Insuficiencia Renal Aguda

INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
INCIDENCIA
 Sólo se conoce en países desarrollados
 Se presentan 200 casos por millón de la
población adulta/año
 IRA Complica aproximadamente el 5-20% de los

ingresos hospitalarios.
 La IRA se presenta en el 30% de los pacientes
que se encuentran en UCI.
 Es más frecuente en las personas mayores de
60 años
REQUISITOS PARA LA FUNCION

RENAL
1.- Aporte sanguíneo adecuado
2.- Integridad anatómica y funcional
del órgano
3.- Vía urinaria permeable
FORMAS DE PRESENTACION
 IRA prerrenal 60-70%
La integridad del parénquima renal se
encuentra conservada.
Es una respuesta fisiológica a la
hipoperfusión renal.
 IRA parenquimatosa 20-30%
 IRA Obstructiva 10%
FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGIA
Prerrenal
 Disminución del volumen intravascular efectivo
- Pérdidas reales
Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos.
- Por redistribución
Sx nefrótico, pancreatitis
 Reducción de gasto cardiaco
Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias
 Vasodilatación periférica
Sépsis, choque anafiláctico, hipotensores
 Vasoconstricción renal
Inhibición síntesis de prostaglandinas
 Vasodilatación de la arteriola eferente
Inhibidores del enzima convertidor de la
angiotensina
VALORACION CLINICA
Hiperazoemia prerrenal
 Sed
 Hipotensión ortostática
 Taquicardia
 Reducción de la presión venosa yugular
 Disminución de la turgencia cutánea
 Sequedad de mucosas
 Reducción de la sudoración
 Reducción de la diuresis
TRATAMIENTO
 Corregir la patología de base:
Hemorragia, vómitos, diarrea, suspender diuréticos
 Manejo de la falla cardiaca, administrar fármacos
antiarrítmicos
 Tratamiento de las infecciones
 Suspender inhibidores de las prostaglandinas y IECA
La azoemia prerrenal - potencialmente reversible-

ETIOLOGIA
Intrínseco o intrarrenal
 Vascular- grandes vasos
Placa aterosclerótica, trombosis, aneurisma
 Vascular –vasos pequeños
Vasculitis
 Glomerulares
 Intersticio
 Tubular
NECROSIS TUBULAR AGUDA
- Isquémica
- Nefrotóxica
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
NECROSIS TUBULAR AGUDA
ISQUEMICA
 Hipovolemia
 Bajo gasto cardiaco
 Vasoconstricción renal
 Vasodilatación sistémica
NECROSIS TUBULAR AGUDA NEFROTOXICA
Fármacos nefrotóxicos
 Gentamicina, amikacina
 Medios de contraste
 Antineoplásicos
Toxinas endógenas
 Mioglobina por una rabdomiolisis
 Hemoglobina
 Ácido úrico
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
 Aminoglucosidos
Se acumulan en la corteza renal, dañan el túbulo
proximal, el deterioro funcional renal se produce 7-10
días después del inicio del tratamiento.
 Medios de contraste
Después de 24-48 hrs del uso de medios de contraste
aumentan los productos nitrogenados. Se inicia
posteriormente la recuperación.
Sólo el 7% requieren temporalmente sustitución renal o
progresan a IRC
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
EVOLUCION CLINICA
FUNCION TUBULAR DURANTE LA NTA
Puede dividirse en tres periodos:
 Fase de inicio: período durante el cual el paciente es expuesto a

la agresión física, química o biológica. Duración de 1 a 3 días
 Fase de mantenimiento: período durante se establece la lesión
parenquimatosa. El filtrado glomerular cae y se mantiene estable
de 5-10 ml/min
 Fase de recuperación: desde que aparece la diuresis pasando
por un período de poliuria
 El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas aunque algunos

tardan hasta 12 semanas.
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
ETIOLOGIA
Posrenal
 Ureteral
Coágulo sanguíneo, cálculos, compresión
externa.
 Cuello de la vejiga
Cálculos, coágulo sanguíneo
 Uretra
Estenosis, fimosis
Hiperazoemia posrenal
 Dolor suprapúbico o en flanco (distensión
aguda de la vejiga, sistema colector y de la
cápsula)
 Dolor cólico en flanco que irradia a la región
inguinal
 Enfermedad prostática
 Mejoría rápida de la función renal tras el alivio
de la obstrucción
Cualquier consulta o pedido
sobre diversos cursos, temas
y especialidades médicas al
correo:
divercd@hotmail.com
997257821
DIAGNOSTICO
Historia clínica y exploración física
 Investigar datos previos de función renal

 ¿Desde cuando suben los productos nitrogenados?
 ¿Existe disminución del volumen urinario?¿Desde cuando?
 Antecedentes recientes de cirugía ¿Ha habido episodios
de hipotensión?
 ¿Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos de
infección grave o sepsis?
 ¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿desde cuando, y
dosis?
LABORATORIO
Biometría hemática
Química sanguínea
Urea 15-40
BUN 7-18
Creatinina 0,7-1,5
Análisis de orina
Índices de Insuficiencia renal
INDICES DE INSUFICIENCIA RENAL
Prerrenal Intrínseca
 Fena(%) < 1% >2

Una X Pcr X 100
Pna X Ucr
 Concentración de
Na urinario (mEq/L) <10 mEq > 20
 Densidad urinaria >1.018 <1.012
 Sedimento urinario Cristales hialinos Granulosos
DIAGNOSTICO
RADIOLOGIA
 PSA
 Ultrasonido renal
COMPLICACIONES
 Metabólicas Gastrointestinales
Hiperkalemia Nauseas
Acidosis metabólica Vómito
Hiponatremia
 Cardiovasculares Hematológicas
Arritmias Anemia
Edema agudo pulmonar
Pericarditis
Hipertensión arterial
TRATAMIENTO:
6 niveles de actuación médica
- La urgencia vital
Tratamiento inmediato
. Hiperpotasemia
. Edema agudo de pulmón
. Acidosis metabólica severa
. Hiponatremia
- Evitar o corregir la causa de IRA

- Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales
- Mejorar o corregir enfermedad de base
- Evitar las complicaciones asociadas
- Soporte nutricional
TRATAMIENTO
1. Nutricional
2. Médico
3. Sustitutivo
NUTRICIONAL
 Dieta enteral
 Dieta parenteral
* Proteínas 0.6-0.8g/kg/día
* Kcal 25-35 Kcal/kg/día
* Sodio 2 g por día
* Potasio 40 mEq/día
* Líquidos Variable
* Fósforo 600 mg/día
TRATAMIENTO MEDICO
 DIURETICO DE ASA
 Base Fisiopatológica.
 Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica.
 Considerando que la IRA no oligúrico tiene mejor
pronóstico.
 Evidencia:
 No tiene impacto sobre la mortalidad, en la recuperación
renal ni el requerimiento dialítico.
 Simplifican el manejo de líquidos e hiperkalemia.
 No modifican el pronóstico
TRATAMIENTO MEDICO
 DOPAMINA
 Base Fisiopatológica:
 Incrementa el flujo plasmático Renal.
 Incrementa el Filtrado Glomerular Total.
 Incrementa la excreción de sodio.
 No se ha documentado beneficio.
 Mortalidad.
 Prevención de FRA.
 Necesidad de Diálisis.
 Tiene potenciales efectos adversos.
 Arritmias.
 Isquemia miocárdica.
 Isquemia intestinal.
 Supresión de secreción de ADH.
INDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS
 Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h

 Anuria: volumen <50 ml en 12 h
 Hiperkalemia. 6,5 mEq/dL
 Acidosis severa: pH < 7,0
 Hiperazoemia: concentración de urea >200 mg/dl
 Edema agudo pulmonar
 Encefalopatia urémica
 Neuropatia urémica
 Pericarditis Urémica
 Hiponatremia severa
Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
 Diálisis peritoneal
 Hemodiálisis
 Terapias lentas continuas
* La elección de la técnica depende de:

 Situación clínica del paciente
 Disponibilidad de acceso
 Tecnología disponible en el centro hospitalario
 Experiencia del personal
DIALISIS PERITONEAL
Ventajas:
Requiere bajo nivel de tecnología.
Menor Inestabilidad Hemodinámica.
No requiere anticoagulación.
No requiere acceso vascular.
Desventajas:
Bajo aclaramiento de urea.
Balance Nitrogenado Negativo.
Riesgo de Peritonitis.
Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.

A favor de la A favor de la
Hemodiálisis Diálisis Peritoneal
* Paciente catabólico * Paciente no catabólico
* Paciente no hipotenso * Paciente inestable
hemodinámicamente * Mal acceso vascular
estable * Hemorragia activa
* Enfermedad intraabdominal
no diagnosticada
* Cirugía reciente
CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE

BIOPSIA RENAL
1.- IRA de etiología desconocida

2.- Sospecha de glomerulonefritis,
enfermedad sistémica
3.- NTA que no se recupera después de 4-6
semanas de diálisis
Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia
de FRA en el medio hospitalario
 Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo:
– Edad avanzada
– Hipovolemia
– Hipotensión arterial
– Sepsis
– Diabetes mellitus
– Insuficiencia renal previa
– Insuficiencia hepática
– Disfunción cardíaca
– Exposición a nefrotóxicos
Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de
FRA en el medio hospitalario
 Mantener un estado de hidratación adecuado
 Valoración de la función renal y diuresis en situaciones
de riesgo
 Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la
función renal:
– Tratamiento eficaz de las infecciones
– Mantenimiento de un gasto cardíaco eficaz
 Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos
 Manejo adecuado de radiocontrastes
¡GRACIAS!
divercd@hotmail.com
997257821

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INSUFICIENCIA

 IRA Complica aproximadamente el 5-20% de los

REQUISITOS PARA LA FUNCION

La azoemia prerrenal - potencialmente reversible-

 Bajo gasto cardiaco

 Fase de inicio: período durante el cual el paciente es expuesto a

 El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas aunque algunos

 Investigar datos previos de función renal

 Fena(%) < 1% >2

- Evitar o corregir la causa de IRA

 Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h

Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

* La elección de la técnica depende de:

Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.

CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE

1.- IRA de etiología desconocida

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