ICTERICIA NEONATAL

WILFREDO GAMONAL SANTA CRUZ

MEDICO PEDIATRA NEONATOLOGO
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE
 INTRODUCCIÓN
• Ictericia: signo clínico
• Hiperbilirrubinemia: parámetro bioquímico
• Incidencia: 60 % aprox de RN de término, 80% en pretérminos.
• Aumento de incidencia: lactancia materna, alta precoz,
prematurez.
 DEFINICION

COLORACION AMARILLA DE
PIEL Y MUCOSAS
OCASIONADO POR EL
DEPOSITO DE BILIRRUBINA.

CLINICAMENTE SE OBSERVA
EN EL NEONATO CUANDO
ES MAYOR A 5 MG/DL
 GENERALIDADES

• Bajas concentraciones de bilirrubina tendría beneficios anti-

oxidantes, lo que sugeriría la no necesidad de tratarla siempre
(Gopinathan V, Miller NJ, Milner AD, Rice-Evans CA.
Bilirubin and ascorbate antioxidant activity in neonatal
plasma FEBS Lett 1994; 349, 197-200)

• En cualquier etapa de la vida es patológico, en el periodo

neonatal usualmente es fisiológico. Sin embargo, puede
producir daño permanente y grave en el SNC
EFECTO DE LA TOXICIDAD CELULAR DE LA BILIRRUBINA

• La mayor preocupación es siempre el efecto neurotóxico, sin embargo, ocurre también daño
celular sistémico

• La bilirrubina inhibe a las enzimas mitocondriales y puede interferir con la síntesis de ADN, e
inhibe la síntesis proteica y la fosforilación (Chuniaud L, et al, Clin Chim Acta, 1996, 256:102-114)

• La bilirrubina tiene afinidad por los fosfolípidos de membrana e inhibe la captación de tirosina,
un marcador de la transmisión sináptica (Amato MM, et al, Biol Neonate 1994; 66:288-293)

• La bilirrubina inhibe la función de los receptores N-metil-d-aspartato de los canales iónicos: esto
sugiere que puede interferir con las señales neuro-exitatorias y deteriorar la conducción nerviosa
(particularmente en el Nervio auditivo), (Hoffman DJ, et al, Pediatr Res 1996;40:804-808) &
(Bradlid D.Clin Perinatol 1990; 17:449-465)
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Producción De la Bilirrubina
Producto del catabolismo de los glóbulos rojos, la protoporfirina Heme es oxidada
a biliverdina, CO y Fe. La biliverdina es reducida a bilirrubina.

En el RN la producción de Bilirrubina aumenta por la alta masa de glóbulos rojos

(Hcto. 59%) y por la menor vida media del mismo ( 90 días en comparación
con el adulto de 120).
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Transporte de la Bilirrubina
La Bilirrubina no conjugada circula unida a la albúmina por lo que no
atraviesa la barrera hematoencefálica.
Se supera la capacidad de unión de la albúmina cuando existen niveles muy
altos de BNC o cuando se disminuye la capacidad de unión de la albúmina
(prematuridad, asfixia, acidosis, hipotermia, hipoalbuminemia, infección,
hemólisis, sulfonamidas).
La BNC no ligada a la albúmina pasa al SNC y puede eventualmente dañar al
cerebro.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA E ICTERICIA FISIOLÓGICA
Resumen.- Se produce Ictericia fisiológica
por mayor producción, déficit en el
transporte, menor captación y
conjugación, aumento de la reabsorción.
 Producción : Catabolismo de eritrocitos en
RES
 Transporte: ligazón o menor% albumina
 Captación, conjugación GCT en hepatocito
 Circulación enterohepática: desconjugación
βGC en intestino, no bacterias
 Mayor número de eritrocitos
 Menor sobrevida del glóbulo rojo
 Eritrocitos envejecidos en proceso de
destrucción
 Ingesta oral disminuida, y escasa flora
intestinal (mayor circulación entero-
hepática)
 Insuficiente funcionalidad hepática
 Presencia de sangrados y hematomas
 Ausencia de placenta
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Captación, conjugación y excreción

La BNC es captada por el hepatocito y conjugada con ácido glucurónico por la enzima
glucuroniltranferasa.
La Bilirrubina conjugada por ser soluble en agua no atraviesa la membrana celular; es
transportada a los canalículos biliares y excretada con la bilis.
En el RN los niveles de glucuroniltransferasa son más bajos, disminuyendo la
conjugación e incrementándose los niveles de BNC.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Circulación Enterohepática de la Bilirrubina

La BC que llega la duodeno es en parte transformada a urobilinógeno por las bacterias y es en parte
desconjugada por la betaglucuronidasa, siendo reabsorvida al torrente sanguíneo.
En el RN la reabsorción es mayor por :
Ausencia de bacterias, y el ayuno fisiológico.
FACTORES QUE DISMINUYEN LA CAPACIDAD DE UNIÓN DE LA
ALBÚMINA CON LA BILIRRUBINA

Condiciones clínicas: Sustancias que compiten en la unión con la

albúmina:
• Prematurez
• Asfixia y acidosis • Aumento de ácidos grasos libres
• Enfriamiento • Sulfonamidas
• Hipoalbuminemia • Medios de contraste radiológicos
• Infección • Salicílicos
• Hemólisis • Indometacina
• LIPIDOS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• El tinte ictérico no sólo está presente en la piel y

conjuntivas, sino que también puede apreciarse en el
LCR, lágrimas y saliva, especialmente en los casos
patológicos.

• La ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego

progresa de forma caudal hacia el tronco y
extremidades. La progresión céfalo caudal puede ser útil
para la valoración del grado de ictericia.
APRECIACIÓN CLÍNICA

• Interpretación visual errada: piel oscura, policitemia, ictericia precoz y

neonatos sometidos a fototerapia .
• Se aprecia más en casos de ictericia tardía, anemia, piel clara, ambiente
poco iluminado y prematuros. Valorar la presencia de coluria y acolia.
• Presencia de hepatomegalia precoz es sugestiva de infección prenatal o de
enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh; afectación hepática
primitiva (hepatitis,atresia),
• La esplenomegalia hará sospechar que actúa como un foco
hematopoyético extramedular o sepsis.
• Cefalohematoma.
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
1. Incremento en la producción de bilirrubina
Por hemólisis
• Incompatibilidad por factor Rh, ABO y grupos menores.
• Defectos enzimáticos de los eritrocitos: deficiencia de la G6PD ,deficiencia de piruvato-cinasa, porfiria
eritropoyética, etc .
• Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis, eliptocitosis, etc.
• Administración de fármacos a la madre (oxitocina, nitrofurantoína,sulfonamidas, bupivacaína) o al niño (dosis
alta de vitamina K3,penicilina).
• Infecciones y septicemia neonatal

Por causas no hemolíticas

• Cefalohematoma, hemorragias, sangre digerida.
• Policitemia : ligadura del cordón umbilical, transfusión feto-fetal, etc.
• Aumento de la circulación entero-hepática: ayuno, ingesta oral deficiente, obstrucción intestinal, ictericia por
leche materna, etc.
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

2. Disminución en la captación y conjugación hepática

• Ictericia fisiológica
• Síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar, síndrome de Lucey -Driscoll.
• Hipotiroidismo e hipopituitarismo.
• Ictericia por leche materna

3. Dificultad o eliminación disminuida de bilirrubina

• Infecciones: sepsis, infección de vía urinaria, infecciones perinatales,etc.
• Ostrucción biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar, quiste del colédoco,etc.
• Problemas metabólicos: enfermedad fibroquística, galactosemia,hipotiroidismo, etc.
• Anomalías cromosómicas: síndrome de Turner, síndrome de Down.
• Drogas: acetaminofen, alcohol, rifampicina, eritromicina,corticosteroides, etc
APRECIACION CLINICA
APROXIMACIÓN CLÍNICA DE LA ICTERICIA
Momento de aparición del la ictericia :

- “Toda ictericia antes de las 24hrs debe considerarse patológica hasta no probar lo
contrario”

- Mientras más precoz, es más urgente el estudio y manejo

- Si aparece antes de las 6hrs, considerar en primer lugar una enfermedad hemolítica por
incompatibilidad Rh

- Ascensos rápidos en los primeros días, +de 5-8mg/24hr

considerar una etiología patológica

- Ascensos de 0,5mg/hora: HEMOLISIS

 CLASIFICACION
ICTERICIA FISIOLOGICA
• Situación muy frecuente en el
neonato a término(60% ).
• Monosintomática.
• Fugaz (2º a 7º día).
• Leve (bilirrubinemia inferior a
12,9 mg/dl si recibe lactancia
artificial o a 15 mg/dl si recibe
lactancia materna).
• Predominio indirecto.
ICTERICIA PATOLOGICA
• 6% de recién nacidos .
• Si se inicia en las primeras 24 horas.
• Se acompañe de otros síntomas.
• La bilirrubina aumente más de 5 mg/dl diarios; 0,5 mg/dl/h
• Sobrepase los límites definidos para ictericia fisiológica.
• La fracción directa sea superior a 2 mg/dL .
• Dure más de una semana en el RN a término (excepto si
recibe lactancia materna , en cuyo caso puede durar tres
semanas o más) o más de dos semanas en el pre término
ICTERICIA NO FISIOLÓGICA , APROXIMACIÓN CLÍNICA

Antecedentes Prenatales
• Se debe preguntar por niños anteriores con enfermedad hemolítica.
• Niños anteriores que requirieron tratamiento
• Antecedentes étnicos de enfermedades hemolíticas.
• Antecedente de parto traumático.
Momento de aparición
• Ictericia antes de 24 horas es patológica
La causa más frecuente es la hemólisis.
ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA-POR LECHE MATERNA

ICTERICIA POR •Ingesta insuficiente

LACTANCIA de calorías y líquidos
MATERNA

ICTERICIA POR •Debida a la propia

LECHE leche
MATERNA
ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN
INCOMPATIBILIDAD ABO
• -20% de embarazos tienen
incompatibilidad ABO.
• Madre O RN A o B
• Ictericia precoz, antes de 24 horas
• Puede haber hetoesplenomegalia,
palidez.
• Coombs directo 40-50% de sensibilidad.
• Reticulocitos aumentados
INCOMPATIBILIDAD RH
• Madre RH (-) RN RH (+)
• Clínica severa ictericia ,palidez , puede
presentarse hidrops fetal.
• Ictericia Precoz
• Glóbulos rojos fetales pasan a la
circulación materna ,estimulan el
sistema inmune y forma Ac tipo IgG y se
une al Glóbulo rojo fetal iniciando el
proceso hemolítico.
• ICTERICIA POR LECHE MATERNA
• Ictericia infrecuente y más tardía, sin una
patogenia definida, se culpa a la existencia de
ácidos grasas o beta glucoronidasa en la leche
que inhiben el metabolismo normal de la
bilirrubina.
• La bilirrubinemia disminuye gradualmente y
puede persistir por tres a diez semanas.
• El neonato luce sano , gana peso , hidratado.
• Inicio tardío.
• ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
• Ictericia más frecuente y temprana por mala
técnica de lactancia, deprivación calórica,
frecuencia y volumen de alimentación disminuidos,
ayuno prolongado, que resultan en deshidratación.
• Además de escasa flora intestinal y mayor actividad
de beta glucuronidasa que incrementan la
circulación enterohepática.
• Se debe implementar habitación compartida,
lactancia frecuente y a demanda, evitando la
ingesta de otros líquidos para disminuir su
presentación.
• El neonato luce deshigratado,irritable , mayor
pérdida ponderal.
ICTERICIA DEL PREMATURO
• A mayor prematurez, mayor inmadurez de las distintas fases del metabolismo
de la bilirrubina
• En ellos son más frecuentes los factores que aumentan el riesgo de toxicidad de
la bilirrubina

MANEJO:

Fototerapia y Exanguinotransfusión
- No se puede predecir con certeza qué valor será tóxico en RNPT
- Además, fenómenos hipóxicos e isquémicos pueden haber alterado la barrera
hematoencefálica
- No hay valores definitivamente seguros o tóxicos para todos PT
- De hecho, cambios neuropatológicos de RNPT con Kernicterus pueden ser debido a
daño no específico previo y no a la bilirrubina
Ictericia persistente
• Es aquella hiperbilirrubinemia que persiste por más de dos semanas. La elevación de la bilirrubina
indirecta
• generalmente sugiere hemolisis, galactosemia, ictericia secundaria la leche materna, hipotiroidismo,
obstrucción intestinal, como causas más frecuentes.

• Hiperbilirrubinemia conjugada(colestasis neonatal)

• La hiperbilirrubinemia directa ≥ 2 mg/dL o mayor al 20% de la bilirrubina sérica total, en cualquier
momento de la vida, es patológica y necesita una evaluación completa.
• Se asocia a ictericia, hipo/acolia y coluria.
• El tratamiento depende de la causa y será sencillo en ciertos casos y complicado en
otros,recurriéndose incluso a la cirugía y trasplante de hígado.
EXÁMENES DE LABORATORIO

Grupo Rh y Coombs directo:

- Son los de mayor rendimiento para pesquisar una enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh o
subgrupo

Bilirrubinemia total:

- Hay variaciones aún en un mismo laboratorio

- En los primeros días basta con la bilirrubina total
- Valorar la directa en niños clínicamente enfermos
- Repetirlo en caso haya discordancia con la clínica

Hemograma, Hb, HTO, reticulocitos, frotis, exámenes especific.inicialmente,de sangre de cordón ,de ser
posible.
• Bilirrubina transcutánea.
Ictericia Neonatal
– Estimación transcutánea con fotobilirrubinómetro:
•Análisis espectral de reflectancia de la piel (absorción
específica de bilirrubina)
•Valor varía entre 2-3 mg/dL con respecto a muestra sérica.
•Útil en niveles menores de 13-15 mg/dl.
•No utilizar en niños con fototerapia, mayores de 20 días y
menores de 27 semanas
TRATAMIENTO
• 1. FOTOTERAPIA : fotoisomerización, oxidación
de bilirrubina e intramolecular
• 2.EXANGUINEOTRANSFUSIÓN: remoción de
bilirrubina extracorpórea
• 3. Protoporfirinas: bloquea la hemo-oxigenasa
• 4. Fenobarbital: acelera conjugación y
excreción de bilirrubina
• 5. Agar y carbón: disminuyen la circulación
entero hepática
• 6. Inmunogammaglobulina IV: inhibe hemólisis
• 7. Albúmina: mejorar la unión de bilirrubina
 • La efectividad depende de la intensidad: longitud de
onda 450nm
• Se ha usado luz azul, verde (penetra más, y actúa sobre
la bilirrubina ligada a la albúmina) y blanca que no
distorsiona el color del niño (permite la valoración de la
cianosis)
• 6 a 10 tubos fluorescentes de 20 watts cada uno
• A una distancia de 25 a 30cm, esto es posible con
equipos que no produzcan sobrecalentamiento del niño .
50 cm convencional.
FOTOTERAPIA
• El RN debe rotarse cada 4 a 6horas .
• Fototerapia intensiva:
- Acercándola a 15 a 20cm
- Colocando equipos laterales
- Poniendo en la cuna elementos que reflejen la luz
- Utilizando luz halógena de una alta intensidad
- Usando una mantilla fibróptica y envolver al niño
FOTOTERAPIA
• Fototerapia luz azul con Leds
NOMOGRAMA DE BUTANI
AEP
GUIAS NICE
GUIAS NICE
 ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA ,DIRECTRIZ SOBRE EL MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL
RECIÉN NACIDO DE 35 SEMANAS DE GESTACIÓN:

10 elementos clave
• 1. Promover y apoyar la lactancia materna exitosa
• 2. Establecer protocolos de enfermería para la identificación de ictericia y son circunstancias en las que las enfermeras
pueden pedir una bilirrubina sérica.
• 3. Medida de la bilirrubinas séricas o transcutánea en neonatos con ictericia en las primeras 24h
• 4. Estimación visual de la ictericia puede conducir a errores, especialmente e los lactantes de piel oscura 5. Interpretar todos
los niveles de bilirrubina de acuerda a la edad en horas del paciente
• 6. Los Lactantes de <38 semanas sobre todo si son amamantados son de alto riesgo
• 7. Realizar la evaluación en todos los RN antes de darles de alta
• 8. Dar a los padres Información escrita y oral sobre la ictericia
• 9. Proporcionar un sistema adecuado de seguimiento basado en el tiempo de aprobación del manejo y evaluación de riesgos
• 10. El tratamiento de RN, cuando este indicado, con fototerapia o transfusión de intercambio.
COMPLICACIONES DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

• La encefalopatía bilirrubínica o toxicidad aguda y el kernicterus o toxicidad crónica se usan

actualmente en forma intercambiable y se deben a la deposición de bilirrubina no conjugada en
el cerebro.
• Cuando la cantidad de bilirrubina libre no conjugada sobrepasa la capacidad de unión de la
albúmina, cruza la barrera hematoencefálica y cuando ésta, está dañada, complejos de bilirrubina
unida a la albúmina también pasan libremente al cerebro.
• La concentración exacta de bilirrubina asociada con la encefalopatía bilirrubínica en el neonato a
término saludable es impredecible.
• A cualquier edad, cualquier neonato ictérico con cualquier signo neurológico sospechoso de
encefalopatía bilirrubínica debe asumirse que tiene hiperbilirrubinemia severa.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA REEMERGENCIA DEL KERNICTERUS
• Confianza exagerada en la evaluación visual.
• Apoyo insuficiente e incorrecto a la lactancia materna
• Falta de seguimiento y evaluación apropiada
• Información inadecuada a los padres y no respuesta a sus preguntas
• Manejo de la ictericia neonatal considerada todavía como “rutina”
• Restar importancia a la ictericia presente en las primeras 24 horas
• No reconocer la ictericia clínica y documentar su severidad antes del alta
• No evaluar los factores de riesgo
• No diagnosticar las causas de hiperbilirrubinemia
• No aplicar estrategias preventivas para evitar la hiperbilirrubinemia severa
• No ofrecer tratamiento agresivo de la hiperbilirrubinemia severa
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICA O
KERNICTERUS

Encefalopatía bilirrubínica aguda

• Fase temprana: letargia, hipotonía, succión débil.
• Fase intermedia: irritabilidad, ligero estupor,
hipertonía.
• Fase tardía: opistótonos, llanto débil, no succión,
apnea,fiebre, coma, convulsiones, muerte.

Encefalopatía hiperbilirrubinémica crónica

• Parálisis atetoide cerebral, pérdida de audición,
displasia del esmalte dentario, parálisis de la
mirada, grado variable de retardo mental.
GRACIAS