en el sitio de herniación con respecto a las
estructuras circundantes.
 Las hernias indirectas protruyen por fuera de los
vasos epigastricos inferiores, a través del anillo
inguinal profundo.
 Las hernias inguinales directas protruyen hacia la
linea media con respecto a los vasos epigástricos
inferiores, en el triangulo de Hesselbach.

La clasificación de Nyhus toma en consideración los efectos

añadidos con base en su ubicación, tamaño y tipo
Anatomía
Hernia inguinal indirecta

 Frecuente en hombre joven

 Presencia de saco congénito.

 Se insinúa a través de anillo inguinal interno

(profundo).

 Edad avanzada acompañada de debilidad y

dilatación del anillo y destrucción de la pared
posterior.

 Ocurre en 3 a 5 % de varones recién nacidos.

 Tratamiento: ligadura alta de saco.

 Hernia inguinal directa

 Hombres de edad avanzada

 Rara antes de 40 años

 Evolución lenta.

 No produce complicaciones incarceración y

estrangulamiento.

 Protrusión a través de la debilitada fascia

transversalis que forma la pared posterior del
canal inguinal en el Trígono de Hass.

 Debilidad adquirida

Hernia inguinal mixta o en pantalón

Coexiste una hernia inguinal directa con una indirecta
Fisiopatología
 La mayor parte de las hernias de los adultos se consideran defectos adquiridos en la
pared abdominal, aunque los estudios de colágeno han demostrado una
predisposición hereditaria.

Los testículos descienden del espacio intraabdominal

hacia el escroto en el tercer trimestre de gestación.
Su descenso es precedido por el gubernatura y un
divertículo de peritoneo,

Entre las 36 y 40 semanas de gestación, el La falla de cierre del peritoneo

proceso vaginal se cierra y se elimina la ocasiona un proceso vaginal
abertura peritoneal al nivel del anillo inguinal permeable, lo que eleva la
interno. incidencia de hernias inguinales

La probabilidad depende de la presencia

de otros factores de riesgo como debilidad
inherente de los tejidos, antecedentes
familiares y actividad extenuante
Factores de Riesgo
• Un estudio de casos y testigos
realizado en mas de 1 400
pacientes varones con hernia
inguinal revelo que el
antecedente familiar positivo
se asocio con incremento de
ocho veces en la incidencia
de por vida de padecer hernia
inguinal.
• La enfermedad pulmonar
obstructiva cronica también
incrementa de manera
significativa el riesgo de
hernias inguinales directas y
se acompaña de episodios
repetidos de incremento de la
presión intraabdominal
Colagenopatías La exploración microscópica de la piel de
pacientes con hernia inguinal demostró una
disminución significativa en la proporción de
colágeno de tipo I/III.
El colágeno tipo III no contribuye a la fuerza
tensil en las heridas de manera tan
significativa en comparación con el colágeno
tipo I.

Los trastornos del colageno como el

sindrome de Ehlers-Danlos se asocian con
incremento en la incidencia de formación
de hernias
Diagnostico
Anamnesis
 Las hernias inguinal están presentes a través de una amplia variedad de
escenarios Estos varían desde el descubrimiento incidental hasta urgencias
quirúrgicas por encarcelación y estrangulación del contenido del saco
herniario
 Las hernias inguinales pueden ocasionar compresión de nervios adyacentes
ocasionando sensación de presión generalizada, dolor agudo localizado y
dolor irradiado. La sensación de presión o pesantez en la región inguinal es
un síntoma común.
 Los cambios en el habito intestinal o la sintomatología urinaria pueden
indicar hernia por deslizamiento, en la cual el saco herniario esta formado
en parte por una pared intestinal o vesical.
 Consideraciones importantes de la anamnesis del paciente incluyen
duración y tiempo de aparición de los síntomas
Exploración Física
 De manera ideal, se explora al paciente en posición de pie
para incrementar la presión intraabdominal, con exposición
plena de la región inguinal y escroto.
 La palpación se realiza al hacer avanzar el dedo índice a
través del escroto hacia el anillo inguinal externo
 Se le pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva para
favorecer la protrusión del contenido herniario.
 La prueba de oclusión inguinal consiste en que el examinador
obstruye el anillo inguinal interno con un dedo mientras se
pide al paciente que tosa. Un impulso controlado sugiere una
hernia indirecta, mientras que la herniación persistente
sugiere hernia directa.
 Puede utilizarse para detectar hernias pero no para
diagnosticar el tipo de hernia. (50%)
Estudios de Imagen
 En el caso de diagnostico dudoso, pueden utilizarse
los estudios radiográficos como auxiliar a la
anamnesis y exploración física. En casos evidentes,
los estudios son innecesarios y costosos.
 La ecografia es la técnica con menor penetración
corporal y no aplica radiación al paciente. Las
estructuras anatómicas pueden identificarse con
facilidad por la presencia de referencias anatómicas
oseas, sensibilidad de 86% y especificidad de 77%
 la CT estándar detecta hernia inguinal con
sensibilidad de 80% y especificidad de 65%.
 La MRI, cuando se utiliza para diagnosticar hernia
inguinal, por lo general se reserva para casos donde
la exploración física detecta una protrusión inguinal
y la ecografía no es concluyente. sensibilidad de
95% y especificidad de 96%.
Tratamiento
 La reparación quirurgica es el tratamiento
definitivo de las hernias inguinales; sin
embargo, en un subgrupo de pacientes es
necesaria la operación.
 Aunque la evolución natural de la hernia
inguinal no tratada esta mal definida, las
tasas de incarceracion y estrangulación
son bajas en la población asintomatica.
Acceso abierto
 La reparación abierta de la hernia inguinal
se subdivide en técnicas que utilizan
prótesis para crear una reparación sin
tensión y aquellas que reconstruyen el piso
inguinal utilizando los tejidos originales.

La incisión inicia dos traveses de dedo

por debajo y hacia la linea media de
la espina iliaca anterosuperior y
después se extiende hacia la línea
media por casi 6 a 8 cm.
TRATAMIENTO QUIRURGICO

 T. de Bassini
 T. de Mc Vay
 T. de Andrews-Mc Vay
 T. de Shouldice
 T. de Lichtenstein
 T. de Nyhus
 T. Laparoscopica
TECNICA DE BASSINI
 Después de la exposición del piso inguinal, se realiza una
incisión sobre la fascia transversalis del tuberculo pubico al
anillo inguinal interno. Se realiza disección roma de la grasa
preperitoneal desde el borde superior del lado posterior de
la fascia transversalis para permitir la movilización
adecuada de los tejidos y a continuación se realiza una
reparación de tres capas.
 Extirpación del saco lo mas afuera

 Reducción de diámetro del orificio inguinal.

 Aproximación del tendón conjunto al ligamento

inguinal.

 Hernias inguinales indirectas y pequeñas hernias

inguinales directas.
La pared posterior del canal es abierta y los vasos
epigástricos son expuestos.
TECNICA DE SHOULDICE

 Reparación de la pared posterior

imbricando varias capas anatómicas,
conformando 4 líneas de sutura para
conseguir el refuerzo de la pared
posterior.

 La operación se realiza con

anestesia local
TECNICA DE MC VAY

 Extirpación del saco lo mas afuera

posible
 Reducción de diámetro del orificio
inguinal
 Sutura sin tensión del tendón conjunto
al ligamento de Cooper.
 Hernias inguinales grandes, de hernias
inguinales directas, de hernias
recurrentes de la ingle, y de hernias
femorales.
 Indicada en hernias donde esta
contraindicado el material prostético
 Puede incrementar el dolor
posoperatorio y mayor riesgo herniación
ventral
Reparación con Prótesis
 La aceptación de la reparación sin tensión con malla protésica significo un
cambio de modelo en el concepto quirúrgico de la fisiopatología de la hernia
inguinal.
 La angioplastia con malla es el procedimiento mas realizado por los cirujanos
generales, por la eficacia de su técnica y por la mejoría en los resultados.
TECNICA DE LICHTENSTEIN

• Hernioplastia con malla libre de tensión

• Refuerzo del piso del conducto inguinal

con una malla de polipropileno

• El borde inferior de la malla se sutura al

ligamento inguinal con sutura continua (
no mas de 4 pasadas), terminando
lateral al orificio profundo.
TECNICA DE LICHTENSTEIN
 Ventajas:

 Anestesia local, lo que le permite ser una técnica ambulatoria 1 a 2 horas

después de terminada la operación, sin restricciones en la actividad física.
 La reparación dura 20 - 40 minutos.
 Dolor postoperatorio mínimo.
 Recurrencia menor al 1% (entre 0% y 0.7%).
 Complicaciones en menos del 2% (hematoma, seroma, infección), no siendo
necesario el retiro de la malla.

 Complicaciones más frecuentes de la técnica (menos de 1% de los casos en meta

análisis):
• Atrofia testicular.
• Neuralgia crónica
TECNICA DE NYHUS
 Herniorrafia pre peritoneal.

 La malla se coloca por delante del peritoneo.

 Incisión 3 - 4 cm sobre el pubis.

 Se abre pared posterior del estuche de los rectos.

 Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) pre

peritoneal.
TECNICA DE NYHUS

Técnica de Nyhus, malla de polipropileno,emplazada en su sitio a

través,de una incisión transversa preperitoneal.
TECNICA LAPAROSCOPICA

Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y

ampliación realzadas.

 Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP)

Utiliza los trocars intra peritoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el
área inguinal posterior.

 Técnica totalmente extraperitoneal (TEP) 

Proporciona el acceso al espacio pre peritoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.
The total extraperitoneal (TEP) laparoscopic hernia repair. A, The TEP approach for laparoscopic hernia repair is
demonstrated. Access to the posterior rectus sheath is gained in the periumbilical region.
A, balloon dissector is placed on the anterior surface of the posterior rectus sheath. B, The balloon dissector is advanced to
the posterior surface of the pubis in the preperitoneal space. C, The balloon is inflated, thereby creating an optical cavity.
D, The optical cavity is insufflated by carbon dioxide, and the posterior surface of the inguinal floor is dissected.
COMPLICACIONES

 Retención urinaria: Exceso de liquido por vía parenteral, uso de

opiáceos y analgésicos.

 Infección: Personas >60 años.

 Recurrencia: No hay técnica que se salve

 Atrofia testicular/Orquitis isquémica: Sección y ligadura de las

pequeñas venas del cordon, dolor escrotal y fiebre.
COMPLICACIONES

 Diseyaculacion: Sensación quemante antes y durante la eyaculación

 Seroma: Colección de suero en una herida operatoria, que contiene

leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reacción a cuerpo extraño.

 Hematomas

 Dolor postoperatorio

 Parestesia escrotal: Lesión del nervio ilioinguinal.

Porcentaje de recurrencia herniaria.

Autor de la técnica % recurrencias

Mc Vay 3.4
Nyhus: preperitoneal 3.4
Madden: anatómica 1.9
Palumbo: imbricación 2.0
Lichtenstein 0.5
Glassow: Shouldice 0.7
Shearburn: Shouldice 0.7
Burson: Shouldice 0.6