INFECTOLOGIA EN

CIRUGIA
UROLOGICA
Dr. SANDINO VILLANUEVA G.
HOSPITAL ESSALUD
VITARTE
 PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Es el uso de un antimicrobiano con el

fin de prevenir la colonización o la
multiplicación de microorganismos en
un huésped sensible así como evitar el
desarrollo de enfermedades latentes.
 PROFILAXIS QUIRURGICA

Implica la utilización de antibióticos en

las
operaciones potencialmente
contaminadas y contaminadas con el fin
de evitar o reducir
la tasa de infección post operatoria.
 OBJETIVOS

1. Aumentar las defensas de la herida frente a la

infección bacteriana al incrementar la
concentración tisular del antibiótico administrado
por vía parenteral y teniendo la máxima
concentración del mismo cuando es máxima la
contaminación.

2. Disminuir la concentración del inoculo

bacteriano en la herida, anulando las bacterias
que llegan hasta aquí o reduciendo el número de
bacterias que puedan contaminar la herida.
CRITERIOS DE DEFINICION DE
INFECCION QUIRÚRGICA

 INCISIONAL

 PROFUNDA
 INDICE DE RIESGO DE INFECCION

 Características de
la Cirugía

 Tipo de herida

 Diagnóstico del
paciente
 CLASIFICACIÓN DE LAS
HERIDAS QUIRÚRGICAS
Según el grado de contaminación:
* LIMPIAS

* LIMPIAS CONTAMINADAS

* CONTAMINADAS

* SUCIAS
 LIMPIAS

 Tejido sobre el que se interviene no está

inflamado
 No se rompe la asepsia quirúrgica
 No se interviene sobre mucosas
 No hay traumatismo previo

No quimioprofilaxis EXCEPTO prótesis.

Riesgo de infección estimado de 1-5% sin profilaxis

 LIMPIA CONTAMINADA

 Se interviene sobre tejidos exentos de

microorganismos pero es muy traumática.

 Se entra en cavidad con microorganismos

o en mucosas(excepto intestino grueso)
pero con fuga mínima y sin que existan
signos inflamatorios.

Riesgo de infección estimado de 5-15% sin

profilaxis
 CONTAMINADAS

 Hay inflamación aguda sin pus.

 Hay derrame del contenido de una
víscera
 Hay transgresión de la técnica quirúrgica
 Heridas traumáticas menos de 4 horas

Riesgo de infección estimado de 15-25% sin

profilaxis
 SUCIA
• Presencia de pus.
• Apertura de cavidades
colonizadas.
• Heridas traumáticas de + 4 horas
de evolución
No procede hablar de profilaxis
antibiótica sino de tratamiento.

Riesgo de infección estimado superior al

40% sin tratamiento empírico
antimicrobiano.
CRITERIOS PARA EL USO DE
PROFILAXIS QUIRÚRGICA
ANTIBIÓTICA
 ¿CUÁNDO UTILIZAR
ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS?

Cuando existe Cuando el riesgo de

un alto riesgo infección sea bajo, pero
de infección las consecuencias de la
misma sean
catastróficas
Clasificación del National Research
Council.
TIPO DE RIESGO DE MODO DE ACTUACION
CIRUGIA INFECCION
LIMPIA 1-5 % No requiere profilaxis
(2,8 %) perioperatoria

LIMPIA- 5-15 % Quimioprofilaxis

CONTAMINAD (4,9 %) perioperatoria
A
CONTAMINAD 15-25 % Quimioprofilaxis
A (8,9%) perioperatoria ò Terapia
empírica

SUCIA 40-60 % Terapia empírica

(11,9 %)
 Definición de la potencia
de cada recomendación

Categoría Definición
A Buena evidencia para
recomendar su uso
B Moderada evidencia para
recomendar su uso
C Pobre evidencia para
recomendar o para
contraindicar su uso
 Definición de la calidad de la
evidencia sobre la que se basa la
recomendación
Grado Definición
I Al menos un ensayo clínico correctamente
aleatorizado
II Al menos un ensayo clínico no aleatorio, o un
estudio de cohortes o, de casos control,
preferiblemente de más de un centro o,
resultados dramáticos de ensayos no
controlados
III Opinión de expertos
 En los procedimientos urológicos
abiertos está indicado el uso de
antibióticos profilácticos
(recomendación grado B).

 En los procedimientos transuretrales se

recomienda la erradicación de la ITU
antes del procedimiento.
 ¿Qué antibiótico se tiene
que usar?
 ¿Qué vía utilizar?
 ¿Cuándo se debe iniciar?
 ¿Qué dosis?
 ¿Qué duración?
¿Qué antibiótico se tiene que usar?

 cefalosporinas de vida media

prolongada
 con buenas concentraciones
plasmáticas y tisulares
 baja toxicidad y costo asequible

cefazolina - cefuroxima
 Desventajas de las cefalosporinas de
tercera generación

 Actividad frente a S. aureus es inferior

 Un elevado consumo puede favorecer la
aparición de colonizaciones,
sobreinfecciones y desarrollo de
resistencias bacterianas
 ¿Qué vía utilizar?
¿Cuándo se debe iniciar?

 Administración EV
 Más eficaz cuando se inicia 1 hora antes
de la intervención quirúrgica (puede
retrasarse, suele hacerse en el momento
de la inducción anestesica)
 ¿Qué dosis? ¿Qué duración?

En general una dosis única es suficiente 1

– 2 gramos.

 Si la cirugía dura > 4 horas o hay pérdidas

de sangre importantes se necesita otra dosis
al terminar la Intervención.

Puede prolongarse 24-48 horas tras la

intervención.
 CARACTERÍSTICAS DEL
ANTIMICROBIANO
• Espectro antimicrobiano, farmacocinética,
baja toxicidad y costo

• Eficacia clínica y acción bactericida así

como alta capacidad de penetración

• Ha de alcanzar concentraciones efectivas

en sangre y en lugar probable de la
infección postquirúrgica
• Se prefieren esquemas monodosis

• No deben ser antibióticos potentes, que

favorezca la resistencia en la flora.

• Raramente deben ser empleados como

terapéuticos para evitar las resistencias
 UROLOGIA

 En cirugía urológica los gérmenes

probables implicados en la infección son
los bacilos entéricos gram negativos (
E. Coli), Enteroccoccus, y Pseudomona
aeruginosa.

 En cirugía limpia S. Aureus y coliformes.

INDICACIONES
 CIRUGÍA LIMPIA → No requiere
profilaxis

- Nefrectomía por Carcinoma

- Hidrocele
- Varicocele
- Orquiectomía no séptica
- Biopsia renal abierta
Excepto (si requieren profilaxis) :

- Pacientes con factores de riesgo:

Inmunodeprimidos, valvulopatia,
prótesis valvulares, HIV+, diabetes
grave descompensada, portadores de
marcapasos, quimioterapia con
leucopenia, trasplante renal,
insuficiencia renal, vejiga neurógena.
 CIRUGÍA LIMPIA-CONTAMINADA → profilaxis

- QX endoscópica (RTUP, RTUV, uretrotomía)

- APTV, APRP
- Cirugía en portadores de sonda o catéter
- Biopsia transrectal de próstata
- Nefrostomía, coloc. de catéteres ureterales
- Implantes de prótesis (endouretrales, pene)
- Nefrolitotomía percutánea
 CIRUGÍA CONTAMINADA → profilaxis

- Pielonefrolitotomias en coraliformes
- Cirugía de litiasis infectada
- Derivaciones urinarias con uso de
intestino
- Cirugía de incontinencia vía vaginal
- Apertura accidental luz intestinal, sin
preparación y con diseminación del
contenido
 CIRUGÍA SUCIA → tratamiento

- Tumores abcedados, abscesos

internos (celda renal, perivesical, etc.)
- Nefrectomía de riñón séptico
- Gangrena de Fournier
- Traumas abiertos con gran destrucción
de tejidos y/o cuerpos extraños.
 RECOMENDACIÓN GRADO B - II
TIPO DE CIRUGÍA ANTIMICROBIANO( ALTERNATIVA
S) RECOMENDADO
Limpia con F/R y Cefazolina 1-2 g EV Limpia:
Limpia -contaminada o Cefuroxima 1,5 g Vancomicina 1
EV 30 min antes de g EV, en
la intervención, unidosis.
dosis única
Otras:
Limpia-contaminada Cefazolina 1-2 g EV
Gentamicina
con implante y o Cefuroxima 1,5 g
2,3 mg/kg/EV
Contaminada EV 30 min antes de
en 30’
Sondajes*** la intervención, y
cada 8 horas hasta
24 horas.
 TIPO DE CIRUGÍA R-E* ANTIMICROBIANO(S)
RECOMENDADO
Prostatectomía B-II Cefazolina
transuretral cefuroxima
Prostatectomía radical B-III Cefazolina, cefuroxima

Cistectomía con plastia A-I Amoxicilina/clavulánico

intestinal
Nefrectomía B-III Cefazolina, cefuroxima
Prótesis de pene B-III Cefazolina + gentamicina
En caso de sondaje, catéteres, fístulas,
etc., está indicado seguir con el ATB
después de la cirugía, mientras dure el
sondaje y hasta 3-4 días después de su
retirada.

En caso de prolongarse la cirugía (>4

horas) o presencia de sangrado
importante requerirá otra dosis de ATB.
ERRORES DE LA PROFILAXIS

*Preoperatorio:
-Agente ineficaz.
-Momento erróneo de la primera
dosis.

*Transoperatorio:
-Omitir dosis suplementaria.

*Postoperatorio:
-Continuar por más de 48h.
INFECCIONES URINARIAS

POSTQUIRURGICAS
 La ITU, representa un 23 a un 30% del
total de las infecciones adquiridas
durante el ingreso hospitalario, con una
prevalencia del 2% en pacientes
postoperados.

 Aumenta la estancia hospitalaria (una

media de 4 días) e incremento en los
costos hospitalarios.
 Las posibles complicaciones de estas
infecciones son el absceso uretral,
epididimitis, orquitis, prostatitis,
hematuria, etc.
La mortalidad es baja y está especialmente
relacionada con la bacteriemia secundaria,
que ocurre del 0,5 al 4% de estos enfermos.

El cateterismo vesical (CV), es el factor más

influyente para desarrollar una infección
urinaria.
 Aproximadamente el 75% de las ITU
inciden en pacientes que han requerido
sondaje vesical.

 Se calcula que el 10% de los pacientes

ingresados en un hospital son sometidos a
CV y de ellos un 10% sufrirán una
infección urinaria.
 FACTORES EXTRÍNSECOS

GENERALES:

 Asepsia, antisepsia, los procedimientos

invasivos y el tipo de flora microbiana.
ESPECÍFICOS: se relacionan con cada tipo
de infección.

 Infección de la herida quirúrgica: la

duración prolongada en la estancia
prequirúrgica, la técnica quirúrgica, una
alta duración del acto quirúrgico, el tipo de
herida, el no uso de antibióticos
profilácticos.
 ITU: Duración de la cateterización,
género femenino, inserción del catéter
por fuera del área de quirófanos,
hospitalización en un servicio de
urología, infección activa en un sitio
diferente al tracto urinario, DM,
desnutrición, insuficiencia renal,
presencia de catéter ureteral, elevación
del sistema de drenaje sobre el nivel de
la vejiga, utilización de catéter urinario
en sistemas abiertos.
 ETIOLOGÍA

 Los microorganismos más frecuentemente

aislados en las infecciones urinarias
postoperatorias son los Gram negativos y
enterococcus derivados de la flora
intestinal (Escherichia Coli, Proteus
mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella). El número de
microorganismos es mayor conforme
aumenta la duración del sondaje.
 Los pacientes en tratamiento antibiótico
tienen especial riesgo de infectarse por
microorganismos multirresistentes,
entre los que se encuentran
Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcenses, Providencia stuartii,
Staphilococcus coagulasa negativo,
Cándida albicans.
 ESCHERICHIA COLI
 Es el microorganismo
que con mayor
frecuencia ocasiona
ITUs. Se le considera
responsable del 90%
de todas las
infecciones urinarias
y del 78 a 80% de la
etiología de estas
infecciones en niños.
 TRATAMIENTO

• Cefalosporina 1°-3° G
• Aminoglucósidos
• Fluoroquinolona
• Sulfametoxazol - trimetropim
 PSEUDOMONAS AERUGINOSA

 Bacilo gram negativo, Infeccion de elevada

morbilidad con tasas de mortalidad que
oscilan entre el 18% y el 61%.

 Es el cuarto microorganismo (8,6%) tras E.

coli, E. faecalis y C. albicans.

National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data

summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J
Infect Control 2003; 31: 481-498.
 RESISTENCIA

 22,3% - 21,1% imipenem

 32,8% - 26,4% ciprofloxacino
 22,7% piperacilina-tazobactam
 29,5% ceftazidime

1. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data

summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am
J Infect Control 2003; 31: 481-498.
2. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial
infection in intensive care units in Europe: Results of the European
Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC Internacional
Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639-644.
 TRATAMIENTO

1.aminoglucósidos,
2.ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam),
3.cefalosporinas de 3ª (ceftazidima)
4. cefalosporinas 4ª generación (cefepime),
5.monobactámicos (aztreonam),
6. carbapenems (imipenem y meropenem),
7. quinolonas (ciprofloxacino)

MONOTERAPIA O COMBINADOS ??????

Brown EM: Empirical antimicrobial therapy of mechanically ventilated patients
with nosocomial pneumonia. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 463-468.
 TERAPIA COMBINADA
 VENTAJAS:
 mejora en el espectro, la reducción de
resistencias durante el tratamiento ,
sinergismo y evitar el tratamiento
inadecuado hasta conocer la etiología.

 DESVENTAJAS:
 mayor riego de toxicidad y un
aumento discutible de los costos.
 MONOTERAPIA
 VENTAJAS:
 menor riesgo de toxicidad y
disminución de los costos.

 DESVENTAJAS:
 Mayor aparición de cepas resistentes.

 Fracasosterapéuticos, en especial en
pacientes con infecciones graves.
ASOCIACIONES RECOMENDADAS
 Betalactámico antipseudomónico con un
aminoglucósido.
Cefepime ó Piperacilina-Tazobactam +
Tobramicina ó Amikacina

 Betalactámico con una quinolona.

Imipenem ó PR-TZB + ciprofloxacino

(posible resistencia cruzada )
Rello J, Paiva JA, Baraibar J et al. International conference for the
development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-
associated pneumonia. Chest 2001; 120: 955.
 En caso de alérgias a Betalactámicos y
insuficiencia renal (aminoglucósidos)
sustituir por ciprofloxacino.

 No se recomienda el uso de dos BL.

Podrían provocar inducción de
betalactamasas cromosómicas, que
inactiven a ambos, y las alteraciones
secundarias hematológicas.
  Carbapenems reservarse como
TRATAMIENTO DE RESCATE o
problemas de resistencias conocidos.

Jordà R, Torres A, Ariza J, Álvarez Lerma F, Barcenilla F, y Comisión de Expertos del Grupo de Trabajo de
Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
(GTEI-SEMICYUC), Área de Trabajo de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de la Sociedad Española
de Patología del Aparato Respiratorio (TIR-SEPAR) y Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosa y Microbiología Clínica (GEIH-SEIMC). Recomendaciones
para el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave. Med Intensiva 2004; 28: 262-278. [Texto
completo]
 SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN
UROLÓGICO
Se trata del cuadro más grave, rápido y
agresivo de una ITU, dominado por las
manifestaciones cardiopulmonares:
hipotensión, fiebre, hiperventilación,
alteraciones neurológicas, coagulopatía,
insuficiencia renal y manifestaciones
digestivas y cutáneas.

Puede abocar en el temible fallo

multiorgánico: oliguria, hiperbilirrubinemia,
alteraciones del SNC y CID.
 TRATAMIENTO

 Antibioterapia durante 3 semanas frente a

G (-) , cubriendo P. aeruginosa (β-
lactámico y amikacina) y Staphylococcus
meticilinresistente (vancomicina), en
ausencia de antibiograma.
 Se iniciará tratamiento con β-lactámico y
amikacina.

 Si la fiebre persiste a los 3-5 días se

añadirá vancomicina; y si lo sigue
haciendo a los 7 días y no hay un
diagnóstico etiológico se añadirá
anfotericina B.